ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1733 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 053/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1733
Datum uitspraak:	26-01-2012
Datum publicatie:	26-01-2012
Zaaknummer(s):	053/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	klacht tegen uroloog, inhoudende dat deze zijn patient die leed aan een agressieve vorm van prostaatkanker niet heeft doorverwezen naar een longarts toen een onderbuikscan en een longfoto wezen op een beginnende vorm van longfibrose, dat verweerder ten onrechte het middel Anandron heeft voorgeschreven zonder voorafgaand de ademhalingsorganen te controleren en dat verweerder in plaats van het middel Taxotere, het middel Estracyt heeft voorgeschreven. Klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 26 januari 2012 naar aanleiding van de op 8 april 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , uroloog, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met de bijlage;

– het verweerschrift met de bijlagen;

– de repliek met de bijlagen;

– de dupliek met de bijlagen;

– het medisch dossier;

– de brief met een reactie op de conceptvraagstelling aan de deskundige van de gemachtigde

van verweerder, binnengekomen op 28 februari 2011;

– de brief van het Regionaal Tuchtcollege aan de deskundige, uitgegaan op 1 maart 2011;

– de brief met een reactie op de definitieve vraagstelling aan de deskundige van de

gemachtigde van verweerder, binnengekomen op 3 maart 2011;

– het concept deskundigenrapport van W.H. Hirdes, uroloog, binnenkomen op 11 mei 2011;

– de brief met een reactie op het concept deskundigenrapport van klager, binnengekomen op

8 juni 2011;

– de brief met een reactie op het concept deskundigenrapport van de gemachtigde van

verweerder, binnengekomen op 9 juni 2011;

– het addendum deskundigenrapportage, binnengekomen op 22 juni 2011;

– de brief met een reactie op het addendum van de gemachtigde van verweerder,

binnengekomen op 6 juli 2011.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 december 2011, alwaar zijn verschenen klager en verweerder, deze laatste bijgestaan door mr. Mous.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling door verweerder van de vader van klager (verder patiënt te noemen), geboren op 15 juli 1937 en overleden op 13 juli 2009, van 4 oktober 2006 tot aan zijn overlijden in verband met een prostaatcarcinoom.

Patiënt bezocht op 22 september 2006 de polikliniek urologie vanwege een sterk verhoogd PSA-gehalte van 319 µg/l. Patiënt had op dat moment al jaren mictieklachten, die in de voorafgaande maanden waren verergerd. Bij rectaal toucher werd de verdenking op een prostaatcarcinoom gevonden en bij lichamelijk onderzoek werd lymfoedeem in een been vastgesteld. Op 25 september 2006 vond een echogeleide prostaatbiopsie plaats. Tevens werd aanvullend onderzoek aangevraagd bestaande uit een CT-scan en een botscan. Uit deze onderzoeken bleek dat er sprake was van een agressieve vorm van prostaatkanker, te weten een adenocarcinoom in de prostaat met lymfogene en ossale metastasen. De radioloog heeft in het verslag van de CT-scan ook opgenomen: “Verder emfysemateus longbeeld met fibrotische afwijking en beginnende honey combing.”

Op 4 oktober 2006 zag verweerder patiënt voor het eerst. Verweerder besprak met patiënt de ongunstige uitslag van de onderzoeken. Bij verder onderzoek door verweerder bleek een been van patiënt verdikt, rood en warm aan te voelen zodat er een verdenking bestond op het bestaan van een trombosebeen. Verweerder heeft in verband hiermee een chirurg en een internist in consult geroepen. Bij echografisch onderzoek bleek geen sprake van een trombosebeen.

Met betrekking tot de behandeling van het gemetastaseerde prostaatcarcinoom stelde verweerder patiënt voor om deel te nemen aan de HORRAD-studie, een prospectieve gerandomiseerde studie naar het effect op de overlevingsduur van hormonale behandeling versus hormonale behandeling gecombineerd met lokale radiotherapie bij patiënten met een primair naar het skelet gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Patiënt stemde daarmee in en lootte voor hormonale behandeling en lokale radiotherapie op de prostaat.

Op 10 oktober 2006 werd patiënt door de internist gezien voor een controle van het opgezwollen been. Bij dit controlebezoek werden door de internist ook de longen van patiënt gecontroleerd. In de brief van de internist aan de huisarts d.d. 13 november 2006 werd opgenomen: “Pulmones: vesiculair ademgeruis. Basaal eind inspiratoir crepiteren beiderzijds.” Met betrekking tot het opgezette been werd genoteerd: “Klinisch lijkt het beeld meer op lymfoedeem…..mogelijk met bijkomend centraal veneuze insufficientiecomponent”.

