ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1670 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 315/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG1670
Datum uitspraak:	05-01-2012
Datum publicatie:	05-01-2012
Zaaknummer(s):	315/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Huisarts zou verkeerde diagnose hebben gesteld. Klacht gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 5 januari 2012 naar aanleiding van de op 29 december 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. N. van den Burg, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift;

– het verweerschrift met de bijlagen waaronder het medisch dossier;

– de repliek;

– de dupliek;

– correspondentie met de huisarts en een operatieverslag afkomstig van de E ontvangen op

18 november 2011.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 november 2011, alwaar zijn verschenen de echtgenoot van klaagster, F, die daartoe schriftelijk is gevolmachtigd door klaagster en verweerder vergezeld van zijn gemachtigde.

De klacht is behandeld tezamen met de klacht van genoemde echtgenoot van klaagster tegen verweerder (155/2011). In beide zaken wordt gelijktijdig uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Blijkens haar medische voorgeschiedenis is bij klaagster in 1978 een stukje bot verwijderd uit de rechtervoet. In september 2008 werd zij gezien in het G in verband met klachten aan de linkervoet waarbij sprake was van een zwelling ter hoogte van het os naviculare met lokaal heftige drukpijn en pijn in het verloop van de pees van de musculus posterior tibialis. Uit posterie röntgenonderzoek bleken lichte degeneratieve veranderingen in de voetwortelgewrichten en een klein accessoir botje ter hoogte van het os naviculare. Klaagster kwam vervolgens met klachten aan de linkervoet bij verweerder in september 2009. Er was normale mobiliteit in het bovenste en onderste spronggewricht. Er was weerstandspijn tegen het aanspannen van de musculus tibialis posterior. Er was ook drukpijn op de insertie van de pees van de tibialis posterior. Op skeletscintigrafie waren geen afwijkingen zichtbaar. Bij röntgenonderzoek was een kleine ossale schaduw ter plaatse van de insertie van de musculus tibilais posterior zichtbaar. Na locale infiltratie met kenacort werd een afwachtend beleid afgesproken.

Klaagster kwam vervolgens op 24 februari 2010 bij de huisarts met ondermeer last aan de linkerkuit, een grote teen met blauwe plek en ook een hematoom onder de enkel. De huisarts concludeerde dat er waarschijnlijk sprake was van milde zweepslag en een uitgezakt hematoom ten gevolge van een spierscheur. Op 9 maart 2010 werd klaagster onderzocht door een sportfysiotherapeut. Bij brief van 9 maart 2010 liet deze aan de huisarts weten dat hij een “laesie van de m tibialis posterior” verwachtte. Mogelijk een totaalruptuur. Op 15 maart 2010 werd op verzoek van de huisarts een echo gemaakt. De huisarts verwees klaagster vervolgens naar verweerder. In zijn verwijsbrief van 23 maart 2010 stelde de huisarts ondermeer dat er ter plaatse van de pijnklachten een inhomogeen gebied zichtbaar was met een lager echogeniciteit waarbij een minimale hoeveelheid vocht herkenbaar was. Het beeld paste, aldus de huisarts, bij een hematoom in de musculus flexor digitorum logus op basis van een doorgemaakt (partiële) ruptuur.

Verweerder heeft klaagster hierna op 16 april 2010 in het ziekenhuis onderzocht. Bij lichamelijk onderzoek was, aldus verweerder in zijn brief aan de huisarts van 26 april 2010,

sprake van “een volledige normale mobiliteit van het bovenste spronggewricht en van het onderste spronggewricht. Er is geen weerstandspijn tegen flexie en extensie van de hallux. Er is een lichte weerstandspijn tegen aanspannen van de musculus tibialis posterior maar wel drukpijn in de spierbuik van deze spier.” Verweerder concludeerde, mede op basis van het echografisch onderzoek van 15 maart 2010, dat waarschijnlijk sprake was van een partiële spierscheuring in de musculus tibialis posterior. Verweerder verwees naar de fysiotherapeut voor excentrische krachttraining en onbelaste beweging.

Op 23 september 2010 zag verweerder klaagster opnieuw. Er was sprake van ernstige pijnklachten waardoor klaagster bijna niet meer kon lopen en waardoor zij dagelijks paracetamol gebruikte. Ditmaal zag verweerder een duidelijke knik platvoet links. Verweerder heeft deze voetdeformatie geduid als insufficiëntie van de musculus tibialis posterior en een provisorische en corrigerende steunzool als proef voorgeschreven omdat dat mogelijk de voet zou kunnen corrigeren.

Vervolgens heeft klaagster op aanraden van derden om een verwijzing verzocht naar een orthopedisch chirurg in de E in H. Verweerder heeft aan dit verzoek voldaan en bij brief van

8 oktober 2010 verzocht om klaagster op te roepen voor poliklinische beoordeling en behandeling. In deze brief heeft verweerder zijn hierboven beschreven bevindingen van

23 september 2010 genoteerd.

