ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1932 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 084/2011
ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1932 |
---|---|
Datum uitspraak: | 12-04-2012 |
Datum publicatie: | 12-04-2012 |
Zaaknummer(s): | 084/2011 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
Inhoudsindicatie: | Verweerster bezoekt huisarts meermaals in verband met klachten diarree, bleod bij ontlasting, voor het eerst 4 maanden na haar eerste bevalling. Dossier verloskundige meldt: "klein ruptuurtje, één hechting'. Huisarts verwijst klaagster ivm haar klachten, na voorafgaand bloed en faeses onderzoek, naar MDL-arts. Op het moment dat deze onderzoek wil doen blijkt dat klaagster een totaal ruptuur heeft. Gelet op klachtenrpesentatie waren er voor huisarts geen aanwijziging voor een totaal ruptuur. Klachten ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 12 april 2012 naar aanleiding van de op 18 maart 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
bijgestaan door: mr. M.J. Snijder, advocaat te Alphen aan den Rijn,
k l a a g s t e r
-tegen-
C, arts, werkzaam te B,
bijgestaan door: mr. V.C.A.A.V. Daniels, jurist bij VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen en het tweede aanvullend klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de repliek met de bijlagen;
- de dupliek met de bijlagen en een aanvulling daarop;
- de stukken door/namens klaagster ingezonden en binnengekomen bij het college op
5 januari 2012 en 24 februari 2012;
- het proces-verbaal van het op 19 januari 2012 gehouden mondeling vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 2 maart 2012, alwaar klaagster en verweerder zijn verschenen, beiden vergezeld door hun gemachtigde.
Ter zitting is op initiatief van het college als getuige gehoord mevrouw J. van Voorst, kraamverzorgster.
Klaagster heeft met deze klacht verband houdende klachten ingediend tegen de huisarts
D (bekend onder nummer 083/2011) en tegen de verloskundige E (bekend onder nummer 091/2011).
Deze zaken zijn ter zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster, geboren in 1978, kwam op 26 oktober 2009 voor het eerst bij de verloskundige in verband met haar eerste zwangerschap. De anamnese vertoonde geen bijzonderheden en besloten werd tot een thuisbevalling. De à terme datum was 14 juni 2010.
De verloskundige werd op 8 juni 2010 om 06.30 uur gebeld omdat de bevalling begonnen was. Klaagster kon om 08.25 uur beginnen met persen. Om 08.55 uur werd dochter F, in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor, geboren. De Apgarscore was 10-10-10 en het geboortegewicht 3350 gram. Het bloedverlies werd geschat op 150 ml. De nageboorte volgde na vijf minuten en was compleet.
In het verslag van de bevalling heeft de verloskundige - voor zover hier van belang – aan de huisarts gerapporteerd: “Ruptuurtje met 1 hechting geknoopt inwendig.”.
Het kraambed verliep voorspoedig, klaagster was daags na de bevalling, voordat de kraamverzorgster was gearriveerd, al van de zolderverdieping naar beneden gegaan. De verloskundige is in de kraamweek vijf maal op visite geweest. Op dag drie of vier heeft klaagster voor het eerst weer ontlasting gehad. Klaagster meldde aan de kraamverzorgster dat dit ‘wel een bevalling leek’.
De nacontrole bij de verloskundige vond plaats op 23 augustus 2009. De verloskundige heeft het perineum niet bekeken en/of gecontroleerd. Wel heeft zij op verzoek van klaagster in verband met de wens weer te gaan sporten de buikspieren van klaagster gecontroleerd op diastase. Daarbij werden geen afwijkingen geconstateerd.
Klaagster heeft op zondag 10 oktober 2010 telefonisch contact met de huisartsenpost in B. Genoteerd werd: “(S) Diarree sinds vanavond hevige diarree, vrijdagnacht begonnen met overgeven, af en toe diarree, overgeven is gestopt, nu alleen nog waterdunne diarree wat spontaan afloopt, pijn in de maag, 4 mnd geleden bevallen, normale bevalling, drinken redelijk, buikpijn lijkt iets erger te worden, niet suf of in de war, geen dorst, niet flauw vallen. (P) elk half uur drinken, bouillon, licht verteerbaar eten en bij verandering/verergering weer contact opnemen.”.
