ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2278 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 266/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2278
Datum uitspraak:	02-08-2012
Datum publicatie:	02-08-2012
Zaaknummer(s):	266/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog. Het gaat in deze zaak om een patiënte met zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie) die bij opname bijna 36 weken zwanger was. Kort nadat patiënte was opgenomen had zij tekenen van het HELLPsyndroom. In augustus 2002 gold voor (pre-) eclampsie en HELLPsyndroom bij een zwangerschap van meer dan 32 weken de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) van augustus 1997. Deze was meer terughoudend dan het huidige beleid. Ter zake van het handelen van verweerster in het weekend voor de bevalling valt haar dus geen verwijt te maken. Alles overziende voert het naar het oordeel van het college eveneens te ver om aan verweerster ter zake van de door haar gemaakte keuzes, in de complexe situatie en de hectiek in de verloskamer, een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 2 augustus 2012 naar aanleiding van de op 12 februari 2010 ingekomen klacht van

1. A ,

2. B ,

3. C ,

wonende te D,

bijgestaan door mr. T.K.A.B. Eskes, advocaat te Dordrecht,

k l a g e r s

-tegen-

E , gynaecoloog, werkzaam te F,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 juni 2012, alwaar partijen met hun gemachtigden zijn verschenen.

Ter zitting is tevens de klacht behandeld tegen de gynaecoloog G. In die zaak wordt heden onder nummer 267/2011 afzonderlijk uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de behandeling van de dochter van klagers sub 1 en 2 en echtgenote van klager sub 3, H, geboren 26 april 1973 en overleden op 14 september 2002, hierna: patiënte.

Patiënte was bijna 36 weken zwanger van haar eerste kind (á terme datum 23 september 2002) toen zij op 24 augustus 2002 in het ziekenhuis I te F ter observatie werd opgenomen wegens hoge bloeddruk, eiwit in de urine en het zien van vlekjes. J, werkzaam als gynaecoloog, heeft patiënte opgenomen en was daardoor de hoofdbehandelaar van patiënte. Zij is betrokken geweest vanaf de opname tot en met de middag van vrijdag 30 augustus 2002. Toen ging zij met vakantie en droeg zij haar dienst over aan gynaecoloog K. In het weekend van zaterdag 31 augustus en zondag 1 september 2002 had verweerster dienst. Omdat deze op zaterdagochtend werd opgehouden in het verkeer heeft gynaecoloog G die ochtend de visites gelopen. K had weer dienst op 2 en 3 september 2002. Vanaf 3 september te 13.00 uur had G dienst. In de nacht van 3 op 4 september hebben verweerster en G samen de bevalling begeleid.

Bij opname werd in het medisch dossier een bloeddruk van 145/95 mm Hg genoteerd. De dagen hierna werd, zoals in het dossier vermeld, dagelijks de bloeddruk van patiënte gecontroleerd, bloed- en urineonderzoek verricht en een CTG gemaakt.

Patiënte gaf blijkens het medisch dossier op 25 augustus 2002 pijn aan in haar bovenbuik en kreeg hiervoor eenmalig paracetamol met codeïne (paracod). J beschreef het CTG die dag als ‘fraai acceleratief’ en de gemeten bloeddruk was eenmalig 160/105 mm Hg. Patiënte kreeg naar aanleiding van bloed- en urineonderzoek een waakinfuus, waarop eenmalig 500 ml Elohaes werd toegediend. J noteerde in de status ‘HELLP’ en de verpleegkundige aantekeningen vermelden onder meer: ‘Mw. heeft nu dus een HELLP’.

In de periode van 26 augustus tot en met 30 augustus 2002 had patiënte wisselende tensies, met als hoogste waarde 160/100 mm Hg, gemeten op 26 augustus 2002. In bovengenoemde periode beschreef J in het medisch dossier nagenoeg geen klachten van patiënte.

In het verpleegkundig dossier werd op 28 augustus 2002 bij de dagrapportage genoteerd: ‘mw is vandaag niet helemaal fit, wat maagpijn af en toe, niet die bovenbuikspijn die ze van de week had’. Bij de avondrapportage werd beschreven dat patiënte zeurderige buikpijn had waarvoor paracod werd gegeven. In het verpleegkundig dossier werd de dag hierna (29 augustus 2002) bij de avondrapportage vermeld: ‘kreeg voor de nacht paracod supp 1000/20 mg, wat last van de bovenbuik’. Op 30 augustus 2002 vermeldde het verpleegkundig dossier: ‘had wat harde buiken, zijn geregistreerd op CTG’. In de middag van 30 augustus 2002 heeft J in verband met haar vakantie de dienst aan K overgedragen.

