ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2453 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 059/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2453
Datum uitspraak:	29-11-2012
Datum publicatie:	29-11-2012
Zaaknummer(s):	059/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een orthopedisch chirurg over o.a. dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de mogelijke gevolgen en risico’s van de ingreep, dat de operatie nimmer op deze wijze had mogen worden uitgevoer en er niet adequaat is gehandeld na de operatie. Klacht gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing van 29 november 2012 naar aanleiding van de, op 16 november 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven ontvangen klacht, doorgezonden naar het Regionaal Tuchtcollege Zwolle en daar ontvangen op 2 maart 2012, van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. K. van Straten, advocaat te Schijndel,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. J. Holland, advocaat te Arnhem,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek met de bijlagen;

- klaagster heeft nog een drietal getuigenverklaringen toegezonden ter voorbereiding op de mondelinge behandeling.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 19 oktober 2012. Klaagster is, bijgestaan door mr. C.C. J. Aarts, collega van mr. K. van Straten, en vergezeld van haar moeder verschenen. Verweerder is eveneens, bijgestaan door zijn gemachtigde, verschenen. Op verzoek van het college is verschenen de heer dr. M. Heeg, orthopedisch chirurg te Assen, teneinde als deskundige te worden gehoord.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting, dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1

Klaagster, geboren op 9 mei 1984, bezocht verweerder voor het eerst voor een consult op 3 februari 2004 in verband met knieklachten. Ten gevolge van de erfelijke aandoening hypochondroplasie is klaagster klein gebleven (op dat moment had zij een lengte van ca. 1.32 m). Deze aandoening brengt ook een afwijkende lichaamsbouw met zich mee, onder meer de -in verhouding- korte armen en benen.

Verweerder heeft naast lichamelijk onderzoek ook röntgenonderzoek laten verrichten. Daaruit bleek dat er sprake was van genu varum (O-been stand) beiderzijds. Er werd gesproken over correctie osteotomieën van de knieën om de knieklachten en verdergaande slijtage te beperken.

Verweerder, toentertijd ervaren met beenverleningen en correctieoperaties, heeft klaagster tijdens dit consult gewezen op de mogelijkheid van beenverlenging. Verweerder heeft daarbij wel aangegeven dat beenverlening een zware ingreep was, maar heeft tijdens dat consult geen uitleg gegeven over de wijze van behandelen en/of daarbij bestaande risico's.

2.2

Tijdens een tweede consult, dat volgens de status van verweerder heeft plaatsgevonden op

16 mei 2004 , besloot klaagster tot een operatie waarbij zowel de knie/standcorrectie (beiderzijds) als de beenverlenging (onder- en bovenbenen, beiderzijds) in één keer zouden worden uitgevoerd.

In de status van verweerder staat een stempel geplaatst bij dit consult, waarin mogelijke risico's staan vermeld welke, als ware zij besproken, zijn aangestreept.

Op het screeningsformulier, ingevuld door arts-assistent orthopedie E, staan de in dat formulier genoemde complicaties niet als zijnde besproken aangekruist.

2.3

Op 27 oktober 2004 is de operatie door verweerder, samen met zijn collega

F, uitgevoerd. Ten behoeve van de beenverlenging werd beiderzijds een Orthofix-systeem, bestaande uit pinnen en een rail aan de binnenzijde van de onderbenen en aan de buitenzijde van de bovenbenen aangebracht. Na een week compressie werd met het verlengen begonnen, vier maal daags een kwart millimeter.

Klaagster had na de operatie veel last van pijn en moest vaak braken. Klaagster kreeg pijnbestrijding en medicatie tegen de misselijkheid. Op 8 november 2004 heeft mevrouw G, arts-assistent orthopedie, een internist in consult gevraagd.

Op 22 november 2004 werd opnieuw een fibula-osteotomie beiderzijds uitgevoerd omdat de fibulae (kuitbenen) waren vastgegroeid. Op 30 september 2004 werd klaagster uit de kliniek ontslagen. De verlenging werd thuis voortgezet. Klaagsters moeder en een buurvouw (verpleegkundige binnen de thuiszorg) zijn daartoe door H geïnstrueerd over de verzorging van klaagster, in het bijzonder de verzorging van de pinnen.

Eenmaal per week vond poliklinisch controle plaats.

