ECLI:NL:TDIVTC:2013:47 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2012/135

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2013:47
Datum uitspraak:	29-11-2013
Datum publicatie:	09-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/135
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft ‘antibioticazaak’, voorkomend uit het ‘Project Poortwachter 2011’ van de nVWA, waarbij het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de pluimveesector is onderzocht. Beklaagde is onvoldoende restrictief en zorgvuldig te werk gegaan, zowel waar het de preventieve startkuren met antibiotica als de tussentijdse verstrekkingen betreft. Daaraan kan niet afdoen dat de feiten zich in 2010 hebben voorgedaan. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Gegrond. Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 3.500.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde mevrouw mr. B, tezamen met enkele collegae van de nVWA c.q. het ministerie. Beklaagde is eveneens verschenen. Van de zijde van de klachtambtenaar is een pleitnotitie overgelegd.

2. DE KLACHT

2.1. De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor eendagskuikens. In de van de zijde van de klachtambtenaar overgelegde pleitnota is nog eens samengevat weergegeven dat beklaagde wordt verweten dat hij op een pluimveebedrijf:

- bij elke ronde startkuren heeft verschaft;

- bij elke ronde het derde keuzemiddel Lanflox heeft afgeleverd dan wel af heeft laten halen zonder dat de uitslagen van gevoeligheidstesten bekend konden zijn en zonder dat eerst eerste en tweede keuzemiddelen waren ingezet;

- te weinig heeft gedaan om te voorkomen dat de pluimveehouder te vroeg en wellicht onnodig antibiotica inzette en ook kuren met een antibioticum voortijdig stopte.

2.2. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde als maatregel een geldboete op te leggen van € 5.000,=, waarvan € 2.000,= voorwaardelijk.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het ‘Project Poortwachter 2011’, in welk kader door de nVWA onderzoek is gedaan naar de wijze waarop dierenartsen hun rol als poortwachter in de vleeskuikenhouderij vervullen en of bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek had betrekking op het jaar 2010.

3.2. Door de nVWA is bij 68 willekeurig verkozen vleeskuikenbedrijven onderzoek verricht. In het berechtingsrapport wordt vermeld dat het antibioticagebruik is geïnventariseerd aan de hand van de door de kuikenmesters ingevulde VKI-formulieren. Via de pluimveebedrijven werden de begeleidende dierenartsen bekend, bij wie logboekformulieren en facturen over het jaar 2010 zijn opgevraagd. Aan de hand van de aangeleverde gegevens zijn per bedrijf de dagdoseringen aan geleverde antibiotica per dierjaar (DDD) berekend. Daarnaast heeft onderzoek plaatsgevonden naar:

- het toepassen van standaardbehandelingen;

- in achtname van de administratieve verplichtingen voor wat betreft het VKI-formulier;

- de van de registratiebeschikking afwijkende toepassing;

- gebruik van derdekeuze middelen als genoemd in het ‘Formularium Pluimvee’.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Ten aanzien van de meest in het oog springende gevallen is vervolgens in samenspraak met de klachtambtenaar besloten tuchtrechtelijke procedures te entameren.

3.4. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie een klacht is ingediend. Hij was in 2010 de begeleidend dierenarts bij een van de geselecteerde bedrijven. Het bedrijf in kwestie omvatte 1 stal en heeft in het jaar 2010 gedurende 7 ronden opgezet met circa 42.000 kuikens per ronde. Over het jaar 2010 bedroeg de dagdosering per dierjaar (DDD) volgens het berechtingsrapport 53,45.

3.5. Vast staat dat beklaagde in alle 7 ronden bij opzet een startkuur met Lanflox (REG NL 10503) heeft verstrekt. Blijkens de stukken werd te dier zake op de VKI-formulieren overigens door de veehouder ten onrechte vermeld dat het om toepassingen met Baytril (REG NL 2929) ging in plaats van Lanflox. Daarnaast is tijdens 6 ronden Paracilline (REG NL 4256) voorgeschreven.

