ECLI:NL:TDIVTC:2013:48 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2012/136

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2013:48
Datum uitspraak:	29-11-2013
Datum publicatie:	09-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/136
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft ‘antibioticazaak’, voorkomend uit het ‘Project Poortwachter 2011’ van de nVWA, waarbij het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de pluimveesector is onderzocht. Beklaagde is onvoldoende restrictief en zorgvuldig te werk gegaan, met name waar het de preventieve startkuren met antibiotica betreft. Daaraan kan niet afdoen dat de feiten zich in 2010 hebben voorgedaan. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Gegrond. Volgt onvoorwaardelijke boete van € 1.500.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en het verweerschrift. Van de zijde van de klachtambtenaar is geen repliek ingediend. De zaak is mondeling behandeld. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde mevrouw mr. Z, tezamen met enkele collegae van het nVWA c.q. het ministerie. Beklaagde is eveneens verschenen, tezamen met zijn advocaat. Aan beide zijden zijn pleitnotities overgelegd.

2. DE KLACHT

2.1. De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor eendagskuikens. Buiten hetgeen in het klaagschrift is gesteld, is in de van de zijde van de klachtambtenaar overgelegde pleitnota nog eens samengevat weergegeven dat beklaagde wordt verweten dat hij op een pluimveebedrijf:

- startkuren met antibiotica heeft verstrekt zonder voorafgaand onderzoek;

- gedurende de ronden antibiotica heeft ingezet zonder voldoende onderzoek;

- onvoldoende heeft gecontroleerd of de veehouder zich hield aan gebruiksvoorschriften van de bijsluiters inzake de dosering en duur van de kuren.

2.2. De klachtambtenaar heeft verzocht als maatregel aan beklaagde een geldboete op te leggen van € 5.000,=, waarvan € 2.000,= voorwaardelijk.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het ‘Project Poortwachter 2011’, in welk kader door de NVWA onderzoek is gedaan naar de wijze waarop dierenartsen hun rol als poortwachter in de vleeskuikenhouderij vervullen en of bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek had betrekking op het jaar 2010.

3.2. Door de nVWA is bij 68 willekeurig verkozen vleeskuikenbedrijven onderzoek verricht. In het berechtingsrapport wordt vermeld dat het antibioticagebruik is geïnventariseerd aan de hand van de door de kuikenmesters ingevulde VKI-formulieren. Via de pluimveebedrijven werden de begeleidende dierenartsen bekend, bij wie logboekformulieren en facturen over het jaar 2010 zijn opgevraagd. Aan de hand van de aangeleverde gegevens zijn per bedrijf de dagdoseringen aan geleverde antibiotica per dierjaar (DDD) berekend. Daarnaast heeft onderzoek plaatsgevonden naar:

- het toepassen van standaardbehandelingen;

- in achtname van de administratieve verplichtingen voor wat betreft het VKI-formulier;

- de van de registratiebeschikking afwijkende toepassing;

- gebruik van derde keuze middelen als genoemd in het ‘Formularium Pluimvee’.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Ten aanzien van de meest in het oog springende gevallen is vervolgens in samenspraak met de klachtambtenaar besloten tuchtrechtelijke procedures te entameren.

3.4. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie een klacht is ingediend. Hij was in 2010 de begeleidend dierenarts bij een van de geselecteerde bedrijven. Het bedrijf in kwestie omvat 2 stallen en heeft in het jaar 2010 gedurende 7 ronden opgezet met in totaal 341.800 kuikens. Over het jaar 2010 bedroeg de DDD (dagdosering per dierjaar) volgens het berechtingsrapport 49,77.

3.5. Niet in geschil is dat beklaagde in alle 7 ronden bij opzet een startkuur met antibiotica heeft verstrekt, de eerste 3 ronden met T.S.-SOL (REG. NL. 8076) en de 4 daarop volgende ronden met LINCO-SPECTIN 100 (REG.NL. 9916). Daarnaast zijn gedurende alle ronden ook andere antibiotica ingezet, daaronder in ronde 5 een kuur met Enrox (REG.NL. 10409), zijnde een derde keuze antibioticum.

