ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2291 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-035

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2291
Datum uitspraak:	14-08-2012
Datum publicatie:	14-08-2012
Zaaknummer(s):	2011-035
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de chirurg dat hij tijdens een van de operaties aan zijn schildklier de nervus recurrens heeft geraakt, met als gevolg blijvende heesheid, hetgeen voorkomen had kunnen worden. Voorts verwijt klager de arts dat deze hem onvoldoende heeft voorgelicht over de risico’s van de ingreep en de eventuele alternatieven voor de ingreep. Klacht ongegrond.

Datum uitspraak: 14 augustus 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B

klager,

tegen:

C , arts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 25 februari 2011. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Bij brief van 4 juni 2012 heeft de advocaat van klager nog een productie toegestuurd. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 19 juni 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. L.M.A. van Wijngaarden-Gooijer, advocaat te Zoetermeer. De arts werd bijgestaan door mr. E.P. Haverkate, werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand. De advocaat van klager heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

Bij klager is in 1993 de diagnose ‘folliculair schildkliercarcinoom’ gesteld, waarna zijn schildklier operatief is verwijderd. In januari 2007 werd een lokaal recidief schildkliercarcinoom aan de rechterzijde van de hals vastgesteld, waarna op 7 maart 2007 laag in zijn hals lymfeklieren werden verwijderd. Bij een controle bij zijn internist/endocrinoloog in 2009 bleek dat klager aanhoudend verhoogde thyreoglobuline-waarden in het bloed had en werd een lymfoom links in zijn hals geconstateerd. Aanvullend onderzoek via een PET-CT toonde een kleine solitaire haard links laag in de hals. Deze constateringen zijn besproken in het oncologie-overleg, waaraan de arts deelnam. Hierin werd geconcludeerd dat operatieve verwijdering van het recidief, eventueel gevolgd door een nabehandeling met radio-actief jodium, de grootste kans op succes gaf. In verband hiermee is klager naar de arts verwezen, die de gekozen behandeloptie op zijn spreekuur van 24 augustus 2009 met hem heeft besproken. Op 8 september 2009 heeft de arts een halsklierdissectie bij klager uitgevoerd, waarna de complicaties ‘nervus recurrens letsel’ links (met als resultaat: heesheid) en ‘chylus-lekkage’ optraden. In verband met de chylus-lekkage is klager op 14 september 2009 wederom door de arts geopereerd. Op 5 oktober 2009 is klager uit het ziekenhuis ontslagen. Zijn heesheid was toen niet afgenomen en in zijn brief van 4 maart 2010 concludeert de arts dat deze waarschijnlijk blijvend is.

3. De klacht

3.1 Klager verwijt de arts dat hij tijdens een van de operaties aan zijn schildklier op 14 september 2009 of op 8 september 2009 de nervus recurrens heeft geraakt, met als gevolg blijvende heesheid. Dit had voorkomen kunnen worden als de arts conform de Richtlijn Schildkliercarcinoom (van het Integraal Kankercentrum Nederland) had gehandeld en tijdens de operatie eerst de stemband van klager had opgezocht en bloot gelegd.

3.2 Voorts verwijt klager de arts dat deze hem onvoldoende heeft voorgelicht. De arts heeft hem, aldus klager, voorafgaand aan de operaties namelijk niet op het risico van een zenuw-/ stembandbeschadiging gewezen en hij heeft klager geen alternatieven voor de operatie voorgelegd.

4. Het standpunt van de arts

De uitval van de nervus recurrens links kan het gevolg zijn van de uitgevoerde halsexploratie of van de daarbij ontstane lekkage vanuit de ductus thoracicus en de nadien ontstane verdere littekenvorming en necrose. De arts heeft toegelicht dat beschadiging van de stemband een bekende complicatie bij schildklieroperaties is. Een eerste operatie is relatief eenvoudig en de risico’s zijn klein; volgende operaties worden steeds ingewikkelder en de kans op complicaties wordt steeds groter. De door klager genoemde Richtlijn Schildkliercarcinoom richt zich op eerste operaties; daarbij wordt de stemband inderdaad standaard opgezocht. Bij volgende operaties dient nodeloos blootleggen van de stemband te worden vermeden omdat dit grotere risico’s meebrengt. Om beschadiging van de stemband zoveel mogelijk te voorkomen, heeft de arts preoperatief (voor de operatie op 8 september 2009) de plaats van de metastase op de huid laten markeren en is hij bij de operatie aan de zijkant bij de spier van de hals begonnen, waarbij hij er bewust van heeft afgezien de stemband bloot te leggen. De arts heeft deze handelwijze geleerd van E, een van de opstellers van de Richtlijn, die deze zelf ook hanteert. De arts verklaart niet in strijd met de Richtlijn te hebben gehandeld. Na de operatie op 8 september was de stemband van klager slechter dan daarvoor maar omdat de klachten wisselend waren, was er toen nog hoop op herstel. Na de operatie op 14 september was er een forse uitval van de zenuw die naar de stemband leidt en bleek de heesheid blijvend.