Bij brief van 29 november 2010 werd verweerder op de hoogte gesteld van het feit dat klaagster zich, vanwege aanhoudende klachten aan de binnenzijde van de enkel, had laten onderzoeken op de polikliniek orthopedie in I. Uit een door hen op 15 november 2010 gemaakte MRI van de linkerenkel bleek dat er sprake was van een ruptuur van de tibialis posterior pees. De conclusie luidde: “Verworven platvoet op basis van tibialis posterior pees ruptuur”. Gezien de klachten van klaagster en het feit dat het tot nu toe gevoerde conservatieve beleid niet had geleid tot een vermindering daarvan, gaf de orthopeed aan dat klaagster in aanmerking zou kunnen komen voor een reconstructie met behulp van de flexor-digitorumpees. Klaagster werd hiervoor verwezen naar de E in H. Ook hier luidde de conclusie dat er sprake was van een afgescheurde pees en er werd in overleg met de specialist gekozen voor een talo naviculaire arthrodese en achillespeesverlenging omdat de alternatieve peesreconstructie op termijn geen afdoende oplossing zou bieden. Op 14 maart 2011 werd klaagster in H geopereerd.

In het kader van een door klaagster ingediende klacht bij het ziekenhuis tegen verweerder heeft ten overstaan van een klachtenfunctionaris nog een gesprek plaatsgevonden tussen verweerder enerzijds en klaagsters echtgenoot als vertegenwoordiger voor klaagster anderzijds.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

- dat verweerder twee keer een onjuiste diagnose heeft gesteld en dat dit te meer klemt nu klaagster het oordeel van de fysiotherapeut heeft meegedeeld dat het om de pees en niet om de spier ging;

- dat verweerders onderzoeken routineus en onzorgvuldig waren;

- dat hij geen waarneembare reactie gaf op de pijnklachten;

- dat hij kregelige en nietszeggende antwoorden gaf op vragen bij de consulten zowel als bij het gesprek bij de klachtenfunctionaris.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij in tuchtrechtelijke zin niet tekort is geschoten. Ter onderbouwing heeft hij - kort en zakelijk weergegeven- nog het volgende aangevoerd.

Verweerder betreurt dat bij aanvullend onderzoek pas gebleken is dat er sprake was van een peesruptuur. Afgezien daarvan is verweerder van mening dat hij klaagster tijdens de twee consulten in april en september 2010 op zorgvuldige wijze heeft onderzocht en behandeld op de wijze die van hem als orthopedisch chirurg mocht worden verwacht. Op 16 april 2010 heeft hij zich gericht op de pijn in de kuit. Hij heeft zich op basis van zijn onderzoek volgens de Cyriaxmethode met inachtneming van de resultaten van de door een vakbekwame persoon gemaakte echo, zelfstandig een oordeel gevormd om zo zijn diagnose te stellen. Een echo was toen de onderzoeksmethode van voorkeur in dergelijke gevallen en bevatte informatie die paste bij een ruptuur van de musculus tibialis posterior. Immers het echoverslag beschreef een scheur in de spier die naar de teen ging en de spier waaraan verweerder dacht zat in dezelfde loge. Er bestond geen verdenking dat er sprake zou zijn van een ruptuur van de pees en verweerder heeft een passend advies gegeven. Zowel de huisarts als de fysiotherapeut dachten eveneens aan een scheuring van de spier zoals blijkt uit de stukken. Over een scheuring van de pees is bij het bezoek op 16 april 2010 ook niet gesproken. Bij het tweede bezoek heeft verweerder de klachten geduid als een insufficiëntie van het systeem. Hij heeft gedacht dat de pijnklachten verband hielden met de eerder geconstateerde ruptuur van de spier en mogelijk met ontstaan littekenweefsel. Hij heeft verder beleid willen bepalen afhankelijk van het resultaat van zijn aanpak die er juist op gericht was om de pijn te bestrijden middels een steunzool. Hij heeft uitgelegd dat een spier niet aan elkaar genaaid kan worden en dat hij een MRI op dat moment niet geïndiceerd achtte.

Verweerder herkent zich niet in de verwijten over bejegening bij de consulten. Hij had de indruk dat klaagster de uitleg waardeerde en goed begreep.

De door klaagsters echtgenoot geschetste weergave van het gesprek bij de klachtenfunctionaris komt niet overeen met de werkelijkheid. Verweerder heeft spijt betuigd en aangeboden om met klaagster te spreken.

5. OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Kern van deze zaak is derhalve niet zozeer de diagnose zelf, waarvan achteraf gebleken is dat deze niet juist bleek te zijn, maar of verweerder zorgvuldig heeft gehandeld bij de totstandkoming van zijn oordeel en de behandeling van klaagster. Bij de beoordeling van deze vraag worden de eerste twee klachten in genoemde zin verstaan en samen behandeld. Het college oordeelt als volgt.