3.6. Beklaagde wordt zowel ten aanzien van de startkuren als ten aanzien van de gedurende de ronden voorgeschreven antibiotica veterinair onzorgvuldig handelen verweten. Voorts is door de klachtambtenaar gesteld dat er kuren niet volgens de bijsluiter zijn toegepast.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie leidt. Doordat steeds meer bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, wordt het risico vergroot dat bepaalde aandoeningen bij de mens in de toekomst niet meer behandelbaar zijn en kunnen ernstige gevolgen voor de dier- en volksgezondheid ontstaan, zeker als er geen nieuwe antibiotica worden ontwikkeld.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mocht naar het oordeel van het college alom en zeker onder dierenartsen bekend worden verondersteld dat er in dat opzicht een verontrustende ontwikkeling gaande was, die met name ook werd veroorzaakt door overmatig gebruik in de veehouderijsector en dat restrictief en zorgvuldig gebruik van antibiotica noodzakelijk is. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en uiteraard ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van het optreden van bacteriële resistentie door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Daarnaast is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges is ook reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica behoren, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. Het college is er verder ambtshalve mee bekend dat de ‘Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid ’ (WVAB) van de KNMvD reeds in 2004 bij de Vakgroep Pluimvee (destijds ‘Groep Pluimveewetenschappen, GPW’) en bij het voormalige ministerie van LNV zeer nadrukkelijk heeft gepleit voor transparant en restrictief gebruik van (fluoro-)quinolonen, middels voorafgaande bacteriologisch onderzoek met antibiogram, om deze antibiotica voor de behandeling van pluimvee in de toekomst te kunnen blijven behouden. De WVAB heeft destijds een klemmend beroep gedaan op de leden van de GPW om het advies “richtlijnen voor (fluoro-)quinolonen bij pluimvee” te accorderen en na te leven, zulks met het oog op de grote belangen daarvan voor de volksgezondheid en de gezondheid van het pluimvee. De leden van de GPW zijn hierover schriftelijk geïnformeerd en de WVAB heeft ook het ministerie over het advies voor (fluoro-)quinolonengebruik bij pluimvee geïnformeerd.

5.5. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, hetgeen moet kunnen blijken uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.6. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen, als uitwerking van maatregelen, zoals die eerder door voormalig staatssecretaris Bleker (EL&I) en minister Schippers (VWS) in een brief aan de Tweede kamer van 1 juni 2012 waren aangekondigd. Enkele van die maatregelen zijn vervat in de Regeling van de Staatssecretaris EZ van 15 augustus 2013, nr. WJZ/13031524, houdende wijziging van de Regeling diergeneesmiddelen in verband met het toepassen van antibiotica door houders van dieren (Staatscourant nr. 22390, 22-08-2013).

5.7. Als gevolg van de nieuwe regelgeving krijgen antibiotica (thans nog UDA) per 1 maart

2014 de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alsdan mogen op veehouderijen in beginsel geen antibiotica meer op voorraad aanwezig zijn. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. 

5.8. Voorts zijn vanuit het Productschap Pluimvee en Eieren (PPE) in de voorbije jaren in het kader van verantwoord antibioticagebruik ook reeds verplichtingen voor de pluimveehouders doorgevoerd, zoals de verplichting om op het bedrijf toegepaste antibiotica door de dierenarts te laten registreren in een centrale databank en controles in dat kader toe te staan, naast het samen met de dierenarts opstellen van een bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan en, binnen de IKB-regeling, de verplichting tot het sluiten van een overeenkomst met de dierenarts.

5.9. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de uit het ‘Project Poortwachter 2011’ voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met het gegeven dat de feiten in die zaken zich in het jaar 2010 hebben voorgedaan. Iedere tuchtzaak dient ook overigens op de eigen merites te worden beoordeeld, waarbij rekening moet worden gehouden met alle specifieke omstandigheden van het geval.

Met betrekking tot de ontvankelijkheid in de onderhavige zaak

5.10. Beklaagde heeft in de schriftelijke fase van de procedure diverse bezwaren geuit over de wijze waarop het opsporingsonderzoek verlopen. Voor het college is echter niet gebleken dat er door de nVWA onrechtmatig of niet binnen de wettelijke bevoegdheden en kaders is gehandeld. Ook overigens zijn het college geen feiten en omstandigheden gebleken die aan de ontvankelijkheid van de klacht in de weg zouden staan.

Ten aanzien van de startkuren met Lanflox (REG NL 10503)

5.11. Vast staat dat op het pluimveebedrijf in kwestie ten aanzien van alle 7 ronden in 2010 een startkuur is toegepast met Lanflox, een derde keuze middel met de werkzame stof Enrofloxacine en daarmee een ‘kritisch’ antibioticum voor de humane gezondheidszorg. Beklaagde heeft weliswaar gesteld dat op de eerste dag kuikens door hem van het bedrijf zijn meegenomen dan wel door de veehouder naar de praktijk werden gebracht voor bacteriologisch onderzoek en een gevoeligheidstest, maar gebleken is dat er al kuren werden gestart voordat de testresultaten bekend konden zijn en dat dit derde keuze antibioticum reeds op het bedrijf aanwezig was op de dag dat de kuikens arriveerden.