3.6. Beklaagde wordt zowel ten aanzien van de startkuren als ten aanzien van de gedurende de ronden voorgeschreven antibiotica veterinair onjuist c.q. onzorgvuldig handelen verweten. Voorts is door de klachtambtenaar gesteld dat qua dosering en duur van de kuren is afgeweken van de gebruiksvoorschriften in de bijsluiter.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie leidt. Doordat steeds meer bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, wordt het risico vergroot dat bepaalde aandoeningen bij de mens in de toekomst niet meer behandelbaar zijn en kunnen ernstige gevolgen voor de dier- en volksgezondheid ontstaan, zeker als er geen nieuwe antibiotica worden ontwikkeld.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mocht naar het oordeel van het college alom en zeker onder dierenartsen bekend worden verondersteld dat er in dat opzicht een verontrustende ontwikkeling gaande was, die met name ook werd veroorzaakt door overmatig gebruik in de veehouderijsector en dat restrictief en zorgvuldig gebruik van antibiotica noodzakelijk is. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en uiteraard ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van het optreden van bacteriële resistentie door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Daarnaast is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges is ook reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica behoren, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. Het college is er verder ambtshalve mee bekend dat de ‘Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid ’ (WVAB) van de KNMvD reeds in 2004 bij de Vakgroep Pluimvee (destijds ‘Groep Pluimveewetenschappen, GPW’) en bij het voormalige ministerie van LNV zeer nadrukkelijk heeft gepleit voor transparant en restrictief gebruik van (fluoro-)quinolonen, middels voorafgaande bacteriologisch onderzoek met antibiogram, om deze antibiotica voor de behandeling van pluimvee in de toekomst te kunnen blijven behouden. De WVAB heeft destijds een klemmend beroep gedaan op de leden van de GPW om het advies “richtlijnen voor (fluoro-)quinolonen bij pluimvee” te accorderen en na te leven, zulks met het oog op de grote belangen daarvan voor de volksgezondheid en de gezondheid van het pluimvee. De leden van de GPW zijn hierover schriftelijk geïnformeerd en de WVAB heeft ook het ministerie over het advies voor (fluoro-)quinolonengebruik bij pluimvee geïnformeerd.

5.5. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, hetgeen moet kunnen blijken uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.6. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen, als uitwerking van maatregelen, zoals die eerder door voormalig staatssecretaris Bleker (EL&I) en minister Schippers (VWS) in een brief aan de Tweede kamer van 1 juni 2012 waren aangekondigd. Enkele van die maatregelen zijn vervat in de Regeling van de Staatssecretaris EZ van 15 augustus 2013, nr. WJZ/13031524, houdende wijziging van de Regeling diergeneesmiddelen in verband met het toepassen van antibiotica door houders van dieren (Staatscourant nr. 22390, 22-08-2013).

5.7. Als gevolg van de nieuwe regelgeving krijgen antibiotica (thans nog UDA) per 1 maart

2014 de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alsdan mogen op veehouderijen in beginsel geen antibiotica meer op voorraad aanwezig zijn. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. 

5.8. Voorts zijn vanuit het Productschap Pluimvee en Eieren (PPE) in de voorbije jaren in het kader van verantwoord antibioticagebruik ook reeds verplichtingen voor de pluimveehouders doorgevoerd, zoals de verplichting om op het bedrijf toegepaste antibiotica door de dierenarts te laten registreren in een centrale databank en controles in dat kader toe te staan, naast het samen met de dierenarts opstellen van een bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan en, binnen de IKB-regeling, de verplichting tot het sluiten van een overeenkomst met de dierenarts.

5.9. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de uit het ‘Project Poortwachter 2011’ voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met het gegeven dat de feiten in die zaken zich in het jaar 2010 hebben voorgedaan. Iedere tuchtzaak dient ook overigens op de eigen merites te worden beoordeeld, waarbij rekening moet worden gehouden met alle specifieke omstandigheden van het geval.

In de onderhavige zaak t.a.v. de startkuren met T.S.-SOL en LINCO-SPECTIN 100

5.10. Beklaagde heeft op het vleeskuikenbedrijf gedurende de eerste 3 ronden een startkuur voorgeschreven met T.S.-SoL. De daarop volgende 4 ronden is opgestart met Linco-Spectin.

