ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2057 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-108

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2057
Datum uitspraak:	29-05-2012
Datum publicatie:	29-05-2012
Zaaknummer(s):	2011-108
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verpleegkundige  dat zij heeft nagelaten om een dubbele controle uit te voeren op door haar te gebruiken vaccins en tijdens de vaccinatie onvoldoende alert is geweest waardoor de dochter van klaagster een onjuist vaccin is toegediend en een ander vaccin is onthouden. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 29 mei 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, arts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de verpleegkundige.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 6 juni 2011. De verpleegkundige  heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 3 april 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De verpleegkundige werd bijgestaan door mr. S. Steegmans, advocaat te Utrecht.

2. De feiten

Op 19 mei 2011 heeft klaagster zich tot het consultatiebureau gewend voor de periodieke gezondheidsonderzoeken van haar zoon E, drie jaar oud, en haar dochter F die op dat moment 9 weken oud was. Op de genoemde dag zou de dochter het nieuwe Pneumokokkenvaccin Synflorix –toegediend krijgen. Dit middel was kort daarvoor was geïntroduceerd voor kinderen geboren na 1 maart 2011. Daarnaast zou de dochter ook het DKTP-Hib vaccin Pediacel toegediend krijgen.

In plaats van het DKTP-Hib vaccin toe te dienen, heeft de verpleegkundige de dochter, het Pneumokokkenvaccin Synflorix en het  Pneumokokkenvaccin Prevenar toegediend. Dit laatste vaccin werd toegediend aan kinderen geboren voor 1 maart 2011. Hierdoor is de dochter twee malen een Pneumokokkenvaccin toegediend en is de geplande toediening van het DKTP-Hib vaccin achterwege gebleven.

Kort daarna is de fout door de verpleegkundige ontdekt. Zij heeft daarop een collega gevraagd contact op te nemen met het RIVM om inzicht te krijgen in de ernst van de fout en de eventuele gevolgen daarvan. Het RIVM verzekerde dat de combinatie van de toegediende vaccins geen negatieve gevolgen voor de dochter zouden hebben. Wel diende het DKTP-Hib vaccin alsnog te worden toegediend.

Direct daarna heeft de verpleegkundige klaagster geïnformeerd over haar fout en heeft zij de informatie over de gevolgen van de fout die zij van het RIVM had ontvangen, aan klaagster doorgegeven. Ook is een nieuwe afspraak gemaakt voor het alsnog toedienen van het DKTP-Hib vaccin.

3. De klacht

Klaagster verwijt de verpleegkundige kort gezegd het navolgende:

1.    De verpleegkundige heeft nagelaten om een dubbele controle uit te voeren op door haar te gebruiken vaccins.

2.    De verpleegkundige is tijdens de vaccinatie onvoldoende alert geweest. Als gevolg daarvan is aan de dochter van klaagster een onjuist vaccin is toegediend. Bovendien is aan de dochter het Dktp-Hib vaccin onthouden.

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft de juistheid van klachtonderdeel 2 onbetwist gelaten. De overige klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen zijn door de verpleegkundige wel bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1       De vaccinatieprotocollen schrijven geen dubbele controle voor op de toe te dienen vaccins. Het enkele feit dat geen dubbele controle heeft plaatsgevonden kan daarom niet zonder meer tot de conclusie leiden dat er sprake is geweest van een onzorgvuldig en/of tuchtrechterlijk verwijtbaar handelen van de verpleegkundige.

5.2       De verpleegkundige heeft de juistheid van het eerste deel van klachtonderdeel 2 onbetwist gelaten. Ter zitting heeft de verpleegkundige toegelicht dat op 19 mei 2011 de routine anders was dan gebruikelijk omdat die dag een nieuw vaccin moest worden toegediend. De verpleegkundige was er daardoor tijdens de vaccinatie van de dochter op gefocust dat zij het juiste nieuwe Pneumokokkenvaccin Synflorix zou toedienen. Hierdoor heeft zij  onvoldoende aandacht besteedt aan de controle op het andere toe te dienen vaccin.  Hierdoor heeft het kunnen gebeuren dat zij in plaats van het DKTP-Hib vaccin het voorheen gebruikte Pneumokokkenvaccin Prevenar heeft gepakt. Deze onachtzaamheid valt de verpleegkundige aan te rekenen. Het College zal dit klachtonderdeel daarom gegrond verklaren. Het verwijt dat aan dochter F het Dktp-Hib vaccin is onthouden wordt verworpen, nu nadien voor toediening is gezorgd.

5.3       Het College merkt op dat de verpleegkundige na het ontdekken van haar fout, voortvarend en adequaat is opgetreden door de noodzakelijk informatie in te winnen bij het RIVM en klaagster hierover onverwijld te informeren. Ter zitting heeft de verpleegkundige nog toegelicht welke maatregelen zij inmiddels heeft genomen om herhaling van de fout te voorkomen.

5.4 Alles afwegende oordeelt het College dat de inenting weliswaar niet goed is verlopen, maar dat de ernst van de fout tamelijk gering is gebleven, met name door het adequate en voortvarende optreden van verpleegkundige na ontdekking ervan.  Daarom kan naar oordeel van het College worden volstaan met het opleggen van de lichtste maatregel van waarschuwing.

5.5       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie op de voet van artikel 71 Wet BIG worden gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op.

Bepaalt dat deze uitspraak zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden in de navolgende vakbladen: Bijzijn, Nursing en V&VN Magazine.

Deze beslissing is gegeven door: Mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, Mr. E.B.

Schaafsma-van Campen, lid-jurist, E.M. Rozemeijer, drs. A.J.M. Koeter en R.P. Veltman, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door Mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 mei 2012.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.