ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2514 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-221

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2514
Datum uitspraak:	18-12-2012
Datum publicatie:	18-12-2012
Zaaknummer(s):	2011-221
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de BMA-arts dat zij heeft nagelaten om overleg te voeren met de behandelaars van klaagster en/of nader onderzoek bij klaagster te verrichten, dat haar adviezen tegenstrijdig en niet dan wel onvoldoende gemotiveerd zijn en dat zij niet heeft onderzocht of een behandeling in het land van herkomst adequaat en effectief is voor klaagster. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 18 december 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , verzekeringsarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het door de gemachtigde van klaagster, mr. J.B.J.G.M. Schyns, advocaat te Venlo, ingediende klaagschrift is ontvangen op 28 oktober 2011. De gemachtigde van de arts, mr. H.C. Schutrop, advocaat te 's-Gravenhage, heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 30 oktober 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr Schyns voornoemd.. De arts werd bijgestaan door mr. M. F. van der Mersch, advocaat te

’s-Gravenhage, die ter zitting een pleitnotitie heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1. Klaagster, met E nationaliteit, verblijft sinds 4 juni 2002 zonder geldige verblijfsvergunning met haar twee kinderen in Nederland. Vastgesteld is dat klaagster lijdt aan PTSS en depressies. Verder is bij klaagster sprake van een chronische nieraandoening namelijk cystenieren.

Op verzoek van de IND heeft de arts op 29 juli 2009 een eerste medisch advies uitgebracht. Hierin kwam de arts tot de conclusie dat er geen medische of andere gronden waren die zich tegen een eventuele uitzetting verzetten, met die aantekening dat een uitzetting onder door de arts aangegeven voorwaarden diende plaats te vinden.

2.2. Op 9 september 2010 heeft klaagster een aanvraag ingediend tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking “het ondergaan van een medische behandeling” en het in verband daarmee vrijstellen van het mvv-vereiste op medische gronden.

2.3. Bij brief van 12 oktober 2010 heeft de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) medisch advies gevraagd aan het Bureau Medische Advisering (BMA). Het advies werd verzocht in het kader van de beoordeling of verwijdering van betrokkene een schending van artikel 3 EVRM tot gevolg zou hebben. De arts is verzocht dit advies uit te brengen.

2.4. Ter beantwoording van de vragen van de IND heeft het BMA, met toestemming van klaagster, gegevens opgevraagd en verkregen van de huisarts, de behandelend psycholoog en de behandelend internist klaagster. Ook is informatie verkregen van het International SOS over de beschikbaarheid van medische zorg in het land van herkomst. Vervolgens is het dossier van klaagster voor advies overgedragen aan de arts. In het dossier bevond zich ondermeer het eerder op 29 juli 2009 door de arts uitgebrachte advies over de gezondheidstoestand van klaagster alsmede de destijds voor het uitbrengen van het advies overgelegde gegevens.

2.5. Op 29 december 2010 heeft de arts haar advies aan de IND uitgebracht. De door de IND aan de arts gestelde vragen 2.b 3, 4a, 5a en 5b en de antwoorden van de arts daarop worden – voor zover relevant- hieronder letterlijk geciteerd.

“2 b (.....)

Indien bekend en relevant, mantelzorg : uit de correspondentie blijkt niet dat betrokkene afhankelijk is van mantelzorg.

“ 3. Zal, gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2 genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?

A rapporteert (rand) psychotische verschijnselen in een periode dat de spanningen toenemen. De psychiater rapporteert heden een dreigende suïcidaliteit, gericht op de toekomst. Bij uitblijven van psychiatrische behandeling en medicatie kunnen mogelijk de psychotische verschijnselen in ernst toenemen en kan betrokkene mogelijk suïcidaal worden. De gaf score is 45 in december 2010, hetgeen inhoudt dat betrokkene lijdt aan ernstige beperkingen in persoonlijk, sociaal maatschappelijk en beroepsmatig opzicht en mogelijk lijdt aan kritiek- en oordeelsstoornissen met een onvermogen om de realiteit te beleven. Bij uitblijven van psychiatrische behandeling en medicatie is er sprake van het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn (binnen drie maanden).