Patiënt startte op 10 oktober 2006 vervolgens met de behandeling (in het kader van voornoemd onderzoek) in de vorm van lokale radiotherapie en Casodex voor vier weken en Zoladex in de vorm van een driemaandelijks depotinjectie. Hierop daalde de PSA-waarde en bleef hij lange tijd stabiel.

Op 12 november 2007 werd bij een PSA-waarde van 11 opnieuw gestart met Casodex. De dosering Casodex is op 19 december 2007 door een arts-assistent opgehoogd omdat de PSA-waarde was opgelopen tot 17. Op 21 januari 2008 werd patiënt door verweerder gezien. De PSA-waarde bleek op dat moment opgelopen tot 23. Patiënt gaf aan te willen starten met het plantaardige preparaat PC-Spes.

Bij controle op 28 mei 2008 bleek dat de PSA-waarde was gestegen naar 51. Verweerder heeft de Casodex toen gestaakt en vervangen door het hormonale middel Anandron. Bij onderzoek op 23 juni 2008 bleek dat de PSA-waarde gedaald was naar 39.

Op 20 augustus 2008 zag verweerder patiënt naar aanleiding van een brief van de huisarts van patiënt. Er bleek sprake van een urineweginfectie waarvoor antibiotica werd voorgeschreven.

Bij een poliklinische controle op 19 januari 2009 bleek dat de PSA-waarde was gestegen naar 104. Op 26 januari 2009 werd een botscan gemaakt, daarop was te zien dat er sprake was van progressie van de botmetastasen. Op 27 januari 2009 vond ook een CT-abdomen plaats, op basis waarvan een sterke verdenking bestond op sclerotische metastasen in het bekken en de wervelkolom. In het verslag van de radioloog werd tevens opgenomen: “Opnamen door het longparenchym tonen zeer vele kleine bullueze afwijkingen perifeer en basaal in de longvelden. Opvulling van deze bullae ventraal rechts met een licht infiltratief beeld.”

In februari 2009 werd patiënt opgenomen op de afdeling urologie in verband met een urineweginfectie als gevolg van blaasstenen en een pijnlijk gestuwde linkernier. Op

17 februari 2009 is patiënt geopereerd waarbij de blaasstenen werden verwijderd en een zogenaamd “dubbel-J katheter” werd geplaatst. Op 19 februari 2009 is patiënt uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 1 april 2009 zag verweerder patiënt weer in consult. Bij dat consult bleek dat de PSA-waarde in twee weken was gestegen van 283 naar 424 en dat patiënt veel last had van pijn in de linker flank. Verweerder heeft toen de Anandron gestopt en voorgesteld om een behandeling met Estracyt te starten. Na de start van de Estracyt daalde de PSA-waarde tot 344.

Op 8 mei 2009 werd patiënt op de polikliniek urologie door een collega van verweerder gezien. Patiënt klaagde toen over ‘gerammel in de longen’. Bij onderzoek bleek beiderzijds basaal sprake van crepiteren. Verder had patiënt ’s avonds last van dikke enkels en van kortademigheid bij inspanning. Patiënt kreeg Lasix voorgeschreven, het advies de benen hoog te leggen en steunkousen te dragen.

Tevens werd op 8 mei 2009 een X-thorax gemaakt. In het verslag dat naar aanleiding daarvan is opgemaakt, staat vermeld: “Uitgebreide fibrose in de long beiderzijds, dit is rechts wat meer uitgesproken dan links. Patiënt heeft geen recente thoraxopname gehad zodat vergelijking niet mogelijk is. Wel heeft patiënt in 2006 een CT gehad en hierbij was reeds uitgebreide fibrose zichtbaar op de CT. De huidige opname vertoont echter een toename in vergelijking met 2006. Bovendien zijn de veranderingen rechts basaal dusdanig dat hier ook gedacht moet worden aan een infiltraat. Zijn er klinische aanwijzingen voor een infect?”

De dienstdoende uroloog schreef daarop antibiotica voor.

Op 13 mei 2009 was patiënt minder benauwd. 20 mei 2009 werd in het dossier opgenomen: “Pulmonaal opgeknapt.” Omdat de PSA-waarde was gestegen naar 540 werd de Estracyt op 20 mei 2009 gestaakt.