5.11. Het college is van oordeel dat beklaagde de veterinaire noodzaak voor startkuren met T.S.-SoL gedurende 3 ronden niet afdoende heeft weten te onderbouwen. Voor zover is gesteld dat dit op advies van de broederij is geschied, ontbreekt verslaglegging en is niet gebleken dat beklaagde bij de dierenarts van de broederij onderliggende documentatie heeft opgevraagd waaruit een reëel aanwezige kans op onverantwoord hoge uitval bij de specifieke koppels had kunnen blijken en/of dat op de broederij recent bacteriologisch  onderzoek had plaatsgevonden, die de startkuren met T.S.-SoL rechtvaardigden.

5.12. Evenmin is gebleken van een spoedsituatie waarin onmiddellijk moest worden ingegrepen en de uitslag van een bacteriologisch onderzoek in redelijkheid niet kon worden afgewacht. Beklaagde is bij vrijwel geen van de ronden op de dag van opzet op het bedrijf geweest voor klinische inspectie. Hiernaast is geen documentatie overgelegd waaruit blijkt dat er gelijktijdig met of direct na aanvang van de startkuur klinisch en bacteriologisch onderzoek met een gevoeligheidstest hebben plaatsgevonden om uitsluitsel te krijgen over het ziektebeeld c.q. de vermoedde onderliggende bacteriële infectie en rechtvaardiging van de startkuren. Aldus is niet schriftelijk beargumenteerd en gedocumenteerd onderbouwd dat voor de startkuren met T.S.-SoL een veterinaire noodzaak bestond, laat staan voor alle 3 ronden.

5.13. Feitelijk geldt hetzelfde ten aanzien van de startkuren met Linco-Spectin, welk antibioticum duidelijk preventief is ingezet ter voorkoming van gewrichtsproblemen, waar het niet voor is geregistreerd. Gelet op het van de registratiebeschikking afwijkende gebruik, had hier bovendien aan extra administratieve verplichtingen moeten worden voldaan. Daarvan is niet gebleken. Beklaagde heeft gesteld dat in mei 2010 pootproblemen zijn ontstaan en er bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidstesten zijn verricht bij kreupele kuikens uit een vorige ronde, waarbij sprake zou zijn geweest van enterococcen die gevoelig waren voor Linco-Spectin. Voor zover die niet met onderliggende stukken onderbouwde stelling al zou moeten worden gevolgd, dan mocht dit alsdan naar het oordeel van het college geen vrijbrief vormen om ook voor de 3 daarop volgende ronden preventief een startkuur in te zetten, zonder diagnostiek in de vorm van bacteriologisch onderzoek, gevoeligheidstesten en verdere evaluatie. Niet iedere nieuwe groep aangeleverde kuikens hoeft per definitie ziek en met een bacteriële infectie besmet te zijn en de veterinaire noodzaak om zo vaak preventief antibiotica in te zetten is door beklaagde onvoldoende gericht onderzocht, geëvalueerd en gedocumenteerd onderbouwd. Aldus is ook hier sprake geweest van het te gemakkelijk leveren van antibiotica zonder gedegen diagnostiek en gebleken veterinaire noodzaak, in welk kader aannames op basis van bevindingen bij een eerdere ronde niet toereikend zijn. Terzijde zij opgemerkt dat het college bekend is met de toentertijd veelvuldige toepassing van Linco-Spectin op pluimveehouderijen, maar dat er feitelijk geen wetenschappelijk bewijs was en nog steeds niet is voor het effect van dit antibioticum op enterococcen.

5.14. Het college passeert het verweer dat niet zou zijn voldaan aan het zogenoemde ‘kenbaarheidsvereiste’ ex artikel 7 EVRM. Dat door dit college eerst in jurisprudentie ná 2010 expliciet is overwogen dat preventieve toepassing van antibiotica hoogst onwenselijk is, rechtvaardigt die conclusie niet. In de visie van het college behoeft de in het veterinair tuchtrecht in acht te nemen zorgvuldigheidsnorm niet altijd zodanig gedetailleerd door jurisprudentie te zijn ingevuld om een overschrijding daarvan aan te kunnen nemen en te mogen concluderen dat er onzorgvuldig en niet overeenkomstig veterinaire beginselen is gehandeld en dat zulks bij de betrokken dierenarts bekend was of behoorde te zijn.

