ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2458 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-201

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2458
Datum uitspraak:	04-12-2012
Datum publicatie:	04-12-2012
Zaaknummer(s):	2011-201
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de BMA-arts dat zij geen zelfstandig onderzoek heeft gedaan naar de beschikbaarheid, toegankelijkheid en effectiviteit van de behandelmogelijkheden in het land van herkomst en de vraag of de behandeling aldaar in een voldoende veilige omgeving zou kunnen plaatsvinden. Klager verwijt de arts voorts dat zij haar oordeel over de aanwezigheid van behandelopties in het land van herkomst heeft gebaseerd op een document van vier maanden oud en toegespitst op een andere persoon met andere klachten. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 4 december 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

domicilie kiezende te B,

klager,

tegen:

C, verzekeringsarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 3 oktober 2011. De arts heeft op de klacht gereageerd. Bij brief van 18 januari 2012 is namens klager laten weten af te zien van repliek, waarop namens de arts bij brief van 15 februari 2012 te kennen is gegeven dat de arts ook afziet van dupliek. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 9 oktober 2012. Klager is niet verschenen. Namens klager is verschenen mr. T.P. Boer, advocaat te Arnhem die het standpunt van klager mondeling heeft toegelicht. De arts is verschenen. Zij werd bijgestaan door mr. H.C. Schutrops, advocaat te ’s-Gravenhage die ter zitting het standpunt van de arts heeft toegelicht aan de hand van pleitnotities die zij heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1. Klager, met E nationaliteit, heeft op 23 mei 2011 een aanvraag ingediend tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking “uitoefening van gezinsleven conform artikel 8 EVRM bij minderjarig kind (...)” waarbij om een vrijstelling van het vereiste bezit van een machtiging tot voorlopig verblijf werd verzocht op medische gronden.

2.2. De arts is werkzaam bij F, een organisatie die onder meer adviezen uitbrengt ten behoeve van het Bureau Medische Advisering (BMA).

2.3. Bij brief van 4 juli 2011 heeft de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) aan het Bureau Medische Advisering (BMA) een medisch advies gevraagd over klager. Bij deze brief was gevoegd een door klager ondertekende toestemmingsverklaring voor het opvragen van medische gegevens, en een brief van 31 maart 2011 van sociaal psychiatrisch verpleegkundige G.

De arts is verzocht dit advies uit te brengen.

2.4. Ter beantwoording van de vragen van de IND heeft het BMA opnieuw gegevens opgevraagd en verkregen van de behandelend sociaal psychiatrisch verpleegkundige van klager, de heer G. Ook is informatie opgevraagd bij International SOS om inzicht te krijgen in de beschikbare zorg in het land van herkomst.

2.5. Op 25 augustus 2011 heeft de arts haar advies aan de IND uitgebracht. De door de IND aan de arts gestelde vragen 3, 4a, 5a en 5b en de antwoorden daarop van de arts, worden hieronder letterlijk geciteerd.

“3. Zal, gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2 genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?

Ja, dit i.t.t. datgene dat in het vorige advies is aangegeven. Toen werd aangegeven dat “betrokkene in het verleden wel aan zelfmoord dacht”. Er is nu echter melding gemaakt van regelmatige suïcidale uitingen (niet duidelijk alleen in relatie met gedwongen terugkeer). Hierdoor kan het ontstaan van een noodsituatie niet worden uitgesloten.

4a. Kan betrokkene reizen, met bovengenoemde vervoersmiddelen, met of zonder medische reisvoorwaarden? (Kunt u hierbij aangeven welke medische reisvoorwaarden bij de reis vooraf, tijdens of direct na de reis noodzakelijk zijn?

Ja.

Gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene in staat te reizen met gangbare vervoermiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.

Ik heb wel aanwijzingen dat enige medische voorziening voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is, namelijk:

- Tijdens een reis naar E dient hij, gezien de aard van de klachten, vergezeld te worden door een psychiatrisch geschoold verpleegkundige.

- Na de reis dient betrokkene overgedragen te worden aan een toekomstig behandelaar (psychiater).

5a Is behandeling, in algemeen medische-technische zin, voor de onder 1a en 1b beschreven klachten, op enige plaats in E aanwezig? (*land van herkomst c.q. land van bestemming)

Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering, concludeer ik dat deze voldoende zijn.

5.b. Zo ja, waaruit bestaat deze behandeling en waar wordt bedoelde behandeling gegeven? (Bijv. in welk soort instellingen, met welk type hulpverleners, met welke medicijnen)

Met betrekking tot de therapie zoals genoemd onder vraag 2b:

Uit bron a blijkt dat deze therapie aanwezig is.

Uit deze zelfde bron blijkt dat er (indien van toepassing t.z.t.) verschillende medicijnen aanwezig zijn die gebruikt worden bij PTTS.”

3. De klacht

Klager verwijt de arts kort gezegd het navolgende:

a. De arts heeft nagelaten om zelfstandig onderzoek te verrichten naar de behandelmogelijkheden in E en de aanwezigheid van medicijnen en de toegankelijkheid van de zorg specifiek voor klager.

b. De arts heeft zich ten onrechte beperkt tot advisering of behandeling in E mogelijk was en heeft niet - alle aspecten van het geval meewegende- beoordeeld of behandeling in E adequaat en effectief voor klager zou zijn en in een voldoende veilige omgeving zou kunnen plaatsvinden.

c. De arts heeft nagelaten om in haar advies aan te geven dat er t.a.v. van het onder punt b gestelde, gerede twijfel bestond.