Op 28 mei 2009 meldde patiënt zich op de polikliniek urologie vanwege kortademigheid. De dienstdoende uroloog riep een internist in consult. Na overleg werd patiënt gezien door een longarts die een thoraxfoto liet maken. Op die foto was een ongewijzigd infiltraat en een forse toename van de longvaat-tekeningen te zien ten opzichte van de foto van 8 mei 2009. Patiënt werd opgenomen op de longafdeling van het ziekenhuis. Er werd prednison voorgeschreven.

Op 9 juni 2009 werd, naar aanleiding van een CT-thorax die op 5 juni 2009 was gemaakt, in de status van de afdeling longziekten genoteerd:

“Longfibrose (IPF beeld)”

Op 12 juli 2009 werd patiënt opnieuw opgenomen op de afdeling longziekten in verband met een progressief IPF-beeld en ernstige pijnklachten in verband met gemetasteerd prostaatcarcinoom.

Op 13 juli 2009 is patiënt overleden.

In de brief van de longarts aan de huisarts d.d. 17 juli 2009 werd opgenomen dat patiënt was overleden aan respiratoire insufficiëntie bij longfibrose.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het onnodig vroegtijdig overlijden van zijn vader ten gevolge van een onzorgvuldige, nalatige behandeling met onjuiste c.q. verkeerde medicatie, namelijk dat hij de vader van klager:

A ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een longarts toen in september 2006 een onderbuikscan en een longfoto wezen op een beginnende vorm van longfibrose. Ook naar aanleiding van een CT-scan in januari 2009 heeft ten onrechte geen verwijzing plaatsgevonden;

B ten onrechte langdurig het middel Anandron heeft voorgeschreven zonder vooraf de ademhalingsorganen te controleren;

C ten onrechte in plaats van de (huidige) standaard chemotherapie, Taxotere, het verouderde en minder doeltreffende medicijn Estracyt heeft voorgeschreven.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij bij de behandeling en begeleiding van de vader van klager heeft gehandeld als van een redelijk handelend en vakbekwaam uroloog verwacht mag worden onder gelijke omstandigheden. Verweerder heeft de klacht bestreden en verzoekt het college om de klacht af te wijzen als ongegrond. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

In het verslag van de radioloog van september 2006 staat in de conclusie vermeld dat er sprake is van een beeld passend bij lymfogene metastase en daarnaast staat bij de beschrijving vermeld dat er sprake is van een emfysemateus longbeeld met fibrotische afwijking en beginnende honey combing. Het college is van oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door patiënt op dat moment niet door te verwijzen naar een longarts. Het college acht daarbij van belang dat de CT-scan het beeld gaf van een zeer ernstige problematiek, namelijk uitgezaaide prostaatkanker, bij een patiënt waarbij verder geen sprake was van pulmonale klachten. Begrijpelijkerwijs ging de aandacht van verweerder in eerste instantie uit naar het uitgebreid uitgezaaide agressieve prostaatcarcinoom met lymfogene en ossale metastasen. Uit de (summiere) bewoordingen van dat verslag van de radioloog heeft verweerder, naar het oordeel van het tuchtcollege, als uroloog niet kunnen en hoeven opmaken dat er sprake was of zou kunnen zijn van een Ideopatische Pulmonale Fibrose (IPF), wat een ernstige en snel progressieve longziekte is. “Fibrotische afwijkingen” daarentegen, waarover in het verslag wordt gerept, kunnen vele oorzaken hebben, een langzaam beloop vertonen en komen veel voor, zeker bij rokende mensen zoals klagers vader. De longarts kwalificeert de bevindingen in deze CT-scan van 29 september 2006, in zijn brief van 16 juni 2009 aan de huisarts retrospectief als “enige longfibrose”, waaruit ook moet worden afgeleid dat van een ernstig beeld geen sprake was.

Uit het dossier van patiënt komt voorts naar voren dat ten tijde van het maken van de CT-scan en het eerste consult bij verweerder, geen sprake was van noemenswaardige pulmonale klachten. In de brief van de internist aan de huisarts d.d. 13 november 2006, naar aanleiding van het consult op verdenking van diepe veneuze trombose, wordt noch in de anamnese, noch bij lichamelijk onderzoek een verdenking op pulmonale problemen geuit. De eerste melding van pulmonale problemen dateert blijkens het dossier van 8 mei 2009. Ook in de brief van

16 juni 2009 van de longarts staat vermeld dat bij patiënt eerst “sinds drie weken” sprake is van pulmonale klachten. Dat eerder longklachten door patiënt zouden zijn geuit zoals door klager gesteld, blijkt niet uit het dossier. Onder voornoemde omstandigheden en met name wegens het afwezig zijn van pulmonale klachten, acht het college dit klachtonderdeel ongegrond.

