ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2277 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 212/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2277
Datum uitspraak:	02-08-2012
Datum publicatie:	02-08-2012
Zaaknummer(s):	212/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen dermatoloog. Klaagster verwijt hem dat een kwadaardige huidtumor te lang is doorbehandeld: tunnelvisie. Ook de dossiervoering schiet tekort. Klacht is gegrond: waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 2 augustus 2012 naar aanleiding van de op 20 juli 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

-tegen-

C , dermatoloog, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

-het klaagschrift met bijlagen;

-het verweerschrift met bijlagen waaronder het medisch dossier;

-de conclusie van repliek met bijlagen;

-de conclusie van dupliek;

-de zijdens klaagster overgelegde stukken, waaronder de uitspraak van de klachtencommissie met het daarbij behorende rapport van prof. dr. H.A.M. Neumann en een reactie hierop van verweerder.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 juni 2012. Klaagster is verschenen. Verweerder is verschenen vergezeld van zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de medische behandeling van de echtgenoot van klaagster, de heer E, geboren op 10 oktober 1942, hierna patiënt te noemen.

Patiënt werd vanaf ongeveer 2002 behandeld in verband met actinische keratosen door een collega van verweerder in het F.

Verweerder, werkzaam in het ziekenhuis op de woensdag als vaste waarnemer, zag patiënt voor het eerst op een consult van 16 januari 2008 voor een controle. Blijkens een brief van verweerder aan de huisarts van patiënt van 24 november 2008 werd patiënt in die tijd nog steeds behandeld in verband met actinische keratose door middel van cryotherapie (behandeling met stikstof/N2) en Efudix crème.

Omstreeks september 2009 had zich een tumor op het hoofd van patiënt ontwikkeld. Verweerder had een keratoacanthoom als diagnose gesteld, waarbij hij behandeling met cryotherapie passend achtte. Verweerder heeft hieromtrent geen enkele notitie gemaakt.

De status vermeldt op 20 januari 2010 “Blijft onrustig tzt curretage afwachten C/3 wek dan curretage” en op 10 februari 2010 “Gaat niet goed curretage uitgebreid (…)”. Op 12 mei 2010 noteert verweerder: “Goed” en op 26 mei 2010: “Weer teruggekomen!”.

Volgens de status heeft verweerder patiënt tussen 23 september 2009 en 26 mei 2010 twaalf maal een stikstofbehandeling gegeven.

Op 20 januari 2010 en 24 februari 2010 voerde verweerder twee curettages van de tumor uit. Verweerder heeft geen histopathalogisch onderzoek laten doen.

Op 26 mei 2010 is patiënt naar de plastisch chirurg verwezen voor excisie in toto. Mogelijk was er - aldus verweerder in zijn brief aan de huisarts van patiënt van 31 mei 2010 - toch sprake van een plaveiselcelcarcinoom.

Ten tijde van het onderzoek door de plastisch chirurg op 4 juni 2010 was de tumor 5 cm groot (abusievelijk staat in de betreffende brief 5 mm).

Op 13 juli 2010 is patiënt geopereerd. Na operatie en PA-onderzoek is gebleken dat er sprake was van een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met doorgroei in het schedelbot en hersenvlies. Patiënt is voor verdere behandeling verwezen naar het G in H.

In het ziekenhuis in H heeft patiënt op 16 augustus 2010 een grote chirurgische ingreep ondergaan waarbij een stuk schedelbot met een doorsnee van 7 cm diende te worden verwijderd, alsmede een deel van het hersenvlies. Ter vervanging werd een stuk botcement ingebracht. Vanwege afstoting hiervan moest patiënt op 13 oktober 2010 opnieuw geopereerd worden. In november en december 2010 volgden bestralingsbehandelingen. Nadat op 7 juli 2011 bleek dat patiënt in H uitbehandeld was, is hij naar I gegaan waar hij vergeefs is geopereerd. Na zes weken is patiënt naar H overgebracht, waar hij op

22 december 2011 is overleden.

Klaagster heeft naast onderhavige klacht ook een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het F. De klachtencommissie heeft de klacht voorgelegd aan een extern deskundige prof. Dr. H.A.M. Neumann, dermatoloog in het J te K. Hierna heeft genoemde klachtencommissie met inachtneming van het oordeel van de door haar ingestelde deskundige, uitspraak gedaan waarbij de klacht gegrond is verklaard.

3. STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, verkort weergegeven:

1. dat hij niet tijdig een juiste diagnose heeft gesteld;
2. dat hij patiënt maanden heeft behandeld zonder resultaat en zonder nader onderzoek te laten doen;
3. dat hij daardoor te laat heeft doorverwezen waardoor patiënt, na aanvankelijke bestraling, niet meer te behandelen was.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert aan dat hij betreurt dat het ziekteproces zo is verlopen en dat hij achteraf bezien patiënt eerder had moeten doorverwijzen, maar dat hem daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Er was - los van de actinische keratosen die goed te behandelen bleken - sprake van een plotse snelle groei van een tumor. Verweerder heeft deze tumor - volgens eigen zeggen - op basis van de anamnese van patiënt, de plotse snelle groei en de kenmerkende centrale hoornprop kunnen diagnosticeren als een keratoacanthoom. Een plaveiselcelcarcinoom is veel zeldzamer en groeit bovendien doorgaans langzamer. Het insturen van weefsel voor PA-onderzoek heeft geen toegevoegde waarde gelet op het moeilijke onderscheid tussen beide genoemde aandoeningen. Voor de behandeling van keratoacanthoom bestond geen landelijk protocol of richtlijn. Het nemen van foto’s van de tumor of collegiaal overleg behoort niet tot de professionele standaard.