2.4

Bij de poliklinische controle op 20 december 2004 bleek dat klaagster spitsvoeten had ontwikkeld. In verband hiermee is klaagster opgenomen.

Op 21 december 2004 is wederom een internist in consult gevraagd vanwege misselijkheid, afvallen en onwel zijn. Eveneens is wederom een anesthesist in verband met pijnbestrijding ingeschakeld. Uit de status van verweerder blijkt voorts van het inschakelen van een klinisch psycholoog. Uit de decursus blijkt dat op 28 december 2012 door arts-assistent

G is besloten een diëtiste in te schakelen.

Op 23 december 2004 heeft verweerder beiderzijds een achillespeesverlenging uitgevoerd om de spitsvoeten te verhelpen, en de osteotomie van het linker bovenbeen opnieuw losgemaakt omdat anders geen verdere distractie mogelijk was. Voor de voeten kreeg zij gipsimmobilisatie.

Omdat de onderbenen bleken te zijn vastgegroeid werd op 23 december 2004 besloten af te zien van verdere verlenging van de onderbenen.

Klaagster had (ook) tijdens deze opname veel pijn, was misselijk en moest veel braken.

Op 29 december 2004 werd klaagster weer ontslagen.

2.5

Op 5 januari 2005 werd klaagster weer opgenomen omdat de verlenging moeizaam en pijnlijk bleef verlopen. Zij had ook tijdens deze opname veel pijn, was misselijk en moest regelmatig braken. Op 7 januari 2005 werd wederom de diëtiste om advies gevraagd.

Klaagster zag de behandeling niet meer zitten. Er werd toen ook een psycholoog in consult gevraagd.

2.6

Gezien het behaalde resultaat, het herhaaldelijk vastgroeien van de breukvlakken en de mogelijke overige complicaties bij voortzetting van de behandeling wilden verweerder en de andere bij de behandeling betrokken artsen niet verder gaan met de (boven)beenverlenging.

Op 13 januari 2005 vond er een gesprek plaats tussen verweerder, klaagster en haar moeder.

2.7

Uit verschillende notities in het dossier blijkt dat de moeder van klaagster wenste door te gaan met verlengen. Klaagster zelf was niet eenduidig in haar beslissingen.

Klaagster is vervolgens, op 14 januari 2005, tegen het advies van een collega van verweerder in naar huis gegaan. Er werd wel nog een afspraak gepland voor enkele dagen later en er is op 14 januari 2005 nog bloed afgenomen voor onderzoek.

2.8

Klaagster werd op 17 januari 2005 opgenomen in het I. Daar bleek sprake te zijn van een uro-sepsis. Ten gevolge hiervan heeft klaagster te maken gehad met acuut nierfalen en is zij langdurig op de IC behandeld. Verweerder heeft haar daar eenmaal bezocht en geprobeerd contact op te nemen, maar de familie van klaagster liet weten hier geen prijs op te stellen.

Verweerder heeft op 31 maart 2005 een brief aan J, orthopedisch chirurg in K, geschreven. In die brief verzoekt verweerder J de behandeling van klaagster over te nemen of in ieder geval haar te zien voor een second opinion. Klaagster is daarna nog wel herhaalde malen behandeld in de kliniek van verweerder in het kader van haar revalidatie, verweerder was echter niet meer bij haar behandeling betrokken.

2.9

De benen van klaagster zijn met circa 14 cm. verlengd. Sinds de ingrepen heeft klaagster niet meer kunnen lopen. Zij is aangewezen op een rolstoel en behoeft hulp bij haar verzorging.

Ook heeft zij geen gevoel meer in haar onderbenen en heeft zij als gevolg van de operaties grote littekens op haar benen. Zij heeft verminderde kracht in haar handen en heeft een slechte lichamelijke conditie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de mogelijke gevolgen en risico’s van de ingreep. Aan haar is daarover vooraf geen duidelijke of voldoende informatie verstrekt. Daarnaast stelt klaagster dat de operatie nimmer op deze wijze had mogen worden uitgevoerd en dat er niet adequaat is gehandeld na de operatie als gevolg waarvan de gezondheid van klaagster vergaand verslechterd is.