Betrokkene staat onder jaarlijkse controle van de internist in verband met de cyste nieren. Heden is de bloeddruk goed gereguleerd (120/80) en is er sprake van een goede nierfunctie. Bij uitblijven van internistische controle en antihypertensieve medicatie is het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn (binnen drie maanden) niet te verwachten.

4a. Indien betrokkene gaat reizen, gebeurt dit in de regel per vliegtuig, trein auto of boot. Kan betrokkene reizen met bovengenoemde vervoersmiddelen, met of zonder medische reisvoorwaarden? (Kunt u hierbij aangeven welke medische reisvoorwaarden bij de reis vooraf, tijdens en of direct na de reis noodzakelijk zijn)?

Ja, reizen in het algemeen is toegestaan.

Gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene wel in staat te reizen met gangbare vervoermiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.

Ik heb wel aanwijzingen dat enige medische voorziening voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is, namelijk:

Gedurende de reis dient betrokkene te worden begeleid door een psychiatrisch verpleegkundige. Gedurende de reis dient A de beschikking te hebben over de voor haar voorgeschreven medicatie.

Ik acht een fysieke overdracht niet geïndiceerd om de volgende redenen:

Betrokkene wordt ambulant behandeld. Zij is autonoom en in staat om zelfstandig haar hulpvraag te formuleren.

5.a . Is behandeling , in algemeen medisch-technische zin, voor de onder 1a en 1b beschreven klachten in E aanwezig?

Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering, concludeer ik dat deze in medisch- technisch opzicht in voldoende mate beschikbaar zijn.

Ik concludeer op grond van bron document BMA-3171 de dato 28-07-2010, dat psychiatrische behandeling verkrijgbaar is. Genoemd wordt de kliniek “F” te G.

Ik concludeer op grond van document BMA-3171 de dato 28-07-2010, dat het medicament Seresta/Oxazepam beschikbaar is.

Ik concludeer op grond van brondocument BMA-3249 de dato 29-11 2010, dat het medicament Zyprexa/Olanzapine verkrijgbaar is.

Ik concludeer op grond van brondocument BMA 3252, de dato 0-12-2010, dat het medicament Remeron/Mirtazepine verkrijgbaar is.

Ik concludeer op grond van brondocument BMA-3270, de dato 23-12 2010, dat internische behandeling verkrijgbaar is. Genoemd wordt het H te G.

Ik concludeer op grond van brondocument -3270 de dato 23-12-2010, dat het medicament Diovan/Valsartan en diverse equivalenten, verkrijgbaar zijn.

5 b. (....)

De vraag, of de behandelomgeving voor betrokkene veilig is, dan wel door betrokkene als veilig kan worden ervaren, kan niet worden beantwoord door de medisch adviseur.

2.6. Op 18 januari 2011 heeft het BMA een aanvullend schrijven van de behandelend psychologen van klaagster ontvangen waarin een verklaring van klaagster was opgenomen. Naar aanleiding van dit schrijven is het BMA door de IND verzocht om een aanvullend medisch advies. Hiertoe is, na verkregen toestemming van klaagster, door het BMA verdere medische informatie opgevraagd bij, en verkregen van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige en psychiater van het I te J waarna de arts is verzocht een nader advies uit te brengen.

2.7. Per brief d.d. 5 mei 2011 heeft arts een aanvullend advies uitgebracht. Hierin stelt zij naar aanleiding van de verkregen aanvullende informatie, onder meer, het volgende:

A stelt in haar aanvulling op het medisch dossier twee punten aan de orde:

a. De verhoogde bloeddruk, de nierinsufficiëntie en de suïcidaliteit zouden tussen 2009 en 2011 in ernst zijn toegenomen. Betrokkene acht het vanuit dit gegeven gerechtvaardigd, dat een eventueel gedwongen uitzetting niet aan de orde is.

b. Een behandeling van betrokkene in de “K” kliniek zou niet mogelijk zijn aangezien het trauma in E is opgelopen.

Mijn antwoorden op deze punten zijn :

a. Uit de laatste medisch informatie van internist L de dato 26-11-2010 blijkt, dat er bij A sprake is van een goede nierfunctie en een adequaat gereguleerde verhoogde bloeddruk. Er ontbreken medische stukken die wijzen op een toename in ernst van de verhoogde bloeddruk en nierinsufficientie.