5.15. Ook aan de stelling dat in het jaar 2010 volstrekt gebruikelijk en binnen de beroepsgroep algemeen geaccepteerd zou zijn geweest antibiotica preventief als startkuur voor te schrijven gaat het college voorbij. Naar het oordeel van het college betrof ook in het jaar 2010 het bij opzet preventief, zonder dat door de dierenarts zelf was vastgesteld dat de kuikens ziek waren, voorschrijven van startkuren met antibiotica geen veterinair juiste en verantwoorde werkwijze. De antimicrobiële resistentieproblematiek was ook toentertijd al lange tijd alom bekend en had regelmatig de aandacht van de media, waar beklaagde uit hoofde van zijn professie en op basis van zijn genoten opleiding behoorde te weten dat van hem werd verlangd restrictief te werk te gaan en alleen gefundeerd op basis van gedegen diagnostiek antibiotica voor te schrijven. Het preventief en routinematig voorschrijven en leveren van startkuren zonder verdere evaluatie is daar niet mee in overeenstemming en was dat ook in het jaar 2010 niet.

5.16. Dat menig ander dierenarts ook preventief antibiotica voorschreef, rechtvaardigt niet de conclusie dat een dergelijke werkwijze binnen de beroepsgroep verantwoord werd geacht. Daarvoor is ook geen steun te vinden in het in opdracht van de KNMvD opgestelde ‘Formularium Pluimvee’, dat in deze naar het oordeel van het college als leidraad kan fungeren. Daarin zijn door beroepsgenoten zelf vastgestelde richtlijnen opgenomen in het kader van verantwoord gebruik van antibiotica in de pluimveesector. In de versie van juli 2008 stond reeds vermeld dat in verband met resistentieontwikkeling zorgvuldig, selectief en restrictief voorschrijven van antibiotica in de pluimveesector van groot belang is en dat voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk is. Ook werd daarin vermeld dat fluoroquinolonen en 3e en 4e generatie cefalosporinen bij voorkeur dienen te worden toegepast na isolatie van een verwekker die niet gevoelig is voor een eerste of tweede keuze middel. Tegen die achtergrond kan in redelijkheid niet worden aangenomen dat de werkwijze van beklaagde overeenkwam met de standaard die destijds binnen de beroepsgroep gold en daarbinnen verantwoord werd geacht. Aldus betrof ook in het jaar 2010 het bij opzet preventief voorschrijven van startkuren met antibiotica naar het oordeel van het college geen veterinair juiste en verantwoorde werkwijze en is hier te gemakkelijk antibiotica verstrekt op basis van argumenten die ook destijds niet voldoende verantwoord konden worden geacht en niet van een restrictieve houding getuigen.

5.17. De conclusie is dan dat beklaagde verwijtbaar onjuist antibiotica in de vorm van startkuren heeft geleverd, immers zonder dat de veterinaire noodzaak ertoe uit toereikende diagnostiek is gebleken en in schriftelijke stukken is vastgelegd. Ook is niet gebleken dat is onderzocht en geëvalueerd of niet met minder antibiotica in de vorm van startkuren kon worden volstaan. De klacht is op het punt van de startkuren gegrond.

Ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica gedurende de ronden

5.18. Beklaagde wordt verweten dat hij ook gedurende de diverse ronden antibiotica heeft voorgeschreven zonder voorafgaand (laboratorium)onderzoek.

5.19. Voor het college wordt de beoordeling bemoeilijkt doordat in verschillende dossiers sprake is van een discrepantie tussen hetgeen veehouders op VKI-formulieren invullen en hetgeen uit facturen en visitebrieven, voor zover in het geding gebracht, naar voren komt met betrekking tot afgelegde visites en verrichte diagnostiek. Het voert naar het oordeel van het college te ver om een dergelijke discrepantie in het nadeel van beklaagde uit te leggen en de VKI-formulieren leidend te laten zijn bij de tuchtrechtelijk beoordeling van zijn veterinair handelen. Immers kan niet worden uitgesloten dat VKI-formulieren onjuist of onachtzaam zijn ingevuld.