Er zijn zoveel onjuistheden onzorgvuldigheden en fouten opgestapeld dat niet meer van enkele complicaties maar van verwijtbaar handelen dient te worden gesproken.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat, zonder afbreuk te doen aan de pijn en het verdriet van klaagster, hij van mening is dat bij de behandeling voor zover verweerder daarbij was betrokken niet gebleken is van onzorgvuldig handelen en dat er ook geen sprake is van kunstfouten. Van een tuchtrechtelijk verwijt is dan ook geen sprake. Voor zover nodig zal bij de overwegingen nader op het verweer worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Met betrekking tot de vraag of klaagster voldoende is geïnformeerd en er derhalve sprake is geweest van 'informed consent', wordt als volgt overwogen. Welke risico’s met betrekking tot complicaties door de arts voorafgaand aan de behandeling moeten worden genoemd hangt af van de omstandigheden van het geval. Een arts hoeft niet op alle (theoretisch) denkbare complicaties te wijzen, maar zal de patiënt wel moeten infomeren over normale, voorzienbare en frequent voorkomende complicaties. Naarmate de aard van de mogelijke complicaties ingrijpender van aard zijn, zal een verzwaarde informatieplicht gelden.

Beenverlenging is een forse ingreep die, zo is ter zitting verklaard door de deskundige, vaak gepaard gaat met (de nodige) complicaties. Complicaties zoals die zich bij klaagster hebben geopenbaard, zoals misselijkheid, extreem veel pijn, het tussentijds/versneld vastgroeien van de botvlakken, het ontwikkelen van spitsvoeten, luxatie van de kniegewrichten en daarbij gepaard gaande bewegingsbeperking in de belendende gewrichten en ernstige psychische klachten, zijn, aldus de deskundige, complicaties die zich geregeld bij beenverlengingen voordoen.

Klaagster heeft gesteld dat verweerder haar op géén van deze mogelijke complicaties heeft gewezen, behoudens 'dat het psychisch heel zwaar zou zijn'.

Verweerder heeft gesteld dat hij de mogelijke complicaties, niet in het eerste consult, maar wel in het tweede consult in voldoende mate heeft besproken. Hij heeft daartoe een stempel geplaatst en ook in de brief aan de huisarts van 16 juni 2004 schrijft hij dat hij de voor- en nadelen met patiënte heeft besproken. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard dat hij heeft verteld dat de pezen strak kunnen gaan staan. Hij heeft daarbij geen voorbeelden gegeven of verteld dat onder meer spitsvoeten kunnen ontstaan en dat dit operatief ingrijpen, zij het beperkt, met zich kan brengen. Wat daar ook van zij, het college is van oordeel dat ook indien verweerder de risico’s op complicaties zou hebben verteld zoals hij stelt, hij zich er niet in voldoende mate van heeft vergewist dat die bij patiënte ook waren 'geland'. Immers patiënte kwam niet met een verzoek tot beenverlenging, verweerder attendeerde haar tijdens het eerste consult op de mogelijkheden daartoe. Dat is zeker niet verwijtbaar, maar nu deze ingreep voor patiënte 'nieuw' was en zij daar dus nog niet over had nagedacht, was extra zorgvuldigheid met betrekking tot de informatie en het verkrijgen van 'informed consent' van het grootste belang. Verweerder had voor wat betreft het geven van voorlichting over de aard van de ingreep, de wijze waarop die uitgevoerd zou worden en de daarbij bestaande risico's op complicaties niet mogen volstaan met één gesprek, te weten het tweede consult. Verweerder had klaagster op een later tijdstip terug moeten laten komen teneinde zich er van te vergewissen dat de door hem gegeven informatie, waaronder de risico's, bij klaagster voldoende bekend waren. Het is een gegeven dat patiënten slechts een zeer beperkt deel van informatie die zij tijdens een consult krijgen,ook daadwerkelijk onthouden. Verweerder had daar bedacht op moeten zijn. Door de informatie tijdens het tweede consult te geven en patiënte, na haar instemming tijdens dat consult, direct op de opnamelijst te plaatsen heeft verweerder niet zorgvuldig genoeg gehandeld. Dit klachtonderdeel wordt gegrond verklaard.

