ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2452 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 118/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2452
Datum uitspraak:	29-11-2012
Datum publicatie:	29-11-2012
Zaaknummer(s):	118/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Veronachtzamen van complicatie na operatie en onjuiste communicatie orthopedisch chirurg. Verwijtbaar niet in consult roepen van vaatchirurg.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 november 2012 naar aanleiding van de op 21 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. C.E. Jeekel, advocaat te Zwolle,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Malden,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier.

Bij brief van 16 augustus 2012 is aan partijen bericht dat is besloten in beginsel af te zien van repliek en dupliek. Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 oktober 2012, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster heeft zich in 2006 voor het eerst gemeld bij de polikliniek orthopedie in verband met persisterende rugpijnklachten. Zij werd gezien door een collega van verweerder. Als diagnose werd gesteld: discopathie op het niveau L2-3. Er werd een proefkorset voorgeschreven, alvorens klaagster eventueel te opereren. Omdat klaagster daarna 80% pijnvrij was, werd in overleg gekozen voor een ventrale spondylodese L2-L3. Deze operatie vond plaats op 10 juli 2006. Verweerder was de eerste operateur en werd bijgestaan door eerdergenoemde collega. De operatie was lastig omdat de intervertebrale cage onvoldoende dorsaal geplaatst kon worden en het niet lukte de fixatieschroeven door de dekplaten in te brengen. Daarom werd gebruik gemaakt van een additionele stabilisatie aan de zijkant van L2-L3 met het MADS-systeem. Toen bleek dat ook deze stabilisatie onvoldoende was, werd besloten botcement te gebruiken aan de voorzijde van de wervelkolom.

Omdat klaagster na deze operatie pijnklachten en sensibiliteitsverlies in het linker bovenbeen kreeg, is zij verwezen naar de neuroloog. Deze concludeerde dat er een zenuwirritatie c.q. uitval aanwezig was. Er werd besloten tot een dorsale spondylodese. Ook deze operatie werd door verweerder en zijn collega uitgevoerd en wel op 20 november 2006. In verband met een door verweerder opgemerkte forse spinale stenose werd een decompressie uitgevoerd van

L2 tot L4. Tevens een stabilisatie met transpediculaire schroeven en verbindingsstaven. Bij de decompressie is een dura scheur ontstaan met liquorlekkage tot gevolg. Na de operatie had klaagster ernstige hoofdpijnklachten en maakte zij een epileptisch consult door. Vanwege aanhoudende liquorlekkage symptomen heeft verweerder besloten een re-exploratie te verrichten. In verband met de liquorlekkage werd klaagster van 22 december 2006 tot en met 17 januari 2007 opgenomen. Op 5 januari 2007 vond de operatie plaats en werd de durascheur gehecht.

Hierna hield klaagster pijnklachten in de rug en in het linkerbeen. Zij werd gezien door het pijnteam van het ziekenhuis en er werden verschillende behandelingen toegepast. Op

16 oktober 2008 werd een neurostimulator geplaatst door een andere behandelaar. Omdat er aan de voorzijde van de wervelkolom aanwijzingen waren voor dislocatie van de cage met compressie van de aorta werd besloten opnieuw operatief in te grijpen.

Klaagster werd op 4 februari 2009 geopereerd door verweerder en zijn collega met de bedoeling de anterieure instrumentatie te verwijderen en te vervangen door een nieuwe cage. Tijdens het vrijprepareren ontstond er een scheur in de aorta waarop groot bloedverlies in korte tijd optrad, zodanig dat klaagster in een hemorragische shock raakte. Hierop werd een vaatchirurg geroepen. Toen hij de operatie overnam was er al sprake van fors bloedverlies. De vaatchirurg zag een grote scheur aan de achterkant van aorta. De scheur bevond zich tussen de nierarteriën. Uiteindelijk werd de aorta proximaal en distaal afgeklemd en werd een buisprothese geplaatst met een anastomose van de nierarteriën. Naar schatting was de ischemieduur van de nier arteriën 1 tot 1,5 uur. Daarna heeft verweerder de operatie afgemaakt. Het resterende instrumentarium werd verwijderd en er werd een nieuwe cage geplaatst en gestabiliseerd met het MADS-systeem. Na deze ingreep kwam klaagster op de IC terecht en werd er een acute tubulusnecrose van de nieren geconstateerd, waarvoor zij langdurig moest worden gedialyseerd.