d. De arts heeft haar advies ten aanzien van de vraag of behandeling in E mogelijk was, gebaseerd op een verouderde rapportage (4 maanden oud) die bovendien betrekking had op een andere persoon, een (veel) oudere vrouw met fysiek en mentaal andere klachten dan klager.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Voorop staat dat de Staatssecretaris van Justitie (tegenwoordig de Minister voor Immigratie en Asiel) beslist over uitzetting van een vreemdeling uit Nederland. Het is de taak van het BMA c.q. de arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De BMA-arts die en zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

5.2. In een tuchtprocedure als de onderhavige beoordeelt het College uitsluitend of het medisch advies voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard. Daarbij wordt beoordeeld of een medisch advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de volgende criteria voldoet:

· In het advies wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusie van het advies steunt;

· De in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;

· De gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

· Het advies beperkt zich tot de deskundigheid van de adviseur;

· De methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de adviseur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Ten aanzien van de conclusie(s) van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats. Het College is, op hierna te melden gronden, van oordeel dat de arts niet in strijd met deze jurisprudentie heeft gehandeld.

5.3. Ingaande op de klachtonderdelen wordt allereerst overwogen dat de arts geen behandelaar van klager is. De arts is medisch adviseur die in het kader van de vraagstelling van de IND uitsluitend dient te beoordelen of er een medische noodsituatie zou ontstaan op korte termijn als de behandeling gestaakt zou worden, en of behandeling in algemeen medisch-technische zin op enige plaats in E aanwezig is. De beoordelingsruimte van de arts in deze situatie is zeer beperkt.

5.4. De door de arts opgevraagde en aan haar ter beschikking gestelde gegevens waren voldoende en voldoende recent voor het opstellen van een deugdelijk advies. Er was voor de arts dan ook geen noodzaak voor het verrichten van verder onderzoek om de door de IND aan de arts voorgelegde vragen te kunnen beantwoorden.

5.5 De arts heeft bij het opstellen van het advies gebruik gemaakt van een rapportage van SOS International die vier maanden oud was. Uit de interne werkafspraken binnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt een maximale termijn van één jaar aangehouden. Voorts valt niet in te zien waarom voor de beantwoording van de vraag of in algemene zin enige psychiatrische behandeling beschikbaar is in E, geen beroep kan worden gedaan op een SOS International rapportage die betrekking heeft op een oudere vrouw met een ander psychiatrisch ziektebeeld.

5.6. In het door de arts opgestelde advies is het mogelijk ontstaan van een noodsituatie bij staken van de behandeling door de arts onderkend, aldus blijkt het uit het door haar gegeven antwoord op vraag 3. De arts heeft om die reden strikte voorwaarden verbonden aan een eventuele uitzetting (zie het antwoord op vraag 4a). Hierdoor kan niet worden gezegd dat de arts op dit punt in strijd heeft gehandeld met de algemene lijn van advisering die de behandelaars van klager voorstonden.

5.7. Voor zover klager de arts verwijt niet specifiek te zijn nagegaan of klager adequaat en effectief een behandeling kan onder ondergaan in E, geldt dat de vraagstelling van de IND met zich brengt dat niet van een arts kan worden gevergd dat zij deze aspecten mee weegt in haar beoordeling. Een arts dient zich te beperken tot een beoordeling van de beschikbare behandelmogelijkheden in een land buiten Nederland in algemene zin. De beschikbaarheid van een steunsysteem in het land van herkomst, evenals de toegankelijkheid van zorg, de veiligheidssituatie in het land van herkomst en het gevoel van (on)veiligheid aldaar in het specifieke geval van klager, is niet ter beoordeling aan de arts.

Wel is het zo dat van een BMA- arts wordt verwacht dat deze op basis van professioneel autonome beantwoording van de voorgelegde vraagstelling onafhankelijk medisch advies dient uit te brengen, en dat de BMA-arts niet onder alle omstandigheden blind vaart op de van International SOS verkregen informatie maar dat de BMA-arts zicht houdt op de specifieke omstandigheden van het geval en daarnaar zo nodig handelt.

In het onderhavige geval is gebleken dat -althans zo staat vermeld in de brief van sociaal psychiatrisch verpleegkundige G van 31 maart 2011- klager al jaren wees was en dat zijn moeder in zijn aanwezigheid in E door rebellen is vermoord.

In zijn algemeenheid kan niet de stelling worden aanvaard dat behandeling van psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen, niet (succesvol) kan plaatsvinden. Daarnaast heeft te gelden dat, indien het niet gaat om een objectiveerbaar onveilige behandelomgeving, maar om een algemeen en subjectief gevoel van onveiligheid bij de betrokkene met betrekking tot de behandelomgeving, dat gezien dient te worden als onderdeel van het totale complex van omstandigheden waarin betrokken leeft. De vraag of traumagerichte behandeling of enige andere psychiatrische behandeling effectief zal zijn, zal (in welk land dan ook) afhangen van een diversiteit van factoren.

In het onderhavige geval heeft de arts ter zitting aangegeven dat zij de brief van 31 maart 2011 heeft betrokken in haar afweging, maar dat de overgelegde stukken in onderling verband bezien te weinig specifiek zijn en te weinig zijn onderbouwd, waardoor zij geen aanleiding had om gerede twijfel te hebben over de beschikbare behandelmogelijkheden en de mate waarin deze effectief en adequaat zouden zijn voor klager. Naar het oordeel van het College kon zij volstaan met de vaststelling dat behandeling van soortgelijke aandoeningen in het land van herkomst mogelijk was.

5.8. Het college komt tot de conclusie dat de arts geen verwijt treft. De klacht is ongegrond en zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, M. Bakker, prof. dr. M.W. Hengeveld, dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 december 2012.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klager, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.