Op 10 oktober 2010 vond om ongeveer 14.30 uur een consult plaats op de huisartsenpost B. Genoteerd werd ondermeer: “(S)Veronderstelde gastro-intestinale infectie vannacht ook contact gehad, klachten blijven gelijk, alleen lijkt mw af en toe weg te vallen, sinds de bevalling 4 mnd gelden toch buikklachten gehouden, koorts? Eigenlijk al jaren last van buikpijnen, in pubertijd afgedaan als spastische darm, sinds de bevalling daar meer last van en ook veel last van flatulentie en opboeren, nu sinds 2 dagen veel spugen en sinds gister elke 10 minuten diarree, 2x ook bloed erbij. Kan het gewoon niet ophouden en loopt eruit. Geen aparte waarneming van plassen. Geen koorts gevoel. Gevoel bij de billen is normaal.
(O) Pijnlijke mevrouw. T 36.6
Normale peristaltiek, soepele buik, wisselende tympanie, palpatie van het colon gevoelig. Geen afwijkingen.”.
De conclusie was dat sprake was van een gastro-enteritis en het advies was bij koorts en meer bloedverlies naar de eigen huisarts te gaan. Verder werd geadviseerd ORS te gaan gebruiken, buscopan tegen de krampen en werd aangegeven dat klaagster luiers kon halen.
Op 6 december 2010 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de doktersassistente van huisarts D. De assistente noteert in het journaal:
“S Heeft sinds gisteren diarree
E Veronderstelde gastrointest.inf.
P Geadviseerd een paar dagen af te wachten en veel te drinken.”
Op 15 december 2010 heeft klaagster een afspraak op de praktijk Het consult vond plaats bij de vaste waarnemer van D, mevrouw G. Zij noteerde: “Sinds bevalling in juni steeds achtereenvolgend perioden van misselijkheid, braken en diarree, soms ook alleen diarree, waterdun geen bloed, slijm niet duidelijk, geen koorts perioden wisselend in duur soms drie dagen soms meer dan een week.”. De waarnemend huisarts liet faecesonderzoek doen en laboratoriumonderzoek.
Op 27 december 2010 kwam klaagster op het spreekuur bij verweerder, huisarts in opleiding. Hij besprak met haar de uitslagen van de diagnostiek. Er bleek sprake te zijn van een matig verhoogde CRP-waarde. Het bloedbeeld vertoonde verder geen bijzonderheden, met name geen leucocytose. De uitslagen van de faeceskweek waren er nog niet. Verweerder noteerde: “niet eerder bekend met darmproblematiek, is pas sinds half jaar geleden, geen drukpijn.” Verweerder sprak af de uitslag van de faeceskweek af te wachten, dan nogmaals de CRP te bepalen en als de CRP verhoogd bleef te verwijzen naar een MDL-arts.
Op 10 januari 2010 noteert de assistente onder ‘P’ in het journaal “E diarree, C BAClab Faeces”.
Op 11 januari 2011 heeft verweerder telefonisch contact met klaagster over de uitslagen van de aanvullende diagnostiek. Verweerder noteerde:
“CRP genormaliseerd maar nog steeds dezelfde klachten. frequente def. Moeilijk op te houden, soms dunner, heeft dit na bevalling gekregen, daarvoor weinig darmproblemen. geen gewichtsverlies/bloed bij ontlasting. Denkt dat er tijdens de bevalling, mn tijdens het persen iets kapot is gegaan.”.
Verweerder sprak af dat hij een en ander met zijn opleider, D, zou bespreken en met de bekkenbodemtherapeut in het medisch centrum. Besloten werd vervolgens klaagster te verwijzen naar de bekkenbodemtherapeut. Verweerder probeerde dezelfde dag contact op te nemen met de bekkenbodemtherapeut. Zij was die dag echter afwezig. De volgende dag was zij wel aanwezig en was zij akkoord met doorverwijzing van klaagster. D verwees klaagster op 12 januari 2011 door naar de bekkenbodemtherapeut en schreef haar Arestal voor.
