ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2424 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-232b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2424
Datum uitspraak:	20-11-2012
Datum publicatie:	20-11-2012
Zaaknummer(s):	2011-232b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de MDL-arts dat deze ten onrechte heeft gekozen voor het inbrengen van een centrale lijn en vervolgens onvoldoende voorzorgsmaatregelen heeft genomen en onvoldoende toezicht heeft gehouden op de centrale lijn met toebehoren, waardoor lijnensepsis is opgetreden. Klaagster verwijt de arts voorts dat ten onrechte is nagelaten om tijdig de noodzakelijke diagnostiek te verrichten voor het al dan niet uitsluiten van een septische artritis en om tijdig de nodige maatregelen te nemen ter behandeling van de septische artritis en ter voorkoming van aantasting van klaagsters gewrichten. Klaagster verwijt de arts ook dat er onzorgvuldig is gehandeld en onnodig risico is genomen door toediening van Infliximab zonder de mogelijkheid van septische artritis door onderzoek uit te sluiten. Klaagster verwijt de arts tot slot dat zij de nodige deskundigheid/bekwaamheid miste om klaagster adequaat te behandelen en dat de arts haar niet tijdig naar een ter zake deskundige college heeft doorverwezen. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 20 november 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, MDL-arts,

wonende te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Namens klaagster heeft de mr. N.C. van Steijn, advocaat te Leiden, een klaagschrift ingediend. Het klaagschrift is ontvangen op 11 november 2011. Namens de arts heeft mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht, op de klacht gereageerd, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 25 september 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. Steijn voornoemd, die pleitaantekeningen heeft overgelegd. De arts werd bijgestaan door mr. De Jong voornoemd.

2. De feiten

Klaagster, was vanwege verdenking van colitis van 11 tot 14 februari 2008 opgenomen in het D. Bij colonscopie op 12 februari 2008 bleek er sprake te zijn van een pancolitis op basis van een colitis ulcerosa. Vanwege een verergering van de klachten werd zij op 5 en 6 maart 2008 op de polikliniek gezien en op 10 maart 2008 opnieuw opgenomen, waarna via een op 11 maart 2008 ingebrachte centrale lijn parenterale voeding werd toegediend. Op 19 maart 2008 was er sprake van een toename van diarree en een stijging van de ontstekingsparameters. Klaagster gaf pijn in haar benen aan. Daarna was klaagster duizelig geworden en gevallen. Na onderzoek werd geconcludeerd dat er voor septische artritis geen aanwijzingen waren en werd geen aanleiding gezien voor een punctie. Vanwege de gewrichtsklachten werd een behandeling met Infliximab geïndiceerd. Klaagster werd zieker en kreeg shockverschijnselen en werd op 21 maart 2008 kort opgenomen op de afdeling Intensive Care. Vanwege het vermoeden van een sepsis ten gevolge van een geïnfecteerde lange lijn, werd deze lijn verwijderd en klaagster behandeld onder andere met antibiotica.

Op 28 maart 2008 werd na onderzoek vanwege pijnklachten in de rechterknie geconcludeerd dat er geen verschijnselen waren die duidden op een septische artritis. Klaagster werd ontslagen op 4 april 2008.

Daarna ging het beter en werd klaagster op 15, 21 en 28 april 2008 op de polikliniek gezien. Op 11 en 12 mei 2008 werd klaagster op de Spoedeisende Hulp gezien vanwege pijn en zwelling van haar rechterpols en vond opnieuw een beoordeling plaats vanwege mogelijke septische artritis, welke diagnose wederom werd verworpen. Op 14 mei 2008 was er een telefonisch consult. Klaagster had wisselend gewrichtsklachten in handen, polsen, ellebogen en knieën. Op 21 mei 2008 werd Infliximab toegediend vanwege door klaagster geuite klachten in verschillende gewrichten. Op 28 mei 2008 werd klaagster op de polikliniek gezien. Op 4 juni 2008 volgde een tweede behandeling met Infliximab. Op 25 juni 2008 meldde klaagster meer klachten aan verschillende gewrichten. Op 2 juli 2008 vond een derde behandeling met Infliximab plaats.

Vervolgens was klaagster vanaf 7 juli 2008 tot 4 augustus 2008 opgenomen in het E ter analyse van de gewrichtsklachten op de afdeling reumatologie, waar werd geconstateerd dat er sprake was van een septische poli-artritis vermoedelijk ontstaan vanuit de lijnsepsis in maart 2008.