5.3

Patiënt heeft in de periode van 26 mei 2008 tot 1 april 2009 het middel Anandron voorgeschreven gekregen. Het college overweegt dat slechts in zeer zeldzame gevallen longproblemen ontstaan na het gebruik van Anandron, welke bijwerking zich dan meestal korte tijd na het begin van het gebruik van het middel manifesteert, terwijl stopzetting van de medicatie over het algemeen leidt tot resolutie van de longproblemen. Ten tijde van het voorschrijven van de Anandron was er, zoals hiervoor overwogen, geen indicatie voor het bestaan van pulmonale problemen. Derhalve acht het college het niet verwijtbaar dat verweerder alvorens het middel voor te schrijven, geen longonderzoek heeft gedaan. Uit het medisch dossier blijkt voorts niet dat zich in deze periode symptomen hebben voorgedaan die duiden op een verslechtering van de longfunctie. Pulmonale problemen worden voor het eerst gemeld op 8 mei 2009, dat was nadat het gebruik van de Anandron op 1 april 2009 reeds was gestaakt. Het college acht derhalve ook niet aannemelijk geworden dat de longproblemen van patiënt door het gebruik van Anandron verergerd zijn. Derhalve was er ook geen aanleiding voor verweerder om patiënt eerder dan gebeurd is, door te verwijzen naar een longarts. Het college acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

5.4

Verweerder heeft patiënt langdurig behandeld met anti-androgenen. Vanaf januari 2009 begon de PSA-waarde niettemin snel te stijgen. Vanaf dat moment was er feitelijk sprake van een hormonaal ongevoelig prostaatcarcinoom. Klager heeft zich op het standpunt gesteld dat verweerder had moeten behandelen met Taxotere en niet met Estracyt. Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat toen de PSA-waarden in januari 2009 snel begonnen te stijgen, patiënt in wezen “uitbehandeld” was, en dat de zorgverlening in dat stadium vooral gericht was op het bestrijden van symptomen en het zoveel mogelijk vermijden van ongewenste therapiebelasting.

Het college overweegt dat een snelle stijging van de PSA-waarden, zoals die zich in januari 2009 voordeed, een indicatie kan zijn voor de start van een behandeling met Taxotere. Tegelijkertijd moet bedacht worden dat, hoewel bij een castratieresistent prostaatcarcinoom het middel Taxotere sinds 2004 de “behandeling van keuze” is, deze behandeling gepaard kan gaan met aanzienlijke bijwerkingen. Er dient altijd een afweging gemaakt te worden tussen het te verwachten effect van dit middel versus de belasting die een behandeling met Taxotere inhoudt. Dit moet worden afgezet tegen de te verwachten verbetering van de levensverwachting en de kwaliteit van leven.

Uit het dossier blijkt dat patiënt vanaf januari 2009 klaagde over toenemende pijn in de skeletdelen, terwijl uit aanvullend onderzoek bleek dat sprake was van een sterk progressieve metastasering in het skelet. Tevens ontstond er op dat moment een bijkomend probleem, te weten de urineweginfectie als gevolg van blaasstenen.

Het college acht het tuchtrechtelijk niet verwijtbaar dat verweerder op dat moment, gelet op de fysieke conditie van patiënt, geen Taxotere heeft voorgeschreven. Verweerder heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de kans op een positief effect van de Taxotere waarschijnlijk minimaal zou zijn, gelet op de conditie van klagers vader en aanwezige (co)morbiditeit. Gelet op het feit dat er tegelijkertijd sprake was van een forse kans op bijwerkingen, kon verweerder in de behandeling volstaan met “best supportive care” bestaande uit het aanpassen van pijnmedicatie, het operatief laten verwijderen van de blaasstenen en het voorschrijven van het middel Estracyt.

Hoewel het middel Estracyt de levensverwachting over het algemeen niet verbetert, kan gebruik wel leiden tot een daling van de PSA-waarde, wat in casu ook gebeurd lijkt te zijn. Een voordeel van het middel is dat het relatief weinig belastend is voor de patiënt. Uit het dossier blijkt ook dat patiënt het middel Estracyt goed verdroeg en dat de PSA-waarde na de start daalde. Het college is derhalve van oordeel dat ook dit klachtonderdeel ongegrond moet worden verklaard.

5.5

Op grond van het vorenstaande moet de klacht in al haar onderdelen als ongegrond worden aangemerkt. Het college zal de klacht dan ook afwijzen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.M. Schuiling, voorzitter, mr. Th.C.M. Willemse, lid-jurist, dr. W.F.R.M. Koch, dr. P.J.G. Jörning en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.