Uit de meest recente behandelinformatie van psychiater M de dato 17-03-2011 blijkt, dat betrokkene bij een eventueel gedwongen uitzetting suïcidale ideaties heeft; verder is suïcidaliteit niet aan de orde.

Deze beide behandelgegevens werden reeds verwerkt in de nota de dato 29-12-2010.

b. De vraag, of de behandelomgeving voor A veilig is, danwel door haar als veilig kan worden ervaren, kan niet beantwoord worden door de medisch adviseur.

Ik concludeer naar aanleiding van mijn antwoorden, dat de door ondergetekende uitgebrachte nota de dato 29-12-2010 gehandhaafd kan blijven”.

De klacht

Klaagster verwijt de arts kort gezegd dat:

a. De arts onprofessioneel en/of onzorgvuldig heeft gehandeld doordat zij heeft nagelaten om overleg te voeren met de behandelaars van klaagster en/of nader onderzoek bij klaagster te verrichten alvorens haar advies uit te brengen;

b. De arts heeft ten onrechte –ongemotiveerd- geconcludeerd dat klaagster autonoom en zelfstandig in staat was om medische hulp te zoeken in het land en dat om die reden een fysieke overdracht van klaagster aan behandelaars in het land van herkomst achterwege kon blijven. De arts heeft nagelaten om in haar advies aan te geven dat er ten minste ten aanzien van dit punt gerede twijfel bestond;

c. De arts heeft zich ten onrechte beperkt tot advisering of behandeling van klaagster in het land van herkomst mogelijk was en niet – alle aspecten van het geval meewegende- beoordeeld of behandeling van klaagster tot de feitelijke mogelijkheden behoorden en of die behandeling voor klaagster veilig en effectief zou zijn;

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Voorop staat dat de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie uiteindelijk beslist over de uitzetting van een vreemdeling uit Nederland. Het is de taak van het BMA c.q. de arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt.

5.2. In een tuchtprocedure als de onderhavige beoordeelt het college uitsluitend of het medisch advies voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard. Daarbij dient, krachtens vaste jurisprudentie, te worden beoordeeld of een medisch advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de volgende criteria voldoet:

· In het advies wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusie van het advies steunt;

· De in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;

· De gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

· Het advies beperkt zich tot de deskundigheid van de adviseur;

· De methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de adviseur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Ten aanzien van de conclusie(s) van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.3. Ingaande op de klachtonderdelen wordt allereerst overwogen dat de arts geen behandelaar van klaagster is. De arts is medisch adviseur die in het kader van de vraagstelling van de IND uitsluitend diende te beoordelen of er sprake was van een ontstaan van een medische noodsituatie als de behandeling gestaakt zou worden en of er behandelingmogelijkheden voor klaagster aanwezig waren in het land van herkomst.

5.4. De door de arts opgevraagde en aan haar ter beschikking gestelde gegevens waren voldoende en voldoende recent voor het opstellen van een deugdelijk advies. Er was voor de arts dan ook geen noodzaak voor het verrichten van verder onderzoek of tot het oproepen van klaagster voor een gesprek, om de door de IND aan de arts voorgelegde vragen te kunnen beantwoorden.

5.5. De aan de arts verstrekte informatie bevat naar oordeel van het College geen, althans onvoldoende indicaties op grond waarvan de arts had moeten concluderen dat een – al dan niet gedwongen- uitzetting naar het land van herkomst- tot een noodsituatie zou kunnen leiden. Dit mede gezien de enge uitleg van het begrip “noodsituatie” zoals opgenomen in Protocol Medische Advisering welke als uitgangspunt voor de beoordeling geldt.

5.6. De arts heeft overwogen dat het proces van uitzetting zelf mogelijk tot een noodsituatie zou kunnen leiden. Ten aanzien daarvan heeft de arts passende maatregelen geadviseerd. Daarmee heeft zij voldaan aan de voor de arts geldende zorgvuldigheidsverplichtingen.