De intake bij de bekkenbodemtherapeut vond plaats op 19 januari 2011. De bekkenbodemtherapeut noteerde onder meer dat klaagster het idee had dat de ontlasting er vaginaal uit komt. Zij deed geen lichamelijk onderzoek. De volgende afspraak werd door de bekkenbodemtherapeut twee weken verzet. Klaagster wilde echter dat er nu wat gebeurde want zij was inmiddels haar baan kwijt geraakt door frequent ziekteverzuim in verband met de darmproblemen en maakte op 3 februari 2011 een afspraak op het spreekuur bij verweerder. Er waren nu ook klachten bijgekomen: misselijkheid, pijn links onder in de buik en rectaal bloedverlies. Andere lichamelijke klachten noemde klaagster bij navraag niet. Bij onderzoek noteerde verweerder: “Niet ziek, abd. soepel, norm. peristaltiek, drukpijn LOB geen prikkeling.”
De klachten pasten volgens verweerder het meest bij een ontsteking van de darm (sigmoïditis). Verweerder vroeg daarom een sigmoïdoscopie aan.
Op 17 februari 2011 zag verweerder klaagster weer. Klaagster meldde nog af en toe waterdunne ontlasting te hebben maar geen bloed meer bij de ontlasting te verliezen. Andere klachten werden niet gemeld. Verweerder adviseerde om in afwachting van de scopie die op
9 maart 2011 zou worden gedaan nog eenmaal een faeceskweek te herhalen.
Op 10 maart 2011 meldde de vader van klaagster, de heer H, aan de doktersassistente dat er een slechte uitslag is geweest. Zij noteerde verder: “Wat voor een uitslag wil hij niet zeggen en wij zullen uitslag niet krijgen voordat zij een gesprek met de huisarts hebben gehad. Ouders hebben een klacht ingediend bij med.tuchtcollege.”.
Op 12 maart 2011 vond D op zijn praktijk de uitslag van de MDL-arts. Hij las daarin dat er een totaalruptuur is gevonden, die tijdens de bevalling moet zijn opgetreden.
Op 15 maart 2011 hebben D en verweerder een gesprek met de ouders van klaagster. Klaagster heeft inmiddels diverse hersteloperaties ondergaan.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en daarom de totaalruptuur van klaagster heeft gemist. Als eerder was ingegrepen bij klaagster was dit nooit zover gekomen en had zij een normaal leven kunnen leiden. Nu is klaagster geestelijk en lichamelijk onherstelbaar beschadigd, is ook haar man geestelijk beschadigd en zijn haar ouders aan het eind van hun Latijn.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert op gronden genoemd in de stukken aan dat hij niet verwijtbaar heeft gehandeld. Voor zover nodig wordt hierna specifiek op het verweer ingegaan.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Klaagster heeft in de stukken meermaals gesteld en ter zitting nadrukkelijk bevestigd dat zij meermaals, zowel bij de verloskundige, de kraamverzorgster, de huisarts op de huisartsenpost, de assistente van de praktijk van D en verweerder als bij verweerder zelf melding heeft gemaakt dat zij de indruk had dat de ‘ontlasting er van voren uitkwam’ en/of zij het gevoel had dat ‘er van onderen iets kapot was gegaan bij de bevalling’ of woorden van vergelijkbare strekking. Verweerder heeft nadrukkelijk bestreden dat klaagster hem iets dergelijks heeft gezegd. Uit het huisartsjournaal blijkt een dergelijke opmerking, gemaakt door klaagster niet. Hoe frustrerend dat wellicht voor klaagster zal zijn, het college heeft derhalve niet kunnen vaststellen dat klaagster daadwerkelijk zo duidelijk haar klachten heeft verwoord, zoals zij in het kader van deze procedure heeft gesteld. Opmerkelijk in dit kader is dat geen van de hiervoor genoemde hulpverleners een dergelijke klachtenuiting door klaagster heeft opgemerkt en/of genoteerd. De kraamverzorgster, ter zitting onder ede gehoord, heeft verklaard zulks niet van klaagster te hebben gehoord. De andere hulpverleners maakten er geen aantekening van. De enige die een dergelijke aantekening maakte is in januari 2011 de bekkenbodemtherapeut bij de intake. De vraag dringt zich dan ook op of klaagster werkelijk zo duidelijk is geweest. Wat daar ook van zij, nu het college niet kan vaststellen dat klaagster haar klachten heeft geuit zoals zij thans stelt, dient het college uit te gaan van de gegevens zoals die zijn genoteerd in het huisartsenjournaal. Dat die zijn vervalst, zoals is gesuggereerd, is niet gebleken noch aannemelijk geworden. Evenmin is komen vast te staan dat klaagster vaker en al vanaf augustus 2010 (volgens de schriftelijke processtukken) dan wel vanaf september 2010 (zoals klaagster ter zitting verklaarde) - veel - vaker met de praktijk heeft gebeld dan de keren die in het journaal zijn vermeld. Het overzicht van door de huisartsenpraktijk ingediende declaraties bij de zorgverzekeraar onderbouwen dit standpunt van klaagster, anders dan in de stukken en aanvankelijk ter zitting is betoogd, in ieder geval niet. Dat betekent dat het college ook wat betreft de frequenties van de contacten tussen klaagster en de huisartsenpraktijk van D en verweerder uit dient te gaan van het huisartsenjournaal.