In het weekend van 31 augustus/1 september 2002 had verweerster dienst maar heeft G op zaterdagochtend de visite van haar overgenomen. Verweerster was later die ochtend wel aanwezig. Op zaterdag bleek het eiwitgehalte 8,7 g/l. te bedragen. Door de verpleegkundige werd in de avonddienst een bloeddruk genoteerd van 150/100 mm Hg met daarbij de vermelding dat patiënte pijn had in haar linker bovenbuik: ‘li.bo.buikpijn, maar heeft dit al dagen’.

Op zondag 1 september 2002 werd door verweerster in het medisch dossier vermeld: ‘vannacht pijn bovenbuik gehad, paracod gehad, heel langzaam [gezakt RTC], echter nog steeds iets pijn. CTG optimaal, acceleratief, oed ++, lab hb 8,0 (…)Elohaes iv. (…), primen 37 weken?’. Het eiwitgehalte was gestegen tot 12,9 g/l. In de avondrapportage van het verpleegkundig dossier werd genoteerd: ‘vage hoofdpijn, paar keer wat flitsen voor de ogen. Mw heeft vage bo.pijn, de hele middag en avond al (…) mw urineert weinig vanaf 12 u, 580 cc, mw heeft zelf het gevoel dat ze vocht vasthoudt’.

Op maandag 2 september 2002 had K dienst. Na patiënte te hebben besproken in het ochtendoverleg van de gynaecologen werd besloten de zwangerschap te beëindigen door middel van primen. Het eiwitgehalte bedroeg die dag 11,68 g/l.

Vanwege een korte afwezigheid van K vanaf 17.00 uur heeft een andere gynaecoloog tijdelijk de dienst overgenomen. Omstreeks 18.00 uur gaf patiënte klachten aan in de bovenbuik. Om 18.00 uur werd een bloeddruk van 200/110 mm Hg gemeten. K is gebeld. Na een half uur werd een bloeddruk gemeten met een waarde van 170/110 mm Hg. Volgens het verpleegkundig rapport was patiënte toen ‘misselijk en had veel pijn boven in de buik’. Gynaecoloog L schreef patiënte Seresta 10 mg voor. K was om 20.00 uur die avond weer terug en heeft een uur later 50 mg pethidine en 50 mg phenergan voorgeschreven. De bloeddruk was om 20.30 uur 140/100 mm Hg. De baarmoederhals was niet verstreken en er was geen ontsluiting. In het medisch dossier schreef K dat patiënte veel last had van onrust maar niet in partu was.

Op 3 september 2002 noteerde K dat patiënte geen ontsluiting had. De bloeddruk van patiënte was die ochtend 140/80. Om 13.00 uur besloot G, toen ze de dienst had overgenomen van K, geen prostaglandines meer toe te dienen en patiënte de volgende dag in te leiden, mede gezien de nu bij patiënte gevonden ‘krap 2 cm ontsluiting’. Een laboratoriumuitslag van die ochtend vermeldde dat het eiwitgehalte was gestegen tot 29,11 g/l. Om 18.00 uur heeft G patiënte nogmaals gezien, kennis genomen van deze waarde en die genoteerd in de status. Het CTG was volgens haar notities wat tachycard. G noteerde dat patiënte zich matig voelde, de hoofdpijn was (weer) toegenomen, maar niet heftig. Na overleg met verweerster en K besloot G te blijven bij haar eerdere beslissing om de volgende dag in te leiden.