5.3

Wat betreft het onderzoek op 16 april 2010 is niet gebleken dat verweerder op basis van de verwijzing en de gepresenteerde klachten onzorgvuldig heeft gehandeld. Verweerder heeft ter zitting toegelicht hoe hij zijn onderzoek heeft gedaan en waar hij normaal gesproken nog meer naar kijkt. Hij heeft dit laatste niet gedocumenteerd maar het wel op schrift gestelde onderzoek voldoet aan de minimumeisen. Het is onvoldoende gebleken dat verweerder in deze fase nader onderzoek had moeten doen. Ook de, volgens de standaard bij dergelijke klachten, gemaakte echo, kon passen bij zijn conclusies. Met name is niet gebleken dat verweerder aanwijzingen had om zich bij zijn onderzoek meer of uitsluitend op pijn in de enkel te richten dan wel meer op een peesprobleem dan op een ruptuur van de spier. Ter zitting is op de vraag of het nu om de enkel of de kuit ging namens klaagster geantwoord dat “alles pijn deed”. In zijn schriftelijke verklaring spreekt de fysiotherapeut over de m tibilalis posterior waarbij de m duidt op de musculus, de spier. Van een ander oordeel, als door klaagster gesteld, is niet gebleken noch -gelet op de ontkenning door verweerder- dat dit door klaagster aan verweerder is meegedeeld. Gelet op het bovenstaande, in samenhang met het feit dat het hier een eerste onderzoek met een nieuwe klacht betrof en verweerder klaagster ook in die zin heeft willen vervolgen dat hij haar heeft doorverwezen naar de fysiotherapeut, kon verweerder volstaan met de door hem gestelde werkdiagnose en de daarop gerichte verwijzing naar de fysiotherapeut.

5.4

Toen klaagster echter in september 2010 terugkwam bij verweerder had hij zijn diagnose kunnen maar ook moeten bijstellen. In de eerste plaats was niet slechts sprake van ernstige pijnklachten maar er was ook sprake van een verergering van het beeld. De knik platvoet had verweerder, juist gelet op zijn eerdere diagnostiek, moeten verwonderen en op andere gedachten moeten brengen. Hij had daarnaast een nieuwe echo kunnen laten maken omdat hij de eerste keer al vraagtekens bij de echo had geplaatst maar ook omdat hij nu kon weten dat de reeds gemaakte echo niet het juiste gebied betrof. Een MRI had eveneens duidelijkheid kunnen verschaffen. Verweerder had ook overleg met collega’s kunnen plegen. Bovendien kende verweerder klaagsters medische historie. Haar eerdere peesklachten en het risico van haar leeftijd en de in het verleden aan haar gegeven injecties, waardoor de pees kon verslechteren, hadden nu eveneens aanleiding moeten vormen om een nadere diagnose te stellen alvorens tot een behandeling over te gaan. Dit klemt te meer nu eerder ook al vergeefs steunzolen waren aangemeten. Ten slotte blijkt niet uit de stukken dat verweerder een vervolgafspraak met klaagster heeft gemaakt. Het college is dan ook van oordeel dat verweerder in deze verwijtbaar tekort is geschoten in zijn zorgplicht tegenover klaagster. De klacht is in die zin dan ook gegrond.

5.5

Met betrekking tot de beide klachten over de bejegening bij de consulten in de spreekkamer overweegt het college als volgt. Verweerder heeft in dit verband aangevoerd dat hij juist steunzolen heeft willen aanmeten om de voet te ontlasten ter bestrijding van de pijn. Dit komt op zich niet onaannemelijk voor. Het is echter lastig voor het college om achteraf vast te stellen wat er zich precies heeft afgespeeld in de relatie tussen de patiënt en de arts wanneer de beelden daarover sterk uiteen lopen en hun verklaringen lijnrecht tegenover elkaar staan, zowel wat betreft de feitelijke bewoordingen als de interpretatie daarvan. Het college kan daarom niet vaststellen dat verweerder terzake een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Deze klachten zijn daarom ongegrond.

5.6

Voor zover de klachten over bejegening betrekking hebben op het gesprek bij de klachtenfunctionaris, waarover de echtgenoot van klaagster ter zitting nog heeft verklaard, spreken partijen elkaar eveneens dusdanig tegen dat hieromtrent onvoldoende is vast te stellen. Er heeft ook geen schriftelijke vaststelling van dit gesprek plaatsgevonden. Het is duidelijk dat er wel bepaalde bewoordingen zijn gebezigd, maar ook hier geldt dat niet is komen vast te staan dat verweerder terzake een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Daar komt nog bij dat verweerder slechts gesproken heeft met de echtgenoot van klaagster als haar vertegenwoordiger, terwijl vast staat dat verweerder heeft aangeboden om met klaagster te spreken. Klaagster heeft echter uitdrukkelijk te kennen gegeven dit niet te willen hetgeen te betreuren valt, omdat een rechtstreeks gesprek nu eenmaal altijd is te prefereren. In elk geval biedt ook dit geen steun voor de gestelde onwillige houding van verweerder op dit punt. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.7

Nu de klacht deels gegrond is zal aan verweerder een maatregel worden opgelegd. Het college meent in dit geval te kunnen volstaan met een waarschuwing. Hierbij is ook in aanmerking genomen dat verweerder niet eerder in aanraking is geweest met de tuchtrechter.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder!

Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.J. van Dijk, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en G.W.A. Diehl, dr. A.P.E. Sachs en dr. P.H. Wiersma, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 5 januari 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.