5.20. Het college gaat er op basis van de stukken vanuit dat het overgrote deel van de tussentijds voorgeschreven antibiotica verband hield met maagdarmstoornissen. Het college acht niet direct tuchtrechtelijk verwijtbaar om bij maagdarmstoornissen de diagnose te stellen op basis van klinische inspectie in combinatie met sectie. Daarbij wordt wel aanbevolen om voorafgaande of parallel aan de toepassing ook een bacteriologisch onderzoek inclusief gevoeligheidstest te verrichten, om te bezien of niet sprake is van bijv. een systemische infectie, maar het college onderkent dat het vinden van een ziektekiem bij maagdarmstoornissen in de praktijk vrijwel onmogelijk is. Voor luchtweg- en locomotieproblemen kan het (laten) uitvoeren van een bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidstest gemakkelijker worden gerealiseerd en hoeft zulks ook niet onredelijk bezwarend te zijn. Met betrekking tot de discussiepunten tussen partijen aangaande de antibioticaverstrekkingen in ronde 1, 3 en 5 wordt nog het volgende overwogen.

5.21. Ten aanzien van ronde 1 is in geschil welke antibiotica zijn ingezet en of daaraan voorafgaand een dierenartsvisite en diagnostiek heeft plaatsgevonden.

5.22. Beklaagde heeft onder meer met een ter zitting overgelegde factuur voldoende aannemelijk gemaakt dat zowel op 1 maart 2010 als op 3 maart 2010 een visite is afgelegd, alvorens de antibiotica Cosumix en aansluitend Paracilline (van 4 t/m 6 maart) zijn voorgeschreven. Het college acht aannemelijk dat beklaagde, zoals door hem gesteld, bij een visite ook steeds sectie heeft verricht. Gelet op het waargenomen ziektebeeld, te weten ernstige maagdarmproblemen passend bij coccidiose en een mogelijk daarop volgende Clostridiuminfectie, ziet het college onvoldoende grond om verwijtbaar te achten dat deze antibiotica zijn voorgeschreven op basis van alleen klinische inspectie en sectie.

5.23. Ten aanzien van de inzet van Tylan is ongewis waarom daarvan kennelijk geen melding is gemaakt op het VKI-formulier, terwijl de toepassing wel door beklaagde in een visitebrief van 1 maart 2010 wordt vermeld. Door het college kan niet worden beoordeeld of beklaagde hier verwijtbaar onjuist heeft gehandeld. 

5.24. Ten aanzien van ronde 3 is met overlegging van de factuur d.d. 15 juni 2010  voldoende aannemelijk gemaakt dat beklaagde op 10 juni 2010 een visite heeft afgelegd en dat eerst vanaf die dag in verband met ernstige darmstoornissen voor 3 dagen Cosumix is voorgeschreven met aansluitend vanaf 13 juni 2010 een kuur met Paracilline, verband houdend met het vermoeden van een Clostridiuminfectie. Het valt niet uit te sluiten dat de veehouder op het VKI-formulier abusievelijk heeft vermeld dat de kuur met Cosumix is gestart op 9 juni 2010 en dat door hem is verzuimd te noteren dat er aansluitend ook een kuur met Paracilline is toegepast. Ook ten aanzien van ronde 3 is het college van oordeel dat onvoldoende vast is komen staan dat beklaagde veterinair onjuist heeft gehandeld.

5.25. Ten aanzien van ronde 5  betwist beklaagde in de periode van 30 augustus 2010 tot en met 2 september 2010 enig antibioticum te hebben voorgeschreven, laat staan Paracilline, zoals in het VKI-formulier kennelijk is vermeld. Niet kan worden uitgesloten dat het VKI-formulier verkeerd is ingevuld.

5.26. Met betrekking tot de toepassing van Enrox, een 3e keuze middel en derhalve een ‘kritisch’ antibioticum voor de humane gezondheidszorg, heeft beklaagde aan de hand van visiteformulieren in combinatie met zijn toelichting ter zitting het college er voldoende van overtuigd dat de vereiste zorgvuldigheid en terughoudendheid is betracht. Uit het visiteverslag van 16 september 2010 blijkt voldoende dat een directe praktijkcollega van beklaagde heeft besloten tot bacteriologisch onderzoek. Volgens beklaagde is de uitslag van het bacteriologisch onderzoek op 17 september 2010 bekend geworden en bleek daaruit een gevoeligheid voor flumequine en gevoeligheid voor enrofloxacine. Bij een visite op 20 september 2010 stelt beklaagde te hebben geconstateerd dat de gewrichtsproblemen waren verergerd en is een kuur met Flumequine gestart. Dat dit middel niet op het VKI-formulier staat genoteerd, waar wel Paracilline is ingevuld, doet er niet aan af dat uit de overgelegde facturen is gebleken dat levering daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Ook uit de eigen stellingen van de klachtambtenaar volgt dat op 20 september 2010 vijf kilogram Flumequine is geleverd en 22 september 2010 twee kilogram terug is geleverd. Het college acht verder aannemelijk dat beklaagde bij de visite op 22 september 2010 heeft vastgesteld dat de situatie was verergerd en dat eerst toen, vanwege de ontoereikende werking van Flumequine, is besloten Enrox toe te passen. Beklaagde kan wel worden verweten dat zijn verslaglegging duidelijker had gekund en dat hij de uitslag van het laboratoriumonderzoek niet op schrift heeft bewaard.