In de nacht van 3 op 4 september 2002 vertoonde patiënte om ongeveer 0.30 uur weeënactiviteiten, er was om 1.10 uur 3 cm ontsluiting. Zij werd overgebracht naar de verloskamer. Korte tijd later werd het CTG bradycard, waarbij in verband met de uitwendige meting niet zeker was of de registratie maternaal of foetaal was. G werd erbij geroepen. Omstreeks 01.53 uur was de bloeddruk 235/136, had patiënte ernstige hoofdpijn en bleek bij schedelelectrodemeting de bradycardie foetaal. Het OK-team werd opgeroepen, alsmede verweerster. Aan de verpleegkundigen werd opdracht gegeven MgS04 (magnesiumsulfaat) en Trandate voor intraveneuze toediening gereed te maken. Patiënte bleek een volledige ontsluiting te hebben en het caput bleek ingedaald tot H2⁺, waarna verweerster en G besloten tot een vacuümextractie. Magnesiumsulfaat en Trandate waren toen nog niet gereed. Omdat patiënte vervolgens een tonisch-clonisch insult kreeg, diende dit eerst te worden gecoupeerd met 10 mg Diasemuls, waarop patiënte goed reageerde. Vervolgens werd een infuus magnesiumsulfaat aangesloten, besloten werd te wachten met de Trandate en de vacuümextractie werd gestart. Na meerdere extracties en een totale extractieduur van 20 minuten werd om 2.34 uur een dochter, M, geboren. Zij werd gelijk aan de kinderarts overgedragen, die haar heeft gereanimeerd en geïntubeerd. Er waren echter geen goede tonus en spontane ademhaling. Na drie uur werd de beademing gestaakt in verband met de sombere prognose.

Wegens aanhoudend vaginaal bloedverlies en Hb-daling werd patiënte overgedragen aan een academisch ziekenhuis. Patiënte bleek een hersenbloeding te hebben gehad, kreeg inklemmingsverschijnselen en is op 13 september 2002 overleden.

Op 3 januari 2003 heeft een nagesprek plaatsgevonden met de echtgenote van patiënte, K, G en de verloskundige. Het gesprek is als volgt genoteerd in de medische status:

‘Nogmaals het hele beloop doorgenomen en uitleg gegeven. Nav gesprek met N (O) was eerder behandeling met antihypertensiva (achteraf bezien) waarschijnlijk beter geweest. In gyn. Ned nog al wat verschillen in opvatting hieromtrent (…)’.

Op 28 juni 2004 heeft prof. dr. H.H.H. Kanhai (hierna: Kanhai) in opdracht van de verzekeraar van het ziekenhuis een expertise opgesteld. Dit rapport bevindt zich bij de stukken. Kanhai plaatst een tweetal kritische kanttekeningen bij het handelen op 3 en 4 september 2002, te weten bij het niet verder inleiden van de baring op 3 september 2002 na 13.00 uur ondanks het verhoogde eiwitverlies in de urine en het feit dat niet eerst de acuut hoge bloeddruk en de ernstige hoofdpijn zijn behandeld, alvorens over te gaan tot een vacuümextractie. Hij concludeert echter dat gerandomiseerd onderzoek over het beleid bij vergelijkbare situaties niet beschikbaar is, dat de richtlijnen van de NVOG daarvoor geen duidelijke handvatten geven en dat menig gynaecoloog niet anders zou hebben gehandeld.

Het college heeft bij eerdere beslissingen van 11 augustus 2011 de klacht van klagers onder 1 en 2 tegen J ongegrond verklaard (023/2010) en die tegen K gegrond ter zake van het achterwege laten van actie op de avond van 2 september 2002, met oplegging van een waarschuwing (024/2010). Inzake de eerstgenoemde uitspraak zijn klagers onder 1 en 2 in beroep, waarop nog niet is beslist, terwijl van de tweede uitspraak geen beroep is aangetekend.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster, zakelijk weergegeven, dat de behandeling van patiënte in voornoemde periode niet adequaat is geweest. Klagers stellen zich, onder verwijzing naar een deskundigenrapport van prof. dr. T.K.A.B. Eskes, op het standpunt dat het beleid tijdens de ziekenhuisopname is tekortgeschoten door:

a. het niet stabiliseren van de situatie van patiënte met magnesiumsulfaat;

b. het niet toedienen van bloeddrukverlagende middelen;

c. het niet beëindigen van de zwangerschap 2 - 4 dagen na de stabilisatie (patiënte was praktisch á terme);

d. het niet luisteren naar de signalen van moeder en kind;

e. het niet in overleg treden met en/of overdragen naar een gespecialiseerd centrum;

f. het niet raadplegen van de medische internationale literatuur en de richtlijnen;

g. het niet maken van een keuze tussen moeder en kind bij de bevalling.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat haar (voor zover bij de behandeling betrokken) geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Het gevoerde beleid is niet onjuist geweest, hoewel de behandeling van patiënte achteraf bezien op een enkel onderdeel anders had gekund. Op het standpunt van verweerster wordt zo nodig hierna verder ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In dit geval is dat de stand van de wetenschap in 2002 met de richtlijnen die destijds golden voor de behandeling van (pre-)eclampsie.