Verweerder heeft klaagster naderhand kort gesproken op de dialyseafdeling. Voor verdere controles is klaagster door de collega van verweerder gezien.

Klaagster is door de ingrepen ernstig geïnvalideerd. Zij kan haar werkzaamheden niet meer uitvoeren en is volledig afgekeurd in de zin van de WIA.

In opdracht van klaagster en de E heeft F, orthopedisch chirurg een geneeskundige expertise verricht.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij ernstig verwijtbaar heeft gehandeld. Niet alleen de wijze waarop hij de operaties heeft uitgevoerd is onderwerp van deze klacht, maar ook de communicatie met en bejegening van klaagster door verweerder zou beneden alle peil zijn geweest.

Klaagster verwijst naar het medisch advies van haar medisch adviseur G en naar het expertiseonderzoek van F.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerder erkent dat de behandeling van klaagster een desastreus verloop heeft gehad. Hij kan zich echter niet in alle opzichten verenigen met de rapporten van G en F.

Verweerder meent dat hij met zijn beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Gezien het desastreuze verloop van de operaties,

het ongewenste resultaat waartoe deze hebben geleid en zijn volmondige erkenning van het tekortschieten in de bejegening van klaagster heeft verweerder besloten het college niet te verzoeken de klachten als kennelijk ongegrond af te wijzen. Hij laat de beoordeling of er sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen aan het college.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De klacht ziet na verdere specificatie zijdens klaagster ter zitting, zakelijk weergegeven, op de volgende onderdelen:

a) tijdens de operatie op 10 juli 2006 heeft verweerder cementmassa over de anterieure

constructie aangebracht om stabiliteit te verkrijgen, terwijl dat geen bekende en aanvaarde

chirurgische methode is;

b) bij de operatie op 20 november 2006 is een onnodige laminectomie uitgevoerd en is de

posterieure fixatie uitgebreid naar L4;

c) als gevolg van die uitgebreide laminectomie is een duralek ontstaan, dat niet adequaat is

verzorgd;

d) verweerder heeft klaagster op 4 februari 2009 geopereerd zonder zich voor te bereiden op

mogelijke vasculaire complicaties en zonder vooraf een vaatchirurg te consulteren.

Evenmin heeft verweerder zich tijdens de operatie laten bijstaan door een vaatchirurg. Hij

heeft bovendien met een instrument een scheur aan de aorta veroorzaakt;

e) de communicatie en bejegening door verweerder, na de laatste operatie, was

onprofessioneel.

5.3.

Het klachtonderdeel a). Hoewel aan klaagster kan worden toegegeven dat het gebruik van botcement op de door verweerder uitgevoerde wijze in Nederland een ongebruikelijke techniek betreft, waren de omstandigheden (de onmogelijkheid van schroeffixatie) tijdens de operatie zodanig dat verweerder van het gebruik geen verwijt kan worden gemaakt. Weliswaar kon met het aanbrengen van cementmassa geen stabiliteit worden verkregen, zoals ook later is gebleken, maar kon het wel dienen om een tijdelijke mate van stabiliteit te creëren teneinde mogelijke botaangroei via de cage een kans te geven. Ware dat gelukt, dan had een tweede operatie achterwege kunnen blijven, hetgeen ook in het belang van klaagster moet worden geacht. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond .

5.4.

Hetzelfde lot treft het tweede klachtonderdeel dat ziet op het besluit van verweerder om een uitgebreide laminectomie uit te voeren. Het is mogelijk dat het beeld van de vooraf gemaakte MRI afwijkt van de situatie die verweerder tijdens de operatie bij de wervelkolom van klaagster heeft aangetroffen - naar hij ter zitting ook heeft verklaard - en dat die feitelijke situatie tot een uitbreiding van de posterieure fixatie noopte. Dat dit onjuist is geweest is het college niet gebleken en volgt ook niet met zoveel woorden uit het rapport van F, zodat de uitbreiding naar L4 verweerder niet tuchtrechtelijk valt te verwijten.

