ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2059 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-140b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2059
Datum uitspraak:	29-05-2012
Datum publicatie:	29-05-2012
Zaaknummer(s):	2011-140b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verpleegkundige dat deze niet alert heeft gereageerd op de oproep van verpleegkundige a, patiënte niet adequaat heeft onderzocht en de weekendarts niet goed heeft geïnformeerd. Klaagster verwijt de verpleegkundige voorts dat deze beter onderzoek had moeten doen naar hetgeen verpleegkundige a. hem had verteld, het dossier van patiënte niet heeft  bestudeerd en geen aantekeningen in het dossier heeft gemaakt. Klaagster verwijt de verpleegkundige tot slot dat hij patiënte heeft achtergelaten in handen van onvoldoende opgeleid personeel en zonder voldoende instructies. Voorwaardelijke schorsing voor de duur van zes maanden.

Datum uitspraak: 29 mei 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

en

B,

Inspecteurs bij de inspectie voor de gezondheidszorg,

werkgebied Zuidwest Nederland,

kantoor houdende te ‘s-Gravenhage,

hierna te noemen: klaagster,

tegen:

C, verpleegkundige,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de verpleegkundige,

1. Het verloop van het geding

Klaagster heeft op 15 juli 2011 tegen de verpleegkundige een klaagschrift ingediend. De verpleegkundige heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 3 april 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Namens klaagster zijn verschenen A en B, beiden inspecteur voor de gezondheidszorg. De verpleegkundige is ook verschenen. Klaagster heeft een pleitnota overgelegd.

2. De feiten

2.1. De verpleegkundige heeft sinds 1986 gewerkt bij de E, een instelling met circa 400 cliënten die veel verzorging nodig hadden. Sinds 2001 was de verpleegkundige als ‘avond- en weekendhoofd’ aldaar werkzaam op invalbasis voor 0 tot 16 uur in de maand. In die hoedanigheid was hij verantwoordelijk voor de continuïteit van de zorg voor de cliënten en gaf hij in dat kader operationeel leiding gevend aan alle medewerkers in de avonden en de weekenden. Als reguliere baan, was en is hij werkzaam als docent verpleegkunde bij F te G.

2.2. Eén van de cliënten van de Stichting, was de ernstig verstandelijk gehandicapte mevrouw H, (hierna cliënte), die ook bekend was met gedragsproblematiek. Zij was incontinent van urine en ontlasting en zat in een rolstoel wegens haar afgenomen mobiliteit. Cliënte woonde met tien andere cliënten in de woning I, te D.

2.3. Op zondagochtend 12 juli 2012 werd de verpleegkundige omstreeks 8.30 uur gebeld door een andere verpleegkundige (hierna te noemen verpleegkundige J), met de mededeling dat zij bezig was geweest om met de doucheslang ontlasting af te spoelen van cliënte en dat zij daarbij de vagina van cliënte had geraakt waardoor een bloeding was ontstaan.

De verpleegkundige heeft eerst nog wat andere bezoeken afgelegd voordat hij om circa 9.00  uur cliënte bezocht. Hij trof cliënte aan op bed en hij zag geen sporen van vers bloed. Cliënte maakte op hem een heldere indruk. De verpleegkundige J was aan het huilen en verkeerde in een toestand van paniek. Ze was nauwelijks aanspreekbaar. De verpleegkundige dacht - verpleegkundige J kennende - dat er niets ernstigs aan de hand was en hij richtte zich op het kalmeren van de verpleegkundige J. Hij is met verpleegkundige J naar buiten gegaan en heeft circa 25 minuten met haar gesproken, waarbij zij nogmaals verteld heeft dat ze bezig was om cliënte schoon te spoelen van ontlasting en dat ze dat gedaan had met de doucheslang zonder douchekop en dat ze daarbij de vagina had geraakt. De verpleegkundige heeft na afloop van dit gesprek opdracht gegeven om een inlegluier om te doen bij cliënte, en vervolgens heeft hij de woning van cliënte verlaten. Hij heeft cliënte op geen enkele wijze lichamelijk onderzocht, niet precies doorgevraagd hoe de bloeding was ontstaan en evenmin de badkamer geïnspecteerd.

2.4. Om circa 11.00 uur is de verpleegkundige gebeld door een cliëntcoördinator zeggende dat er bij cliënte veel bloedverlies was. Toen de verpleegkundige in de woning van cliënte arriveerde, trof hij de verpleegkundige J niet meer aan. Zij bleek naar huis te zijn gebracht zonder dat de verpleegkundige daarvan op de hoogte was gesteld. De verpleegkundige heeft cliënte bezocht en trof drie celstofmatjes aan die rood waren van het bloed. Hij dacht dat het bloedverlies ernstiger leek dan het was omdat hij rekening hield met het feit dat cliënte mogelijk had geürineerd op de matjes. De verpleegkundige heeft vervolgens geprobeerd de bloeddruk van cliënte op te meten maar dat lukte niet. Wel voelde hij een slechte polsslag en zag hij dat cliënte klam en grauw was.