Gelet op de diagnose, de aard van de ingestelde en tevens geïndiceerde therapie en het effect daarvan mocht verweerder op dat moment besluiten niet eerder door te verwijzen. De aanvankelijke bevindingen van verweerder waren dat de tumor goed op de cryotherapie reageerde. Pas na verwijzing vond een enorme groei van de tumor plaats.

Verweerder heeft er lering uitgetrokken dat de klachtencommissie onder meer heeft geoordeeld dat de statusvoering ernstig tekort schiet.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Het verwijt aan verweerder komt er in de kern op neer dat hij de aandoening van patiënt niet heeft onderkend, dat hij patiënt te lang heeft behandeld zonder nader onderzoek te doen en patiënt te laat heeft doorverwezen. Hieromtrent wordt als volgt geoordeeld.

5.3 Bij patiënt was vanaf 2008 al sprake van premaligne huidafwijkingen. Dergelijke afwijkingen kunnen overgaan in een plaveiselcelcarcinoom, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Aanvankelijk heeft verweerder dan ook uit mogen gaan van zijn werkdiagnose ‘keratoacantoom’ en daarop zijn behandeling, zoals gedaan, mogen afstemmen. Hoewel sprake is van een lastig te diagnosticeren huidtumor, had verweerder na verloop van tijd (na enkele weken) toen de tumor niet, althans onvoldoende reageerde op de behandeling met stikstof, er niettemin op bedacht moeten zijn, in elk geval bij zijn overwegingen moeten betrekken, dat sprake zou kunnen zijn van een plaveiselcelcarcinoom. Verweerder noteert immers dat de huidtumor onrustig bleef, terwijl hij deze al maanden had behandeld. Daaruit had verweerder kunnen opmaken dat de huidtumor niet goed of onvoldoende reageerde op zijn stikstofbehandeling. Dit had voor hem aanleiding moeten zijn om nader diagnostisch onderzoek te doen. Ook al zou de kwaadaardigheid van de tumor bij weefselonderzoek mogelijk niet zijn gebleken, zoals verweerder betoogt, dan had hij daarmee in ieder geval wel een tastbare uitslag verkregen, waaraan hij de door hem ingezette behandeling had kunnen toetsen. Bovendien valt niet uit te sluiten dat de tumor bij dit onderzoek wel maligne zou zijn bevonden.

5.4 Verweerder heeft ter zitting naar voren gebracht dat hij patiënt lang heeft doorbehandeld omdat hij de indruk had dat de - in zijn ogen goedaardige - tumor op de (cryo)therapie reageerde. Uit de status valt niet alleen niet te achterhalen op grond van welke bevindingen verweerder tot zijn diagnose is gekomen, maar - belangrijker nog - waarom hij daar maandenlang bij is gebleven. Uit het relaas van verweerder ter zitting volgt immers dat de enige reden voor het kleiner worden van de huidtumor was gelegen in het feit dat hij deze een aantal malen gecuretteerd had. Welke differentiaal-diagnostische overwegingen aan de behandeling ten grondslag hebben gelegen en hoe de tumor op de behandeling door verweerder reageerde, daarover is in de status niets vermeld. Zo is door verweerder niet schriftelijk bijgehouden of gemeten op welke wijze de tumor zich na de stikstofbehandeling ontwikkelde, anders dan na visuele inspectie namelijk het bij de (wekelijkse) controles bekijken van de tumor. Op een dergelijke wijze kan het verloop van de therapie niet nauwkeurig worden getoetst en ook het noodzakelijke moment van verwijzen en insturen voor excisie in toto of nader histopathologisch onderzoek kan aldus niet zorgvuldig worden bepaald. Ook al waren er ten tijde van de behandeling van de huidtumor geen “Richtlijnen”, verweerder heeft met het gedurende acht maanden behandelen van de huidtumor met stikstof en incidentele curettage niet gedaan wat van hem als redelijk handelend dermatoloog kon worden verlangd. Zoals met verweerder ter zitting besproken, en door hem erkend, merkt het college nog op dat verweerder in hoge mate is tekortgeschoten in zijn dossiervoering. Dat alles brengt mee dat verweerder niet die zorg heeft betracht jegens patiënt die hij had behoren te betrachten, zodat hem een tuchtrechtelijk verwijt treft.

5.5 Verweerder heeft ter zitting blijk gegeven van inzicht in zijn verkeerde handelwijze en ook zijn er maatregelen getroffen om tunnelvisie en daarmee mogelijk te lang doorlopende behandelingen te voorkomen. Voorts heeft evaluatie van de ziektegeschiedenis van patiënt plaatsgehad en ziet verweerder inmiddels het nut en de noodzaak van (inter)collegiaal overleg en een nauwkeurige verslaglegging in, evenals het insturen van weefsel voor histopathologisch onderzoek. Daarom kan naar het oordeel van het college worden volstaan met de navolgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder!

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, mr. A.L. Smit, lid-jurist, en G.R.R. Kuiters, dr. A. Huisman en dr. R.H. Boerman en, leden-beroepsgenoten,

in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 augustus 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.