5.5.

Wat het ontstaan van het liquorlek betreft, het derde klachtonderdeel, merkt het college op dat dit een niet ongebruikelijke complicatie is bij de door verweerder uitgevoerde operatie. Echter, uit het medisch dossier valt op te maken dat klaagster na de operatie alle symptomen van een dergelijke lekkage vertoonde. Verweerder had op die liquorlekkage bedacht moeten zijn en heeft daarvan een onjuiste inschatting gemaakt. Hij heeft niet voortvarend gereageerd op de symptomen. Al met al is dit tuchtrechtelijke verwijtbaar, zodat dit klachtonderdeel in zoverre gegrond is.

5.6.

Het vierde klachtonderdeel is eveneens gegrond. Verweerder was er voor de operatie van

4 februari 2009, die tot doel had de cage tussen L2-L3 te verwijderen om verdere beschadiging aan de achterzijde van de aorta te voorkomen, van op de hoogte dat sprake was van een levensbedreigende situatie. Het instrumentarium drukte zodanig op de aorta dat deze was ingedeukt en hoewel dat ook voor verweerder duidelijk moet zijn geweest, heeft hij nagelaten voorafgaand aan de operatie een vaatchirurg te consulteren. Dat was bij de stand van toen, anders dan verweerder beweert, wel gebruikelijk. Voorts heeft verweerder ook hier

- verwijtbaar - een verkeerde inschatting van de situatie gemaakt en heeft hij ondanks het reële risico op ernstige complicaties nagelaten een vaatchirurg bij de operatie te betrekken of deze stand-by te hebben. Niet uit te sluiten valt dat verweerder de scheur in de aorta daadwerkelijk heeft veroorzaakt met een rasperatorium zoals hij beweert en niet met een scherpe lepel. Weliswaar schrijft de vaatchirurg in zijn verslag dat de operatie werd uitgevoerd wegens een traumatische ruptuur met een scherpe lepel, maar dat verslag bevat meerdere feitelijke onjuistheden, zodat het relaas van verweerder over wat er gebeurd is, daar waar dat afwijkt van voormeld verslag, niet zonder meer als onwaar kan worden beoordeeld. Wat verweerder in dat verband wel te verwijten valt, is dat hij zelf uiterst summier over het voorval heeft gerapporteerd waarbij door hem in het geheel niet is vermeld wat er tijdens de operatie is mis gegaan. Zo verweerder daarvan wel een uitgebreid verslag had gemaakt, had daarmee op voorhand al discussie over wat er tijdens de operatie is voorgevallen met betrekking tot de aorta kunnen worden vermeden.

5.7.

Wat de bejegening van klaagster betreft en de communicatie met haar, met name over het verloop van de laatste operatie met de voor klaagster desastreuze gevolgen, wordt door verweerder erkend dat hij daarover niet met klaagster heeft besproken zoals van een professioneel handelend arts verwacht mag worden en heeft hij daarover zijn spijt betuigd. Het laatste klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.8.

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen grotendeels gegrond zijn. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Daarbij is meegewogen dat het college ambtshalve bekend is met het feit dat verweerder zich tweemaal eerder heeft moeten verantwoorden voor het college ter zake zijn onprofessionele wijze van communiceren en het maken van een onjuiste inschatting van zijn kunnen in medisch-technische zin. Aan verweerder zijn ter zake maatregelen opgelegd die kennelijk niet hebben geleid tot een genoegzame verbetering van zijn handelen. Nu verweerder ter zitting heeft verklaard dat naar aanleiding van deze casus in zijn maatschap maatregelen zijn getroffen en dat hij professionele begeleiding krijgt voor het verbeteren van zijn persoonlijk communicatie ziet het college geen aanleiding daarvoor zelf andere passende maatregelen te treffen dan na te melden maatregel van schorsing.

6. DE BESLISSING

Het college schorst de inschrijving van verweerder in het BIG-register voor een termijn van één maand.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, mr. E.W. de Groot, lid-jurist en dr. P.H. Wiersma, dr. J.A. Grotenhuis en M. Scheuer, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

29 november 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.