Behalve een operatie was er nog een andere mogelijkheid, namelijk een behandeling met radioactief jodium, maar die optie is in het preoperatief overleg verworpen omdat de uitzaaiing te weinig jodium opnam. Daarom heeft de arts dat ook niet met klager besproken. De folder ‘Schildklieraandoeningen’ van het F wordt standaard bij de polikliniek aan patiënten uitgereikt. De arts heeft het risico van de operatie, met name (tijdelijke) recurrens uitval, wel met klager besproken. Dit blijkt ook uit de decursus. De coassistent heeft na het afnemen van de anamnese onder de naam van de arts om 9.44 uur in het elektronisch patiëntendossier van klager ingelogd om de informatie uit de intake daarin te verwerken. De coassistent heeft namelijk geen zelfstandige toegang tot medische dossiers. De mogelijke complicaties bij de voorgenomen operatie waren op dat moment nog niet met klager besproken maar dat heeft de arts op zijn daarop aansluitende spreekuur zelf gedaan. De aanduiding ‘initieel’ op een uitdraai van de decursus wil zeggen dat er wijzigingen kunnen worden aangebracht. Dit geldt echter alleen voor de laatst aangevulde informatie, die op dat moment nog niet definitief is gemaakt.

5. De beoordeling

5.1 Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel merkt het College op dat uit hetgeen de arts naar voren heeft gebracht, blijkt dat hij na bespreking op het oncologie-overleg en na een zorgvuldige afweging tot de conclusie kon komen dat een operatie van klager de enige reële behandeloptie was. De wijze waarop de arts de operatie heeft voorbereid en uitgevoerd is zorgvuldig te noemen en gericht op het voorkomen van complicaties. De arts heeft toegelicht waarom hij bij de betreffende operaties bewust is afgeweken van de voormelde richtlijn. Dit ontmoet bij het College geen bedenkingen. De beschadiging van de nervus recurrens is een heel spijtige complicatie maar hiervan kan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.2 De arts heeft verklaard dat gebruikelijk is dat niet de arts maar de polikliniek de folder ‘Schildklieraandoeningen’ aan de patiënten uitreikt. Voor het College is niet te achterhalen of klager de genoemde folder op de polikliniek heeft ontvangen. Wat hier echter ook van zij, deze vraag is voor klager minder van belang omdat deze folder is gericht op patiënten die voor het eerst met een schildklieraandoening worden geconfronteerd en de informatie in de folder voor klager niet toereikend zou zijn geweest.

De vraag of de arts met klager over mogelijke complicaties heeft gesproken, is wel essentieel. In de door partijen overgelegde stukken ziet het College meerdere aanwijzingen die erop duiden dat mogelijke complicaties van de operaties door de arts met klager zijn besproken. Zo staat er in de decursus een expliciete aantekening van de arts hierover. Gebleken is dat de uitdraai van de decursus van 24 augustus 2009 van 10.36 uur ten behoeve van de anesthesist is gemaakt en wel voordat klager op het spreekuur van de arts was geweest. Op die uitdraai stond bij de onderdelen ‘informed consent’ en reanimatiebeleid/-code nog geen informatie maar op de uitdraai van 14 september 2009 van 08.31 uur staan beide punten wel ingevuld. Ook het programma van onderzoek c.q. behandelplan van 9 februari 2007 (van de vorige arts van klager) bevat een (handgeschreven) expliciete aantekening dat bij deze tweede operatie de mogelijke complicaties met klager zijn besproken. Het College concludeert dat aannemelijk moet worden geacht dat bedoelde mogelijke complicaties met klager zijn besproken voordat hij bedoelde operaties onderging.

Voor zover klager heeft aangevoerd dat de arts geen alternatieven voor de operatie met hem heeft besproken, merkt het College op dat de operatie de enige reële optie voor de behandeling van klager is gebleken. In dit opzicht had klager dan ook geen keuzemogelijkheid.

Het College concludeert dat niet is gebleken dat de arts ten opzichte van klager in zijn informatieplicht is tekortgeschoten.

5.3 De klacht faalt op beide onderdelen en zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. E.B.

Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. I. Dawson, dr. B. van Ek en prof. dr. J.T. van Dissel, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 augustus 2012.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.