5.27. Op grond van het voorgaande is voor het college onvoldoende komen vast te staan dat er gedurende de ronden op basis van ontoereikende diagnostiek antibiotica is voorgeschreven, met dien verstande dat beklaagde wel wordt verweten dat de schriftelijke onderbouwing buitengewoon summier is en veel duidelijker had gemoeten. Adequate en transparante verslaglegging vormt een wezenlijk onderdeel van de diergeneeskunde, ook als curatief en op volstrekt aanvaardbare gronden antibiotica wordt voorgeschreven. In de jurisprudentie van de veterinaire colleges is al menig keer gewezen op het belang van een duidelijke en controleerbare verslaglegging. Het college wijst in dat verband verder ook naar de wettelijk vastgelegde administratieve verplichtingen die gelden bij de afgifte van gekanaliseerde diergeneesmiddelen en cascademiddelen aan voedselproducerende dieren (Hoofdstuk VIII, paragraaf 2 van de Regeling Diergeneesmiddelen, periode voor 1/1/2013). 

Met betrekking tot de doseringen, behandelduur en evaluatie van kuren

5.28. Door de klachtambtenaar is gesteld dat er ten aanzien van de doseringen en duur van de kuren diverse keren is afgeweken van de bijsluiter.

5.29. In zijn algemeenheid merkt het college op dat bij het doseren van antibiotica ter toevoeging aan het drinkwater voor vleeskuikens vele factoren een rol kunnen spelen en bijstelling niet ongebruikelijk is. Uitgangspunt is dat de dosering wordt afgestemd op het aantal kilogrammen levend gewicht in een stal. Van belang is daarbij dat correcte dosering (gekoppeld aan lichaamsgewicht in plaats van aan wateropname) resistentievorming tegengaat. Uitgaande van de benodigde dosering mg werkzame stof per kg lichaamsgewicht per dier dient een berekening te worden gemaakt van het aantal benodigde milligrammen werkzame stof voor het totaal aan levend gewicht van de kuikens in de stal (koppelgewicht). Bij het vervolgens omrekenen naar eenheden die door de veehouder aan het drinkwater moeten worden toegevoegd (grammen per 1000 liter) dient rekening te worden gehouden met factoren die van invloed zijn op de opname van drinkwater en werkzame stof, zoals leeftijd van de dieren, voeropname per dier per dag, de zogenoemde water/voer-verhouding, de staltemperatuur, bekendheid met eventuele infectieziektes en het feit dat de dieren elke dag groeien en in gewicht toenemen. Doseren is in die zin dus maatwerk. Het college merkt verder op dat zich in de alledaagse praktijk de situatie kan voordoen dat er voortijdig moet worden geswitcht van antibioticum. Dit laat echter onverlet dat dierenartsen geacht worden binnen de marges te blijven als door de registratiehouder bepaald (artikel 7 Diergeneesmiddelenwet) en dat bijwerkingen of aanmerkingen omtrent gebruiksvoorschriften in de bijsluiter bij de registratiehouder behoren te worden gemeld.