Anders dan door klaagster en haar gemachtigde, onder meer ter zitting, is gesteld, is niet aannemelijk geworden dat verweerder haar zonder enig voorbehoud heeft gezegd dat de beenverlenging 20 cm. zou bedragen. Voor zover klaagster stelt dat zij ter zake niet voldoende is geïnformeerd wordt dat klachtonderdeel verworpen.

5.3

Verweerder heeft de ingrepen, de kniecorrecties en de beenverlengingen beiderzijds in onder- en bovenbenen, gelijktijdig mogen uitvoeren. Het college maakt daartoe de verklaring van de deskundige tot de hare. Hetzelfde geldt voor het tempo waarin de verlenging heeft plaatsgevonden. Eén millimeter per dag, in vier keer een kwart millimeter is gebruikelijk. Voor zover de klacht op dit deel van de wijze van uitvoering van de ingreep betrekking heeft zal die als ongegrond moeten worden afgewezen.

Wel is het college van oordeel dat verweerder de beenverlenging eerder had moeten staken. Het college verwijst daartoe naar hetgeen de deskundige ter zitting desgevraagd heeft verklaard, te weten dat uit radiologisch materiaal van 29 november 2004 blijkt dat de beenstand van de bovenbenen gaat afwijken in varus (O-been) stand waardoor een risico op functieverlies kan ontstaan. Op dat moment had verweerder de verlenging moeten staken. Ook overigens vormden de voortdurende ernstige klachten van klaagster, te weten de misselijkheid, braken, hevige pijn (VAS-score is niet lager dan 6 geweest en lag veelal hoger) en de forse psychische klachten, welke klachten niet of nauwelijks te reduceren bleken, reden om in een eerder stadium het voortzetten van de behandeling te heroverwegen en zulks met klaagster te bespreken. Verweerder heeft dit ten onrechte nagelaten. De klacht is in zoverre gegrond. Overigens hecht het college er aan op te merken dat het daarmee geen uitspraak doet over het al dan niet aanwezig zijn van causaal verband tussen het handelen en/of nalaten van verweerder en de huidige gezondheidstoestand van klaagster. Een oordeel over het causaal verband valt immers niet binnen het bestek van deze procedure.

5.4

Klaagster heeft voorts gesteld dat verweerder tekort is geschoten nu, kort gezegd, de algehele zorg voor haar na de operatie onvoldoende is geweest. Dit klachtonderdeel faalt.

Tijdens de ziekenhuisopnames van klaagster zijn op diverse momenten een klinisch psycholoog, een internist, een anesthesist en een diëtist bij de behandeling betrokken. Verweerder heeft derhalve oog gehad voor de klachten van klaagster en heeft getracht door inschakeling van anderen hierop adequaat te reageren. Niet gezegd kan worden dat verweerder hiermee tekortgeschoten is.

Noch daargelaten de vraag of verweerder daarvoor verantwoordelijk kan worden gehouden, is niet aannemelijk geworden dat de verpleging tekort is geschoten in de zorg aan klaagster en niet geweten zou hebben hoe klaagster verzorgd diende te worden.

Uit het dossier, in het bijzonder de aantekeningen van de verpleging komt geen enkele aanwijzing naar voren als het gaat om het niet adequaat verzorgen van patiënte of dat men niet wist hoe met een dergelijke patiënte om te gaan. Wel komt uit het dossier naar voren dat klaagster heel veel klachten had, zoals de voortdurende, forse pijn en het vele braken, hetgeen ook de verpleging ongetwijfeld moeilijk te hanteren zal hebben gevonden. Dat maakt de verpleging evenwel nog niet inadequaat.

5.5

Nu de klacht deels gegrond wordt verklaard, zal het college een maatregel opleggen. Hoewel verweerder zowel ter zake van het verkrijgen van informed consent, als met betrekking tot de vraag rondom voortzetting/voortijdige beëindiging van de beenverlening niet voldoende zorgvuldig heeft gehandeld en aldus tuchtrechtelijk tekort is geschoten, oordeelt het college dat een waarschuwing nog net kan volstaan. Daarbij speelt mee dat verweerder in zijn jarenlange carrière niet eerder met een gegrond verklaarde klacht is geconfronteerd.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder!

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W de Groot, voorzitter, mr. A.A.A.M. Schreuder, lid-jurist, en dr. P.H. Wiersma, prof. dr. J.A. Grotenhuis en M. Scheuer, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 november 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.