5.7. Ten aanzien van klachtonderdeel b geldt dat punt 2 b van het advies d.d. 29 december 2010 waarin de arts concludeert dat van een afhankelijkheid van mantelzorg van klaagster niet is gebleken, roept geen vragen op. De inhoud van de brief van 18 januari 2011 en de brief van 17 maart 2011 bevatten naar oordeel van het college geen feiten die de arts tot een andere conclusie noopten. De enkele opmerkingen van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige en psychiater van het I in de brief 17 maart 2011, dat ‘de zonen het huishouden doen en dat klaagster niet in staat is kleine huiswerkopdrachten uit te voeren”, is naar oordeel van het college, onvoldoende voor het aannemen van een afhankelijkheid van klaagster van mantelzorg en/of voor een aanname dat klaagster niet in staat zou zijn zelfstandig hulpvraag te formuleren. Dit temeer nu in de brief van 17 maart 2011 een directe koppeling wordt gemaakt tussen beperkingen bij klaagster en het feit dat de spanning bij klaagster het gevolg zijn van het vooruitzicht van een uitzetting.

Het dossier bevat verder (ook) geen indicaties op grond waarvan de arts had moeten concluderen (of ten aanzien daarvan gerede twijfel zou moeten hebben) dat klaagster niet in staat zou zijn om haar hulpvraag autonoom en zelfstandig in te vullen. Een verdere onderzoeksplicht of motiveringsplicht ten aanzien van dit punt was dan ook niet aan de orde. Aldus kan niet worden gesteld dat de arts met haar conclusies in strijd heeft gehandeld met de standpunten die de behandelaars van klaagster ten aanzien van dit punt hebben geuit.

5.9.Ten aanzien van klachtonderdeel c. geldt dat, voor zover dit klachtonderdeel betrekking heeft op het niet meewegen van de sociaal– psychologische aspecten die in het geval van klaagster een rol speelden, de vraagstelling van de IND met zich meebrengt dat niet van een arts kan worden gevergd dat zij deze aspecten mee weegt in haar beoordeling, nog daargelaten dat dit niet tot de deskundigheid van de arts behoort. Een arts dient zich te beperken tot een beoordeling van de behandelmogelijkheden in een land buiten Nederland in algemene zin. De feitelijke beschikbaarheid van een steunsysteem in het land van herkomst, evenals de toegankelijkheid van zorg, de veiligheidssituatie in het land van herkomst en het gevoel van (on)veiligheid aldaar in het specifieke geval van klaagster, is niet ter boordeling aan de arts.

Ook in het geval van klaagster behoefde de arts een dergelijke afweging niet te maken en kon worden volstaan met de vaststelling dat behandeling van soortgelijke aandoeningen als bij klaagster waren vastgesteld, in het land van herkomst mogelijk was.

5.10 Verder geldt dat krachtens vaste jurisprudentie in het algemeen ook niet kan worden gesteld dat het feit dat PTSS klachten zijn ontstaan in het land van herkomst, een behandeling van die PTSS klachten in dat land van herkomst niet succesvol zou kunnen plaatsvinden. Ook de enkele mogelijkheid dat een terugkeer van klaagster mogelijk een toename van de PTSS-klachten zou kunnen triggeren, maakt niet dat de arts in het algemeen noch dit specifieke geval aanleiding had te twijfelen aan de effectiviteit van de in E beschikbare behandeling.

5.11. De aanvullende stukken d.d. 17 januari en 18 maart 2011 bevatten naar oordeel van het college geen –althans onvoldoende- nieuwe (medische) informatie voor een gegrond verklaring van het standpunt van klaagster dat deze informatie voor de arts aanleiding had moeten geven tot een herziening van het advies d.d. 29 december 2010.

5.12. Tegen de achtergrond van het hierboven gestelde en op basis van de informatie die de arts van de behandelende sector en SOS International had ontvangen, mocht de arts concluderen dat een direct verband tussen een eventueel gedwongen terugkeer naar het land van herkomst en het risico op het ontstaan van een noodsituatie als gevolg daarvan, niet was aangetoond alsook dat een behandeling van klaagster in het land van herkomt mogelijk was.

5.13. Het college is, op hierboven genoemde gronden, van oordeel dat de arts heeft gehandeld conform de geldende eisen van vakkundigheid en zorgvuldigheid. Het college komt tot de conclusie dat de arts geen verwijt treft. De klacht is ongegrond en zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, M. Keus, prof. dr. J.T. van Dissel, dr. G.J. Dogterom, leden-artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 december 2012.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klaagster en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.