2.5. Om circa 11.16 uur heeft de verpleegkundige de weekendarts gebeld en hem verteld dat cliënte ‘s morgens vaginaal bloed had verloren waarschijnlijk naar aanleiding van contact met de doucheslang en dat cliënte nu weer heftig bloedde. Gegevens over hoe lang cliënte al bloedde en om hoeveel bloedverlies het ging, wat de pols en de bloeddruk van cliënte waren, kon de verpleegkundige de weekendarts niet verstrekken. De verpleegkundige heeft de weekendarts bij de ingang van het terrein opgewacht, alwaar deze om circa 11.45 uur arriveerde. In de tussentijd was slechts een verzorgende, niet zijnde een verpleegkundige, bij cliënte aanwezig. De verpleegkundige heeft de weekendarts bij aankomst verteld dat hij geen bloeddruk had kunnen meten bij cliënte. De verpleegkundige had de relevante gegevens van cliënte, zoals het zorgplan, het medicatieoverzicht en het medisch dossier, niet verzameld toen de weekendarts arriveerde. De weekendarts is vervolgens de bloeddruk en de pols gaan meten en heeft cliënte ook inwendig onderzocht. Daarbij kwamen vers bloed en stolsel mee naar buiten.

2.6. De verpleegkundige heeft vervolgens in opdracht van de weekendarts de ambulance gebeld. De weekendarts heeft in de tussentijd gebeld met een gynaecoloog van het K in L, en gemeld dat cliënte postmenopauzaal bloedverlies had, mogelijk op basis van een bloedende myoom of uterus of andere gynaecologische problemen.

Tijdens het vervoer naar vorenbedoeld ziekenhuis, is de toestand van cliënte slechter geworden. Zij is in het ziekenhuis gereanimeerd, maar dat is gestaakt toen bleek dat een niet-reanimatiebeleid ten aanzien van cliënte bestond. Cliënte is diezelfde dag om circa 15.19 uur overleden in het ziekenhuis.

De verpleegkundige heeft van het voorval met cliënte geen MIP-melding gedaan.

2.7. Aanvankelijk is een verklaring van natuurlijke dood opgegeven. De dag daarna is bekend geworden dat de verpleegkundige J bij cliënte met de doucheslang zonder douchekop ontlasting op gang had willen brengen. Zij had een zelf ontwikkelde methode toegepast waarbij ze de waterstraal van de doucheslang op de anus richtte terwijl de cliënte in een tillift boven het bad hing. Op deze manier probeerde verpleegkundige J de ontlasting op gang te brengen en hoopte ze cliënte te behoeden voor een hoog opgaand klysma. Bij het richten van de doucheslang was, naar achteraf is gebleken, iets fout gegaan en was de schede van cliënte geraakt. Vervolgens is de verklaring van natuurlijke dood ingetrokken en is een strafrechtelijk onderzoek gestart. In dat kader zijn diverse deskundigenrapportages overgelegd waaruit blijkt dat sprake was van een zeven centimeter lange scheur in de rechter vaginawand van cliënte, die het gevolg moet zijn van een traumatische verscheuring ten gevolge van een forse krachtsinwerking die door de doucheslang moet/kan zijn veroorzaakt. De directe doodsoorzaak van cliënte was hartspierweefselversterf ten gevolge van een tekort aan circulerend bloed door de traumatische verscheuring van de vaginawand en omliggende weke delen. Van obstipatie was geen sprake. Het antistollingsmiddel ‘Ascal’, dat als bijwerking heeft dat de bloedingstijd wordt verlengd, is van invloed geweest op de bloeding van cliënte.

2.8. Op 11 maart 2011 heeft de officier van justitie de verpleegkundige een sepotbericht doen toekomen. Verpleegkundige J is wel strafrechtelijk vervolgd en wegens dood door schuld veroordeeld tot een taakstraf.

Jegens verpleegkundige zijn disciplinaire maatregelen genomen ten gevolge waarvan hij niet langer werkzaam is voor de E. Thans is de verpleegkundige niet in de zorgsector werkzaam anders dan in zijn huidige baan als docent verpleegkunde aan het F te G.

|3. De klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de verpleegkundige op zondag 12 juli 2009 professioneel ernstig is tekort geschoten in de verpleegkundige dienstverlening vanuit zijn functie van ‘avond-en weekendhoofd’ ten koste van cliënte. In de kern komt het verwijt van klaagster er op neer dat de verpleegkundige onvoldoende de regie heeft genomen rondom de ontstane situatie met betrekking tot de zorg van cliënte. Concreet wordt de verpleegkundige verweten (i) niet alert te hebben gereageerd om het telefoontje van 8.30 uur, (ii) cliënte niet adequaat te hebben onderzocht, (iii) de weekendarts niet voldoende te hebben geïnformeerd, (iv) het dossier van cliënte niet te hebben bestudeerd, (v) geen aantekeningen te hebben gemaakt in het dossier van cliënte, en (vi) cliënte te hebben achtergelaten in handen van onvoldoende opgeleid personeel en zonder voldoende instructies, een en ander zoals hiervoor onder de feiten weergegeven.