3. De klacht

Klaagster heeft haar verwijten in het klaagschrift uitvoerig uiteengezet en onderbouwd. Haar verwijten luiden in de kern dat:

1. de keuze voor het inbrengen van een centrale lijn op 11 maart 2008 onnodig en onzorgvuldig is geweest en klaagster onnodig is blootgesteld aan het risico op lijnensepsis;

2. onvoldoende voorzorgsmaatregelen zijn genomen en onvoldoende toezicht is gehouden op de centrale lijn met toebehoren, waardoor lijnensepsis is opgetreden;

3. is nagelaten om tijdig de noodzakelijke diagnostiek in de vorm van een punctie te verrichten voor het al dan niet uitsluiten van een septische artritis;

4. is nagelaten om tijdig de nodige maatregelen te nemen ter behandeling van de septische artritis en ter voorkoming van aantasting van klaagsters gewrichten;

5. onzorgvuldig is gehandeld en onnodig risico is genomen door tot toediening van Infliximab over te gaan zonder de mogelijkheid van septische artritis door middel van onderzoek uit te sluiten;

6. en dat de arts deskundigheid en bekwaamheid miste om klaagster adequaat te kunnen behandelen althans is nagelaten klaagster tijdig naar een deskundig collega te verwijzen.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de verwijten van klaagster bestreden. De arts zag klaagster voor het eerst op 11 februari 2008. Een collega van de arts had op basis van haar bevindingen besloten tot opname van klaagster voor observatie en nader onderzoek. Op 12 februari 2008 werd een colonoscopie verricht op basis waarvan bleek dat er sprake was van een pancolitis op basis van een colitis ulcerosa en behandelbeleid werd ingezet. Klaagster werd op 14 februari 2008 ontslagen uit het ziekenhuis.

Op 10 maart 2008 werd klaagster opnieuw opgenomen. Klaagster had sinds twee weken last van misselijkheid en braken, diarree en gewichtsverlies. Er werden verschillende onderzoeken ingesteld en de afdeling diëtiek werd bij de behandeling betrokken. Geconstateerd werd dat er sprake was van ernstige ondervoeding. Gezien klaagsters situatie besloot de arts om naast de enterale voeding ook parenterale voeding toe te dienen via een lange lijn, die op 11 maart 2008 door een anesthesioloog werd ingebracht. De controle van de insteekopening en de verdere verzorging is een verpleegkundige handeling waarvoor een protocol is opgesteld.

Klaagster is sindsdien door meerdere artsen van verschillende specialismen onderzocht, waarbij ondanks onderzoek daarnaar geen verschijnselen zijn waargenomen die konden duiden op een septische artritis. Ook de arts heeft deze verschijnselen niet gevonden. Vanwege het verspringende karakter van de door klaagster gemelde gewrichtsklachten, de wisselende verbeteringen en het ontbreken van roodheid, warmte en/of zwelling van een bepaald gewricht, werd uitgegaan van de colitis ulcerosa als oorzaak van de klachten.

4. De beoordeling

Het College zal achtereenvolgend ingaan op de verwijten van klaagster jegens de arts.

Ad 1 en 2.

De arts heeft toegelicht dat op basis van de ernstige ondervoedingssituatie waarin klaagster verkeerde is besloten tot parenterale voeding via een lange lijn. Dit besluit is verdedigbaar. Klaagster was ernstig ziek en de omstandigheden waarin zij verkeerde gaven aanleiding om te veronderstellen dat het toedienen van enkel enterale voeding niet meer voldoende zou zijn, maar dat parenterale voeding nodig was. De arts was niet betrokken bij het inbrengen van de centrale lijn. De verzorging van de centrale lijn was een verpleegkundige verantwoordelijkheid waarvoor een protocol gold. Dat de arts vervolgens in enig opzicht te kort geschoten is in het toezicht op de verpleging is niet gebleken. De klachten in dat verband zijn daarom ongegrond.

Ad 3, 4 en 5.

Het staat vast dat bij klaagster sprake was van wisselende gewrichtsklachten in meerdere gewrichten en er geen duidelijke verschijnselen waren van een ontsteking. Dit is geen standaard beeld passend bij een septische artritis. De klachten van klaagster waren goed verklaarbaar vanwege de in februari 2008 vastgestelde colitis ulcerosa. Dat de arts aanwijzingen had om eerder een septische artritis vast te stellen dan wel zorg had moeten dragen voor nader onderzoek, zoals een PET-scan, of andere nadere actie in dat verband had dienen te ondernemen met het oog op het vaststellen of uitsluiten van septische artritis is het College niet gebleken. De behandeling met Infliximab is een uitvloeisel van de gestelde diagnose (colitis ulcerosa) en als zodanig niet onzorgvuldig. Het door klaagster genoemde prikken in een gezwollen gewricht om de aanwezigheid van een septische artritis op te sporen of uit te sluiten is daarvoor geen gebruikelijke methode en een risicovolle handeling. Het College wijst er in dit verband nog op dat er onvoldoende vocht (hydrops) in de gewrichten aanwezig was om prikken in de gewrichten zinvol te achten.

Het komt er kortom op neer dat de diagnose septische artritis wel is overwogen, maar vervolgens, gelet op de geringe klinische verdenking, aanvankelijk op goede gronden niet op de voorgrond heeft gestaan. Onder deze omstandigheden valt de arts geen tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Ad 6.

Klaagster heeft niet concreet onderbouwd op grond waarvan zij van oordeel is dat de arts de deskundigheid en bekwaamheid miste om klaagster te kunnen behandelen. Dat er reden is om aan de deskundigheid of bekwaamheid van de arts te twijfelen is het College niet gebleken.

Onder deze omstandigheden dienen de klachten van klaagster jegens de arts afgewezen te worden.

5. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. C.C. Dedel-van Walbeek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, dr. J.W. van ’t Wout en A.J.M.F. Jansen, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 20 november 2012.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.