5.2

Het gaat in deze zaak om het handelen van verweerster bij een patiënte met zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie) die bij opname bijna 36 weken zwanger was. Kort nadat patiënte was opgenomen had zij tekenen van het HELLPsyndroom. Weliswaar hebben klagers aangevoerd dat het ging om een zeer ernstige vorm met een sterk verhoogd risico op maternale complicaties, maar dit vindt geen steun in de feiten. Uitgegaan moet worden van een minder ernstige vorm. In de periode van 26 tot 31 augustus 2002 moet in elk geval uitgegaan worden van een minder ernstige vorm, waarbij in eerste instantie observatie paste teneinde de ernst en eventuele progressie te beoordelen.

5.3

Allereerst dient opgemerkt te worden dat als beoordelingsmaatstaf geldt of verweerster naar de stand van de wetenschap rond augustus/september 2002 en overeenkomstig hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard, als een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog heeft gehandeld. In zoverre komt aan het deskundigenrapport van prof. dr. T.K.A.B. Eskes maar beperkte betekenis toe omdat deze uitgaat van de nadien geldende inzichten die op cruciale onderdelen nogal afwijken van hetgeen gebruikelijk was in augustus 2002. In augustus 2002 gold voor (pre-)eclampsie en HELLPsyndroom bij een zwangerschap van meer dan 32 weken de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) van augustus 1997. Praktijk in die dagen was dat gynaecologen zo mogelijk tot aan de a terme periode een afwachtend beleid voerden, mits de maternale situatie stabiel bleef. Zolang de diastolische bloeddruk onder de 110 mm Hg bleef, werd ten aanzien van de bloeddruk in beginsel geen medicamenteuze behandeling ingezet. Verder diende pas bij een dreigend insult magnesiumsulfaat te worden toegediend. De in de beroepsgroep destijds gangbare terughoudende opstelling - zeker in een perifeer ziekenhuis als het onderhavige - is onderschreven in het rapport van Kanhai.

5.4

Hoewel in juni 2002 de resultaten van de zogenoemde Magpie Trial in The Lancet (vol. 359 van 1 juni 2002) al werden gepubliceerd, was het zeker niet zo dat die bevindingen korte tijd daarna al gemeengoed waren in de beroepsgroep. Pas veel later (2005) heeft de beroepsgroep op de voet van die bevindingen tot een actiever beleid besloten bij

eclampsie. Aan verweerster kan niet worden verweten in september 2002 onkundig te zijn geweest van de Magpie Trial, of dat zij haar beleid daarop niet heeft aangepast. Het voorgaande brengt mee dat het rapport van Eskes uitgaat van een onjuiste maatstaf en het college er nagenoeg geen acht op zal slaan.

5.5

Verder wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is, maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op het moment dat zij verantwoordelijk was voor patiënte bekend was en bekend kon zijn.

5.6

Over dat handelen van verweerster oordeelt het college als volgt. In het weekend van 31 augustus en 1 september 2012 veranderde het beeld bij patiënte. Het eiwitgehalte liep op tot 12,9 g/l, de oedeemverschijnselen namen toe en patiënte klaagde over aanhoudende pijn in de bovenbuik, hoofdpijn en vlekjes zien. Het CTG was wel optimaal. Een keizersnede was op dat moment niet geïndiceerd. Evenmin was er volgens de richtlijnen toen aanleiding om de bloeddruk met antihypertensiva te behandelen of magnesiumsulfaat toe te dienen. Omdat het op dat moment nog ging om een minder ernstige vorm, was er toen - en evenmin eerder - een aanknopingspunt patiënte te laten behandelen in een perinatologisch centrum. Aan klagers kan worden toegegeven dat verweerster met een dergelijk centrum contact had kunnen opnemen voor overleg, maar daartoe bestond geen verplichting. Gelet op de verslechterende toestand van patiënte heeft verweerster er, door een notitie in het dossier, terecht wel aandacht voor gevraagd dat moest worden overwogen om de zwangerschap te beëindigen. Zij heeft, zo heeft zij ter zitting aangegeven, met patiënte ook besproken dat het tijd werd dat zij zou gaan bevallen en dit bij het overleg met de collega’s ingebracht. Het college acht dit op dat moment adequaat.