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen deels erkend en deels bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Niet in geschil is dat de verpleegkundige na het telefoontje van 8.30 uur niet over de volledige informatie beschikte omdat verpleegkundige J hem haar manipulatie met de doucheslang zonder douchekop niet had verteld. Hij hoefde derhalve, zeker aanvankelijk, op basis van de toen voorhanden zijnde informatie niet voor het leven van cliënte te vrezen. Desalniettemin is het College van oordeel dat de verpleegkundige na dit eerste telefoontje van 8.30 uur, alerter en met meer voortvarendheid had moeten optreden. De paniek bij verpleegkundige J zowel aan de telefoon als toen hij langs ging, had de verpleegkundige er toe moeten aanzetten sneller bij cliënte langs te gaan en vervolgens de toestand van cliënte en de oorzaak van de bloeding grondiger te (laten) onderzoeken. De oorzaak van de paniek bij verpleegkundige J had hij moeten trachten te achterhalen door serieus door te vragen. Zoals ook blijkt uit de reactie van de verpleegkundige op de onderhavige klacht en zijn verklaring ter zitting heeft hij de paniek en emoties bij verpleegkundige J (vrijwel) alleen toegerekend aan het hem bekende wat emotionele karakter van verpleegkundige J, zonder zich te vergewissen van mogelijke andere oorzaken.

Ook had hij reeds om 9.00 uur de in de woning aanwezige medicijnlijst van cliënte moeten opvragen en raadplegen. Aldus handelend was hij ervan op de hoogte geraakt dat cliënte het medicijn ‘Ascal’ gebruikte, dat een negatieve invloed heeft op de stollingstijd bij een bloeding. Het ware verstandig geweest indien hij reeds om 9.00 uur de tensie en de pols van

cliënte had gemeten.

5.2. Het gegeven dat hij verpleegkundige J omstreeks 9.00 uur in een toestand van paniek en hevige emotie aantrof,  had voor de verpleegkundige voorts aanleiding moeten zijn  zich er nadrukkelijk van te vergewissen of zij nog wel in staat was om adequaat te functioneren met het oog op de kwaliteit van de verdere zorgverlening aan cliënte (en de andere bewoners). Daarnaast had hij zowel tijdens zijn bezoek aan cliënte om 9.00 uur als om 11.00 uur, ervoor moeten zorg dragen dat cliënte in handen van voldoende gekwalificeerd personeel achterbleef en had hij meer instructies moeten geven rondom de controle en de bewaking van cliënte. Hij had in ieder geval al om 9.00 uur moeten verzoeken hem op de hoogte te houden van de situatie van cliënte. Dit alles heeft de verpleegkundige nagelaten.

5.3. Het verweer van de verpleegkundige dat hij geen code had en daardoor geen toegang had tot de digitale medische gegevens van cliënte, verwerpt het College. Het College is van mening dat van een verpleegkundige die reeds zo vele jaren de verantwoordelijke positie van ‘avond- en weekendhoofd’ vervult bij een instelling met circa 400 veelal zorgbehoevende cliënten, verwacht mag worden dat hij eigener beweging zorg draagt voor het verkrijgen van toegang tot de benodigde digitale systemen en de patiëntendossiers en dat hij de daarvoor benodigde code verkrijgt. Indien de instelling zo’n verzoek niet zou honoreren, had hij bij een hoger echelon in de organisatie melding moeten maken van deze omissie. Overigens was de medicijnlijst, zoals gezegd, wel in de woning aanwezig.

Mogelijk ongunstige werkomstandigheden voor het personeel binnen de E (met name voor wat betreft de vraag of voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is), doen hieraan niet af. Juist in een leidinggevende functie, die verpleegkundige reeds jaren met een tamelijk hoge frequentie vervulde, mag van betrokkene een proactieve houding worden gevergd.

