Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2192 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 281/2011
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2192 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 05-07-2012 |
| Datum publicatie: | 05-07-2012 |
| Zaaknummer(s): | 281/2011 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen neuroloog vanwege valincident op stroke-unit. Geen sprake van verwijtbaar handelen. Klacht kennelijk ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 5 juli 2012 naar aanleiding van de op 4 november 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
k l a g e r
-tegen-
C , neuroloog, werkzaam te D,
bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniëls, advocaat te Utrecht,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 21 maart 2012 gehouden gehoor in het kader van het
vooronderzoek.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Klager klaagt over de behandeling van zijn moeder, mevrouw E, geboren op 24 december 1918 en overleden op
30 oktober 2005, verder patiënte te noemen.
Patiënte werd op 10 oktober 2005 binnengebracht op de spoedeisende hulp. Op de CT-scan van de hersenen bij opname werd traumatisch bloed geconstateerd met aanwijzingen voor een oude lacune in de linker hemisfeer. Er waren geen aanwijzingen voor een vers infarct.
Patiënte werd opgenomen op de stroke-unit (afdeling D4) onder de verdenking van een lacunair syndroom (klein herseninfarct) vanuit de linker hemisfeer met daarbij traumatische afwijkingen op de foto wijzend op een hersenschudding vermoedelijk ontstaan door de valpartij bij het herseninfarct. Verweerder was hoofd van deze afdeling.
Blijkens de aantekeningen in het dossier werd patiënte vanaf de eerste dag met hulp gemobiliseerd. Bij het multidisciplinair overleg (MDO) van 11 oktober 2005 vermeldde de logopediste dat de cognitie van patiënte zeer goed was. Op 12 oktober 2005 werd door de verpleegkundige genoteerd dat patiënte goed probeerde mee te helpen. In de verpleegkundige status staat in de nachten van 12 en 14 oktober 2005 genoteerd dat patiënte kort gedesoriënteerd was in plaats maar dat zij zichzelf corrigeerde. Tevens blijkt uit de status dat patiënte voor de toiletgang belde en daarbij begeleid werd door een verpleegkundige. Bij het MDO van 13 oktober 2005 vermeldde de ergotherapeut dat de transfers goed gingen en dat patiënte een paar pasjes kon maken. De speciale stoel was niet meer nodig. Op 14 oktober 2005 is genoteerd dat patiënte met een rollator liep en dat men alert moest zijn op evenwichts- en balansproblemen. Op 15 oktober 2005 liep patiënte met behulp van een verpleegkundige naar het toilet. Op 16 oktober 2005 is patiënte verhuisd naar een andere kamer. Die dag is patiënte gemobiliseerd in een gewone stoel met leuningen aangeschoven aan een vaste tafel, als in voorgaande dagen. Patiënte heeft de verpleging gebeld en is vervolgens zonder de komst van de verpleegkundige af te wachten zelf uit haar stoel opgestaan en gevallen. Bij deze val heeft zij haar heup gebroken. Patiënte is vervolgens op 19 oktober 2005 geopereerd. Zij werd overgeplaatst naar een verpleeghuis en is op 30 oktober 2005 overleden.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij behoorde te betrachten.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem niet tuchtrechtelijk verweten kan worden dat er onder zijn verantwoordelijkheid onzorgvuldig zou zijn gehandeld.
Ondanks zorgvuldig en protocollair handelen is er sprake geweest van een tragisch ongeval, wat helaas ondanks alle inspanningen nooit helemaal te voorkomen is.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Verweerder heeft in zijn verweer uitgebreid uiteengezet hoe de gang van zaken is op de stroke-unit. Niet gebleken is dat in het geval van patiënte niet voldaan is aan de toen geldende regels en protocollen. Met verweerder is het college van oordeel dat het van belang is om patiënten op de stroke-unit zo snel goed en veilig mogelijk te mobiliseren en te revalideren. Blijkens de aantekeningen in het medisch dossier is patiënte besproken bij het MDO op 11 en 13 oktober. Haar cognitie was goed en de transfers gingen op 13 oktober ook goed, zij maakte enkele stapjes. Voorts blijkt uit het medisch dossier dat patiënte bijna dagelijks door de zaalarts is gezien.
Ook uit de verpleegkundige aantekeningen blijkt dat, hoewel patiënte ’s nachts twee keer gedesoriënteerd was, zij goed meehielp en graag wilde mobiliseren. Afspraak was dat patiënte voor ieder toiletbezoek de verpleging moest bellen en daar hield patiënte zich ook aan. Het college is van oordeel dat dan ook niet gesteld kan worden dat de inschatting op 16 oktober om patiënte in een stevige stoel te zetten op dat moment onzorgvuldig is geweest. Dat deze inschatting achteraf gezien niet juist is geweest omdat patiënte zelf is opgestaan en daarbij ten val is gekomen valt te betreuren maar dit kan verweerder niet worden aangerekend. Zelfs indien het zo zou zijn, wat daar verder van zij, dat patiënte zelf is opgestaan omdat zij te lang moest wachten op een verpleegkundige is dit verweerder, gelet op de persoonlijke verwijtbaarheid zoals die in het tuchtrecht geldt, niet aan te rekenen.
5.3
De klacht dient gelet op het voorgaande als kennelijk ongegrond te worden afgewezen.
6. DE BESLISSING
Het college wijst de klacht af.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, dr. R.H. Boerman en dr. R.B. van Leeuwen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 5 juli 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.