5.7

In de vroege avond van maandag 2 september 2002 is bij herhaling een hoge bloeddruk gemeten. De diastolische bloeddruk was tot twee keer toe 110 mm Hg. De geldende richtlijn schreef bij een persisterende diastolische bloeddruk van > 110 mm Hg medicamenteuze behandeling voor. Daartoe is niet overgegaan, maar dat is verweerster niet aan te rekenen omdat zij toen geen dienst had. Later in de avond zakte de bloeddruk tot onder 110 mm Hg zodat het in zoverre geen persisterend beeld leek te zijn.

5.8

Wat betreft het handelen van verweerster in de verloskamer op 4 september 2002 overweegt het college als volgt. Er was min of meer gelijktijdig sprake van een onverwacht hoge bloeddruk en ernstige hoofdpijn bij patiënte, terwijl de bradycardie foetaal bleek te zijn. Bij een indaling van het caput tot H2⁺ en weinig uitdrijvende kracht bij de moeder was een snelle vacuümextractie niet zonder meer te verwachten. Thans is, zeker in de wetenschap dat moeder en kind zijn overleden, gemakkelijk aan te geven welke keuze had moeten worden gemaakt. Een sectio was echter nog niet mogelijk omdat het OK-team er nog niet was. Klagers hebben ter zitting terecht doen opmerken dat een gynaecoloog in een dergelijke situatie moet kiezen voor de moeder en eerst de bloeddruk moet behandelen. Verweerster heeft dat ter zitting ook onderschreven. Daarbij dient meteen bedacht te worden dat er door deze keus in de gegeven situatie een gerede kans bestond dat het kind zou komen te overlijden. De keuze om alle aandacht te richten op het redden van de moeder, mogelijk ten koste van het kind, is voor een gynaecoloog een van de zwaarste beslissingen. En overigens is een dergelijke beslissing achteraf zowel voor de behandelaar moeilijk uit leggen, als voor de betrokkenen lastig te accepteren. Destijds echter heeft verweerster, staande voor deze uiterst zware en zelden voorkomende keus die zij in zeer korte tijd moest maken, er samen met haar collega voor gekozen een poging te wagen om zowel moeder als kind te redden. Verdere vertraging ontstond direct daarop doordat patiënte een insult kreeg. Dat diende eerst behandeld te worden met Diazemuls en daarna met MgS04. Dit heeft doorgaans tevens een bloeddrukverlagend effect, zoals een latere bloeddrukmeting ook uitwees, zodat het acceptabel was te wachten met Trandate. Een sectio was toen niet meer mogelijk gezien de slechte conditie van patiënte, zodat er geen andere optie overbleef dan door te gaan met de extractie. Alles overziende voert het naar het oordeel van het college te ver om aan verweerster ter zake van de door haar gemaakte keuzes, in de complexe situatie en de hectiek in de verloskamer, een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.9

Klagers hebben nog aangevoerd dat "de behandelende gynaecologen" niet hebben geluisterd naar patiënte, haar echtgenoot en haar ouders. Volgens klagers hebben zij herhaaldelijk en uitdrukkelijk verzocht om een eerdere beëindiging van de zwangerschap. Verweerster heeft dit ontkend. Het verpleegkundig dossier is zeer uitvoerig en gedetailleerd. De contacten met de familie zijn genoteerd. In het dossier komt het verzoek van patiënte noch van haar echtgenoot of ouders echter voor. Indien juist is wat klagers aanvoeren, acht het college het zeer waarschijnlijk dat daarvan op enig moment een notitie in het verpleegkundig dossier zou zijn gemaakt. Nu dit niet is gebeurd, acht het college het niet aannemelijk dat de verzoeken zoals gesteld door klagers zijn gedaan. Aan een beoordeling van dit klachtonderdeel komt het college dan ook niet toe.

5.10

De klacht is dus ongegrond, hetgeen leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. A.A.A.M. Schreuder, lid-jurist, en dr. A. Huisman, dr. R.H. Boerman en G.R.R. Kuiters, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 augustus 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.