Klaagster zag verweerder derhalve voor het eerst op 27 december 2010. Op grond van de toen genoteerde - en naar, zoals hiervoor is overwogen, moet worden aangenomen, geuite - klachten, het partusverslag, het verslag van de huisartsenpost en meer in het bijzonder het waarneembericht van 15 december 2010 heeft verweerder er in alle redelijkheid van kunnen uitgaan dat er sprake was een vorm van een darminfectie. Hij heeft de laboratoriumuitslagen met klaagster besproken. Mede gelet op de klachten van diarree en soms braken hoefde verweerder niet bedacht te zijn op een totaalruptuur. Er was op dat moment geen enkele aanleiding daar gericht onderzoek naar te doen. Zeker niet nu het partusverslag melding maakt van een klein ruptuurtje met één hechting.
Op 11 januari 2011 heeft klaagster telefonisch contact met verweerder in verband met laboratoriumuitslagen. Op dat moment wordt door klaagster melding gemaakt van het feit dat zij denkt dat er tijdens de bevalling iets kapot is gegaan. Verweerder heeft het telefonisch consult met zijn opleider besproken. In verband met mogelijke bekkenbodemproblemen wordt besloten klaagster door te verwijzen naar een bekkenbodemtherapeut. Dat wordt met klaagster besproken en verweerder neemt dezelfde dag met de bekkenbodemtherapeut contact op in verband met de verwijzing. Hoezeer ook denkbaar was geweest dat verweerder klaagster wel had laten komen om eerst zelf onderzoek te doen kan, nu er weloverwogen is gekozen voor een verwijzing naar de bekkenbodemtherapeut op korte termijn, verweerder niet in tuchtrechtelijke zin worden verweten dat hij klaagster niet voorafgaand aan de verwijzing op consult heeft laten komen. Dat het onderzoek bij de bekkenbodemtherapeut langer op zich zou laten wachten dan aanvankelijk was afgesproken, kan verweerder niet worden aangerekend.
Op 3 februari 2011 ziet verweerder klaagster wederom op consult. Omdat klaagster wil dat er ‘wat gebeurt’ verwijst verweerder haar voor een sigmoïdscopie naar de MDL-arts. Gelet op de beschreven klachten, diarree, nu ook bloedverlies en (druk)pijn onder in de buik was dat, naast de verwijzing naar de bekkenbodemtherapeut, adequaat en voor de hand liggend. Dat klaagster (ook) toen gezegd heeft het idee had ‘dat de ontlasting er van voren uitkomt’ is niet komen vast te staan. Dat zou een alarmsignaal hebben moeten zijn, maar dat een dergelijk alarmsignaal is gegeven, is, zoals overwogen, niet komen vast te staan.
5.3
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de conclusie dat niet is komen vast te staan dat verweerder is tekortgeschoten in de zorg die hij behoorde te betrachten en dient de klacht als ongegrond te worden afgewezen.
6. DE BESLISSING
Het college wijst de klacht af.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, S. Tiemersma en
dr. A. Huisman, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 12 april 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.