ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1680 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 257/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1680
Datum uitspraak:	12-01-2012
Datum publicatie:	12-01-2012
Zaaknummer(s):	257/2010
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Klagers verwijten verweerster dat zij op grond van onjuiste aannames een verkeerde diagnose heeft gesteld en daarom hun zoontje te laat naar het ziekenhuis heeft doorverwezen. Klacht gegrond. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 12 januari 2012 naar aanleiding van de op 13 oktober 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B , wonende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D , verloskundige, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, jurist bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met de bijlagen;

– het verweerschrift met de bijlagen;

– de repliek met de bijlagen;

– de dupliek;

– het kraamdossier;

– het proces-verbaal van het op 13 september 2011 gehouden gehoor in het kader van het

Vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 2 december 2011, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster, de laatste bijgestaan door haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het kraamdossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1. Op woensdag 26 mei 2010 is klaagster in het ziekenhuis bevallen van een tweeling, F en G. F is geboren middels een vacuümverlossing. De zwangerschap van klaagster is in het ziekenhuis begeleid. Op 28 mei 2010 zijn klaagster en de tweeling uit het ziekenhuis ontslagen.

2.2. Zaterdag 29 mei 2010 aan het eind van de ochtend bezocht verweerster voor de eerste maal het gezin van klagers. Dat gebeurde nadat de kraamhulp haar had gebeld, maar het bezoek was al wel ingepland. Verweerster heeft met klagers gesproken over de bevalling, de communicatie in het ziekenhuis en de toestand van de beide kindjes. Verweerster heeft hiervan onder meer genoteerd dat F “een beetje bruin” gespuugd had en dat zijn temperatuur soms wat laag was. Wat betreft de ontlasting noteert zij: “mec 3x beetje gister”. Afgesproken werd dat overgegaan zou worden op een andere fles en dat 40cc met 10 cc water zou worden aangeboden. Verweerster heeft bij die gelegenheid uitgelegd wat een darmobstructie inhoudt en gemeld dat het haar onwaarschijnlijk leek dat daarvan sprake zou zijn. In verband met de temperatuur zou verweerster nog gebeld worden. Verweerster heeft zowel F als zijn broertje, die beiden lagen te slapen, bekeken voor hun kleur. Zij adviseerde F in het zonlicht te leggen omdat hij wat gelig zag. Die middag omstreeks 14.30 uur heeft de kraamhulp verweerster gebeld over het spugen. F hield zijn temperatuur ook niet goed vast. Verweerster heeft telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende arts-assistent van de afdeling kindergeneeskunde voor overleg. De arts-assistent heeft overleg gehad met de dienstdoende kinderarts en deze zag op dat moment geen reden tot ongerustheid. Geadviseerd werd om frequent kleine porties aan te bieden en dit beleid twee tot drie uur aan te kijken. Afgesproken werd dat klagers zouden bellen hoe het ging. Verweerster heeft vervolgens zelf om 18.15 uur gebeld en het ging toen beter met F. Verweerster heeft hierover genoteerd: “ hebben voeding in kleinere porties gegeven, alles in gebleven. t, 36.7 Gaan voorlopig zo door, bellen bij ongerustheid.” De kraamhulp heeft in het Verslag Kraamperiode op die dag genoteerd: “Spugen veel. Grote bogen. Zelfs met andere fles spuugd F. Urine 1 x matig geplast. Ontlasting nee”.

2.3. De volgende dag, zondag 30 mei 2010 omstreeks 9.00 of 9.30 uur, heeft verweerster weer een huisbezoek afgelegd. Het ging toen beter met F. Het verslag van de kraamhulp van de vorige dag heeft zij toen niet gelezen. De dienst van verweerster liep af om 19.30 uur. Zij heeft de dienst overgedragen aan haar collega. Zij heeft gemeld dat er in ieder geval gebeld zou worden over het gewicht van F.

2.4. Op maandag 31 mei 2010 aan het begin van de ochtend heeft de kraamhulp gebeld met de dienstdoende collega van verweerster om het gewicht van F door te geven. De kraamhulp heeft daarvan genoteerd: “verloskundige gebeld om gewicht door te geven. Overlegd wat we gaan doen. Voeding/groen spugen mag, is niet erg. F 60cc per keer aanbieden. Iedere drie uur voeden zodat we uitkomen op 7 voedingen. Morgen komt D weer en dan weer verder kijken. Als er iets is vanavond/vannacht verloskundige bellen”. Verweerster en haar collega hebben het volgende genoteerd: KZ belt, F 2730 gr. Drinkt goed, minder geel, def + mic+ Morgen afwachten. Temp stabiel. Aangeboden langs te komen (ivm gewicht) volgens kr verz niet nodig, maakt zich geen zorgen.” Vanaf 19.30 uur had verweerster weer dienst.