5.4.Van verpleegkundige had na het ontvangen van het tweede telefoontje om 11.00 uur toen de situatie van cliënte er aanzienlijk ernstiger uitzag, eens te meer verlangd kunnen worden dat hij actief de benodigde gegevens zou hebben verzameld met betrekking tot de situatie van cliënte. Hij had toen zeker het uiterste moeten doen om inzicht te verkrijgen in de hoeveelheid bloedverlies, de oorzaak en de duur van de bloeding, het medicijngebruik van cliënte, en de algemene lichamelijke toestand van cliënte, waaronder pols en bloeddruk, opdat hij zo mogelijk verpleegkundige hulp had kunnen bieden althans in ieder geval de inmiddels gewaarschuwde weekendarts zo snel en volledig mogelijk had kunnen informeren. Over de stelling van de verpleegkundige dat hij niet mocht overgaan tot een inwendig lichamelijk onderzoek van cliënte, merkt het College op dat hij ook zonder het doen van een inwendig onderzoek een inschatting had kunnen en dienen te maken van de hoeveelheid bloedverlies. Dit was te meer vereist  nu de situatie nijpender werd. Dat hij zich na 11.00 uur onvoldoende heeft ingespannen om zo veel mogelijk informatie te verkrijgen over de toestand van cliënte, acht het College in ernstige mate tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.5. De klacht van klaagster dat de verpleegkundige aantekeningen had moeten maken in het dossier van cliënte, volgt het College niet onverkort omdat in algemene zin niet geoordeeld kan worden dat de verpleegkundige in zijn functie als avond- en weekendhoofd in het cliëntendossier van cliënte aantekeningen had moeten maken van zijn bevindingen, zijn beleid en instructies. In de onderhavige situatie had het wel op de weg van de verpleegkundige gelegen om daartoe over te gaan, nadat hem duidelijk was geworden dat verpleegkundige J naar huis was gebracht. Hij had er althans voor moeten zorg dragen dat de taak van verpleegkundige J in alle opzichten toereikend werd overgenomen door hemzelf dan wel door anderen, zodra hij met de afwezigheid van verpleegkundige J bekend werd. Dat geldt eveneens voor de verpleegkundige verslaglegging.

5.6. Met klaagster is het College van oordeel dat de verpleegkundige ten onrechte heeft nagelaten een MIP-melding te doen. De verpleegkundige erkent dit ook.

5.7. De conclusie is dan ook dat de klacht in vrijwel al haar onderdelen gegrond is en dat een sanctie moet volgen. Omtrent de aard van de sanctie wordt als volgt overwogen.

In de kern komt het verwijt aan de verpleegkundige erop neer dat hij in ernstige mate tekort is geschoten in zijn functie van verpleegkundig weekendhoofd en leidinggevende toen zijn hulp werd ingeroepen. Hij heeft bevooroordeeld gereageerd op het (paniek)telefoontje van verpleegkundige J, is niet in staat gebleken zijn mening bij te stellen toen hij met

cliënte werd geconfronteerd, heeft nader onderzoek (bij verpleegkundige J en cliënte) achterwege gelaten, heeft niet onderzocht of zorg van cliënte gewaarborgd was (na zijn vertrek rond 9.30 uur), heeft toen geen maatregelen genomen om hem op de hoogte te houden, heeft cliënte nadat de weekendarts was gebeld gedurende een half uur zonder verpleegkundige zorg achtergelaten, hoewel de toestand van cliënte naar hij als verpleegkundige had geconstateerd toen al zorgelijk was, en heeft geen maatregelen genomen om de weekendarts tijdig en optimaal te informeren. Voorts had de verslaglegging en melding beter gemoeten.

5.8. Het College hecht er tenslotte aan op te merken dat de verpleegkundige zowel door zijn handelwijze op 12 juli 2009 als ook in zijn verweer en ter zitting, er onvoldoende blijk van heeft gegeven te beschikken over de benodigde professionaliteit, actieve houding, het verantwoordelijkheidsgevoel en zelfinzicht, die vereist zijn voor het uitoefenen van het vak van verpleegkundige. Of dit alles bezwaarlijk is voor de uitoefening van zijn vak als docent verpleegkunde aan de Opleiding F te G kan het College niet beoordelen en is ook niet zijn taak, maar doet wel vraagtekens rijzen.

Alles bij elkaar acht het College het verwijt aan de verpleegkundige dusdanig ernstig dat het met een schorsing wil aangeven dat het zo niet kan. Om de verpleegkundige nog een kans te geven, wordt na te melden schorsing voorwaardelijk opgelegd.

5.9. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG worden gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de verpleegkundige op de maatregel van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van zes maanden,

beveelt dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de tuchtrechter later anders mocht bepalen op grond dat de verpleegkundige zich voor het einde van een proeftijd van twee jaren heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als verpleegkundige behoort te betrachten dan wel in strijd met het belang van de individuele gezondheidszorg.

Bepaalt dat de proeftijd ingaat op de datum dat de beslissing in kracht van gewijsde zal zijn gegaan.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG, met weglating van de personalia van de in de beslissing genoemde personen, in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan Bijzijn, Nursing en het V&VN Magazine.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, E.M. Rozemeijer, drs. A.J.M. Koeter en

R.P. Veltman, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 mei 2012.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.