5.30. Hoewel het college de conclusie van de klachtambtenaar aannemelijk voorkomt dat er op het bedrijf in kwestie ook afwijkend van de voorschriften in de bijsluiter is gekuurd en dat er vaak meer antibiotica werd ingekocht dan toegepast, wordt de beoordeling van dit deel van de klacht  bemoeilijkt doordat onderscheid dient te worden gemaakt tussen hetgeen dierenartsen voorschrijven en instrueren en hetgeen veehouders vervolgens toepassen. Naar het oordeel van het college vormen de VKI-formulieren alleen een te smalle basis c.q. zijn deze onbruikbaar voor een tuchtrechtelijke veroordeling van beklaagde op dit punt, waar berekeningen zonder onderliggend bewijsmateriaal niet naar behoren kunnen worden getoetst. Het dossier bevat onvoldoende informatie om een gedegen oordeel te kunnen vellen over de mate waarin er ongeoorloofd afwijkend is gekuurd en de vraag in hoeverre beklaagde, die stelt daarvan niets te hebben geweten, daar verantwoordelijk voor zou zijn. Aan het voorschrijven en geven van instructies is naar het oordeel van het college overigens wel onlosmakelijk ook evaluatie verbonden. Het behoort tot de normale gang van zaken dat de dierenarts de veehouder wijst op het volgen van de gebruiksvoorschriften, dat wordt nagegaan of een therapie effect sorteert dan wel moet worden bijgesteld en of instructies worden gevolgd. Dit neemt niet weg dat de dierenarts niet altijd verantwoordelijk kan worden gehouden als veehouders instructies heimelijk niet naleven of buiten het zicht van de dierenarts elders antibiotica inkopen. Dit volgt ook niet uit de door de klachtambtenaar aangehaalde uitspraak van het Veterinair Beroepscollege, VB 12/02. Met de aankomende nieuwe stringentere regelgeving wordt overigens mede beoogd dat er niet onnodig antibiotica op veehouderijen meer aanwezig kan zijn. Het belang van regulering van overheidswege op dit punt wordt door het college volledig onderschreven.  

5.31. Wat wél kan worden geconcludeerd is dat de stellingen van de klachtambtenaar door beklaagde hadden kunnen worden weerlegd door het inbrengen van facturen, recepten, logboekformulieren of visiteverslagen. Feitelijk behoort uit de logboekformulieren te blijken welke voorschriften er door de dierenarts zijn verstrekt qua behandelduur en toe te passen doseringen. Daaruit zou moeten blijken wanneer, voor welke stal, voor welk aantal dieren, op basis van welk gewicht, op grond van welk ziektebeeld, in welke hoeveelheden en doseringen, voor hoelang en met welke wachttermijn antibiotica is voorgeschreven. Onduidelijk is gebleven waarom dergelijke documenten c.q. producties zich niet of nauwelijks in het dossier bevinden. Het college gaat er echter niet vanuit dat het voor beklaagde onmogelijk is geweest om deze ter verdediging bij verweer of dupliek in het geding te brengen.

5.32. Aldus dient naar het oordeel van het college voor rekening van beklaagde te komen dat niet inzichtelijk is geworden wat de instructies en voorschriften aan de veehouder daadwerkelijk hebben ingehouden en wordt van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten in dat opzicht uitgegaan. Dit klachtonderdeel is in zoverre gegrond. Bij gebreke van toereikende verifieerbare onderliggende stukken onthoudt het college zich voor het overige van conclusies over de mate waarin ongeoorloofde afwijkende toepassingen hebben plaatsgevonden en wie daar alsdan verantwoordelijk voor is geweest.

De eindconclusie

5.33. De slotsom is dan dat beklaagde zonder gebleken en onderbouwde veterinaire noodzaak startkuren met antibiotica heeft voorgeschreven en geleverd en dat hij in zijn verslaglegging tekort is geschoten, zowel ten aanzien van de startkuren, de tussentijds verstrekte antibiotica en ten aanzien van de voorschriften en instructies aan de veehouder.

Met betrekking tot de op te leggen maatregel

5.34. Beklaagde heeft gesteld dat zijn praktijk inmiddels een meer verantwoorde werkwijze hanteert, zonder preventieve toepassing en met gebruikmaking van gevoeligheidstesten, alsook dat de verslaglegging is verbeterd. Dit laat echter onverlet dat in de onderhavige zaak ook anno 2010 door beklaagde onvoldoende selectief en restrictief te werk is gegaan en dat hij bij het verstrekken van antibiotica in die periode toerekenbaar tekort is geschoten, op grond waarvan na te melden maatregel passend en geboden wordt geacht.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.500,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 29 november 2013 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.