2.5. In de nacht van maandag 31 mei 2010 op dinsdag 1 juni 2010 omstreeks 2.15 uur heeft klaagster met verweerster gebeld. Klaagster maakte zich erge zorgen. F was aan het spugen en hield ook met de kruiken zijn temperatuur niet goed vast. Verweerster heeft contact gezocht met het ziekenhuis en na aandringen met de dienstdoende arts-assistent afgesproken dat klagers met F naar het ziekenhuis konden komen. Bij aankomst in het ziekenhuis hebben klagers ongeveer drie kwartier moeten wachten omdat niemand op de hoogte bleek van hun komst. F is die ochtend om ongeveer 8.00 of 8.30 uur overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis en daar met spoed geopereerd aan een darmobstructie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster - zakelijk weergegeven - dat zij, meer aandacht hebbend voor de moeder dan voor de baby, op grond van onjuiste aannames een verkeerde diagnose heeft gesteld en daarom F te laat naar het ziekenhuis heeft doorverwezen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

4.1. Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerster heeft aangegeven dat zij een darmobstructie niet aannemelijk achtte nu F op 28 mei 2010 reeds drie maal geel/bruine ontlasting had gehad. Zij heeft hiermee zelf geen diagnose gesteld. Zij heeft hiermee aangegeven dat de klachten van F, zoals die op dat moment bekend waren en voor zover zij kon overzien, niet pasten in het algemene beeld van een kind met darmobstructie. In overleg met de dienstdoende arts-assistent heeft verweerster de feitelijke omstandigheden weergegeven. Zij heeft geen aannames gedaan.

4.2. Verweerster heeft op twee momenten overleg gehad met de dienstdoende arts in het ziekenhuis. In het eerste overleg heeft de kinderarts een advies gegeven waarin verweerster en ook klagers zich konden vinden. Het leek er ook op dat het advies resultaat had gehad. Het tweede overleg met de arts-assistent van het ziekenhuis is afgesloten met een akkoord dat F gezien kon worden. Verweerster mocht ervan uitgaan dat de arts-assistent de komst van F bij het personeel van de spoedeisende hulp zou aankondigen. Dat dit kennelijk niet is gebeurd betreurt verweerster maar dit kan haar niet worden aangerekend.

4.3. Verweerster heeft oog gehad voor zowel de moeder als de pasgeborenen. Het is de taak van de verloskundige om op basis van de door de kraamhulp gedane controles en notities daarvan te bekijken hoe het gaat. Zij mag er daarbij vanuit gaan dat de door de kraamhulp verstrekte informatie juist is.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1. Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen al dan niet is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Verweerster heeft tijdens haar eerste bezoek op zaterdag 29 mei 2010 aangegeven dat de klachten van F, zoals die op dat moment bekend waren en voor zover zij kon overzien, niet pasten in het algemene beeld van een kind met darmobstructie omdat F de dag daarvoor drie keer meconium had. Het college is van oordeel dat verweerster reeds toen de mogelijkheid van een darmobstructie niet geheel had mogen uitsluitenomdat het hebben van meconium niet uitzonderlijk is bij een darmafsluiting. Daarnaast spuugde F regelmatig en had hij een lage temperatuur. Ten aanzien van het spugen heeft verweerster verklaard dat zij die dag expliciet aan de kraamzorg heeft gevraagd of F met een boog (projectiel) spuugde. Het antwoord hierop was volgens haar op dat moment ontkennend. Dat de kraamhulp later in het kraamdossier heeft genoteerd: ‘spugen, grote bogen’ is niet door verweerster opgemerkt toen zij op zondagmorgen 30 mei 2010 klagers opnieuw bezocht. Verweerster heeft desgevraagd op de zitting verklaard dat zij die ochtend niet in het kraamdossier heeft gekeken en is afgegaan op de informatie die zij op dat moment van de kraamhulp en de ouders kreeg. Het college acht dit een onzorgvuldige manier van handelen. Verweerster is voorbij gegaan aan haar eigen verantwoordelijkheid door het kraamdossier niet te lezen. Zij had niet alleen moeten afgaan op hetgeen de kraamhulp vertelde maar ook oog moeten hebben voor datgene wat in het kraamzorgdossier stond genoteerd. Indien verweerster het dossier had gelezen, had zij kunnen lezen dat F de vorige dag met grote bogen had gespuugd, dat hij die hele dag geen ontlasting had gehad, dat hij slechts 125 cc gedronken had en dat zijn temperatuur te laag was. Het college is van oordeel dat verweerster op dat moment niet ervan mocht uitgaan dat het ingezette beleid werkte. Integendeel, verweerster had op dat moment reden moeten zien F door te sturen naar het ziekenhuis. Hierin heeft zij haar verantwoordelijkheid niet genomen. Als ervaren verloskundige had verweerster, die duidelijk heeft aangegeven er geen goed gevoel bij te hebben gehad, niet langer moeten wachten met actie te ondernemen. Het college is van oordeel dat verweerster te lang heeft getalmd alvorens F door te verwijzen naar het ziekenhuis. Zij heeft dan ook niet voldaan aan de hiervoor onder 5.1 bedoelde norm of standaard. Daarom is de klacht gegrond.

5.3. Bij het antwoord op de vraag welke maatregel passend is heeft het college niet alleen de ernst van de normschending laten meewegen maar ook dat verweerster noch in de stukken noch ter zitting voldoende blijk ervan heeft gegeven in te zien dat zij anders had moeten handelen dan zij heeft gedaan. Door op de zitting te verklaren dat zij bij soortgelijke gevallen op dezelfde manier zou handelen laat zij weinig inzicht zien in haar falen. Alles overziende is het college van oordeel dat de maatregel van berisping passend en geboden is. Voorts zal, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter bekendmaking worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Verloskundigen.

6. DE BESLISSING

Het college:

- berispt verweerster;

- bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. J.W. Ilsink, voorzitter, en J.M. Betlem en A.S. van Es-van Beek, leden-verloskundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.