5.12. Het college acht de door beklaagde verkozen aanpak, waarbij steeds vooraf reeds een derde keuze antibioticum aan de veehouder werd geleverd, onzorgvuldig en niet in overeenstemming met de Goede Veterinaire Praktijk. Met een dergelijke werkwijze wordt een risico geschapen dat voortijdig en zonder gegronde reden een ‘kritisch’ antibioticum door een veehouder wordt toegepast. Door het college worden verder vraagtekens geplaatst bij de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek. Er zijn weliswaar een aantal uitslagen van gevoeligheidstesten overgelegd, maar de daarbij gevolgde systematiek is onvoldoende inzichtelijk geworden en de door beklaagde ter zitting gegeven toelichting heeft hierin geen klaarheid kunnen scheppen. Onduidelijk is op welke ziektekiem de testuitslagen betrekking hebben, alsook wordt in de uitslagen bijv. melding gemaakt van de Pasteurella bacterie, die echter door andere laboratoria, daaronder die van de Gezondheidsdienst voor Dieren, zéér zelden bij eendagskuikens wordt aangetroffen. De testresultaten rechtvaardigen ook onvoldoende overtuigend dat hier geen eerste en/of tweede keuze middelen hadden kunnen worden verkozen, daargelaten dat de veterinaire noodzaak voor de preventieve toepassing van startkuren als zodanig onvoldoende is gebleken en niet schriftelijk is verantwoord.

5.13. Beklaagde heeft gesteld dat de startkuren verband hielden met het feit dat kuikens van een of enkele dagen oud een groot risico lopen op dooierrestontsteking veroorzaakt door E.coli-bacteriën en dat, door ze in de eerste week met Lanflox te behandelen, wordt voorkomen dat later in de ronde grote hoeveelheden antibiotica moeten worden ingezet. Deze redenering duidt feitelijk reeds op preventieve inzet, zonder dat gedocumenteerd is kunnen blijken dat daartoe een noodzaak bestond, laat staan voor iedere ronde. Het betreft bovendien een voorbarige aanname, die niet strookt met de restrictieve houding die van de dierenarts wordt verwacht, zeker niet als het om derde keuze middelen gaat. De dierenarts mag er –ondanks eerdere bevindingen- niet vanuit blijven gaan dat elke nieuwe groep kuikens ziek en met een bacteriële infectie besmet is. Toepassingen zullen steeds moeten worden gerechtvaardigd door diagnostiek (inspectie, sectie en bacteriologisch onderzoek), monitoring en evaluatie, hetgeen in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Hier is onvoldoende gebleken dat bij ieder koppel kuikens daadwerkelijk sprake is geweest van een dooierrestontsteking, die niet te behandelen was met eerste of tweede keuze middelen.

5.14. Naar het oordeel van het college betrof ook in het jaar 2010 het bij opzet preventief, dus zonder dat de dierenarts zelf middels eigen onderzoek had vastgesteld dat de dieren ziek waren, voorschrijven van startkuren met antibiotica geen veterinair juiste en verantwoorde werkwijze.  De antimicrobiële resistentieproblematiek was ook toentertijd al gedurende lange tijd alom bekend en had regelmatig de aandacht van de media, waar beklaagde uit hoofde van zijn professie en op basis van zijn genoten opleiding behoorde te weten dat van hem werd verlangd restrictief te werk te gaan en alleen gefundeerd op basis van gedegen diagnostiek antibiotica voor te schrijven. Het preventief en routinematig voorschrijven en leveren van startkuren zonder deugdelijke diagnostiek en verdere evaluatie is daar niet mee in overeenstemming en was dat naar het oordeel van het college ook in het jaar 2010 niet. Daarvoor is ook geen steun te vinden in het in opdracht van de KNMvD opgestelde ‘Formularium Pluimvee’, dat een weergave vormt van de opvattingen binnen de beroepsgroep en dat naar het oordeel van het college in deze als leidraad kan fungeren. Daarin zijn door beroepsgenoten zelf vastgestelde richtlijnen opgenomen in het kader van verantwoord gebruik van antibiotica in de pluimveesector. In de versie van juli 2008 stond reeds vermeld dat in verband met resistentieontwikkeling zorgvuldig, selectief en restrictief voorschrijven van antibiotica in de pluimveesector van groot belang is en dat voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk is. Ook werd daarin vermeld dat fluoroquinolonen en 3e en 4e generatie cefalosporinen bij voorkeur dienen te worden toegepast na isolatie van een verwekker die niet gevoelig is voor een eerste of tweede keuze middel. Tegen die achtergrond kan in redelijkheid niet worden aangenomen dat de werkwijze van beklaagde overeenkwam met de standaard die destijds binnen de beroepsgroep gold en daarbinnen verantwoord werd geacht.

5.15. Op grond van het voorgaande is de veterinaire noodzaak om stelselmatig alle ronden op te starten met een derde keuze antibioticum onvoldoende komen vast te staan. Beklaagde kan worden verweten dat hij prematuur en lichtvaardig startkuren met een derde keuze antibioticum heeft geleverd. Daaraan kan niet afdoen zijn betoog dat de klachtambtenaar ten onrechte heeft begrepen dat de startkuren verband hielden met het voorkomen van Salmonella-infecties. De klacht is op het punt van de startkuren gegrond.

Ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica gedurende de ronden

5.16. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij met enige regelmaat op het bedrijf kwam en dat visites niet apart in rekening werden gebracht, omdat die waren inbegrepen in de (all-in) prijs die voor vaccins werd gerekend. Dit neemt niet weg dat geen logboekformulieren, visitebrieven of anderszins administratie in het geding is gebracht, waaruit blijkt dat de antibioticumkuren met Paracilline curatief op basis van toereikende diagnostiek (inspectie, sectie en zonodig bacteriologisch onderzoek) zijn ingezet en geëvalueerd. De rechtvaardiging en onderbouwing van de tussentijdse verstrekkingen zijn naar het oordeel van het college onvoldoende gedocumenteerd gebleken. Transparante verslaglegging vormt een wezenlijk onderdeel van de diergeneeskunde, ook als curatief en op volstrekt aanvaardbare gronden antibiotica zou zijn voorgeschreven.

5.17. Aan het voorschrijven en verstrekken van antibiotica is naar het oordeel van het college verder onlosmakelijk ook evaluatie verbonden. Het behoort tot de normale gang van zaken dat de dierenarts de veehouder instrueert en wijst op het volgen van de gebruiksvoorschriften en dat wordt nagegaan of een therapie effect sorteert dan wel moet worden bijgesteld. Dit neemt niet weg dat de dierenarts niet altijd verantwoordelijk kan worden gehouden als veehouders instructies heimelijk niet naleven of buiten het zicht van de dierenarts elders antibiotica inkopen. Dit volgt ook niet uit de door de klachtambtenaar aangehaalde uitspraak van het Veterinair Beroepscollege, VB 12/02. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting in de onderhavige zaak kan echter worden afgeleid dat beklaagde wist dat de veehouder te vroeg met een antibioticumkuur begon of te kort kuurde en dat op het bedrijf nog diverse door beklaagde geleverde ongebruikte antibiotica aanwezig waren die door de veehouder naar eigen inzichten konden worden ingezet. In een dergelijke situatie, waarin een dierenarts hier duidelijk van op de hoogte is, mag worden verwacht dat deze de veehouder hierop aanspreekt en volstaat niet het verweer dat de veehouder voor iedere toepassing zelf verantwoordelijk is, temeer niet als prematuur antibiotica wordt geleverd. Met de aankomende nieuwe stringentere regelgeving wordt overigens mede beoogd dat er niet onnodig antibiotica op veehouderijen aanwezig meer kan zijn. Het belang van regulering door de overheid op dit punt wordt door het college volledig onderschreven.

5.18. De conclusie is dan dat beklaagde startkuren met antibiotica van de derde keuze en ook anderszins antibiotica heeft voorgeschreven en is blijven voorschrijven, zonder dat de veterinaire noodzaak daartoe in voldoende mate is gebleken en onderbouwd, naast dat beklaagde ook in administratief opzicht in gebreke is gebleven. In het licht van de bestaande en ook in 2010 bekend veronderstelde resistentieproblematiek is die handelwijze verwijtbaar onjuist geweest. Aldus heeft beklaagde niet op een zorgvuldige en verantwoorde wijze invulling gegeven aan zijn rol als poortwachter en is de klacht mitsdien gegrond.

5.19. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden. Daarbij is rekening gehouden met een eerdere tuchtrechtelijke veroordeling, zaaknummer 2005/106, die eveneens verband hield met onjuist diergeneesmiddelengebruik op een pluimveebedrijf.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 3.500,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 29 november 2013 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.