ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2047 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2010-125c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2047
Datum uitspraak:	22-05-2012
Datum publicatie:	22-05-2012
Zaaknummer(s):	2010-125c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de longarts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en een verkeerde behandeling heeft uitgevoerd. Klagers verwijten de arts in het bijzonder verwijt dat hij ten onrechte heeft gezegd dat er geen genezing meer mogelijk was en dat hij de second opinion niet dan wel niet goed heeft geregeld. Klacht ongegrond.

Datum uitspraak : 22 mei 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , longarts,

wonende te D ,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 1 juli 2010 en aangevuld bij brieven ontvangen op 20 augustus 2010 en 9 februari 2011. Namens de arts heeft mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht, verweer tegen de klacht gevoerd, waarna partijen achtereenvolgens hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 27 maart 2012. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd vergezeld door twee zonen, E en F. De arts werd bijgestaan door mr. Nunes.

2. De feiten

2.1. Vanaf november 2008 heeft de echtgenoot van klaagster, hierna patient, diverse onderzoeken ondergaan op de longafdeling van het G ziekenhuis. Bij de onderzoeken, consulten en behandelingen van patient zijn meerdere artsen betrokken geweest.

2.2. Op 23 december 2008 zijn de uitslagen van de onderzoeken met patient besproken. Het röntgenonderzoek van de long liet een beeld zien van een centrale tumor, danwel caverneuze afwijking bij verder uitgebreide lymfeklieren hilair alsmede een proces mediastinaal. Voorts waren er aanwijzingen voor een tuberculeuse pneumonitis. CT-onderzoek liet een grote retrosternaal gelegen massa zien met verkalkingen, en het proces in de longen verdacht voor tumor. Bij bronchoscopie bleek de rechter middenkwab vernauwd door in de bronchus uitpuilend weefsel met het aspect van een longtumor. Uit materiaal verkregen bij de bronchoscopie groeide een Streptococcus pneumoniae, en bleek de PCR-reactie op Mycobacterium tuberculosis positief. Op grond van de uitslagen werd een diagnose van longtuberculose gesteld en een behandeling met tuberculostatica gestart. Tevens werd aanvullend onderzoek afgesproken naar een eventueel achterliggende maligniteit.

2.3.  Bij controle op 30 december 2008 was de uitslag van het aanvullend onderzoek bekend. Bij pathologisch onderzoek van de bronchusbiopten werd verdenking op een adenocarcinoom van de long uitgesproken. Het onderzoek wees dus in de richting van carcinoom naast de TBC. Om dit verder in kaart te brengen werd op 31 december 2008 een PET-scan uitgevoerd in het H te B. De PET-scan toonde een intense FDG-opname in het mediastinum, rechts in de hals, supra claviculair, hilair beiderzijds en een verhoogde opname in de long rechts en links. In januari 2009 werden aanvullende onderzoeken verricht. Uit een transthoracaal, bij bronchoscopie verkregen punctaat van het tumorproces in de long werd uitgebreide necrose vastgesteld; een longcarcinoom kon in dit materiaal niet bevestigd worden, maar ook niet uitgesloten. Daarnaast werd de waarschijnlijkheidsdiagnose van tuberculose bevestigd, op grond van een positieve ZN en Auramine kleuring van longspoelsel.

Bij een poliklinisch consult op 18 februari 2009 werd besloten patient op te nemen, overleg met de afdeling interne geneeskunde te voeren, een scopie en een schildklierscan te laten verrichten alsmede een maagsonde te plaatsen. De diagnostiek was verder gericht op het onderzoeken van slokdarmpassageklachten en overleg te voeren met de internist-oncoloog over de mogelijke combinatie van maligniteit(en) in de longen en de schildklier, naast de longtuberculose. Een punctie van het proces in het mediastinum, medio februari, leverde geen zekere diagnose, evenmin als per bronchoscopie genomen longbiopten uit het ostium van de rechter middenkwab, nu de uitslagen wederom verdacht, maar niet bewijzend waren voor adenocarcinoom van de long. Omdat de puncties en kleine longbiopten geen zekere, classificerende diagnose opgeleverd hadden, werd op 20 februari een groot, histologisch Truecut biopt van het mediastinale proces verricht.

2.4. Op 24 februari 2009 is, na consult met de afdeling oncologie, geconcludeerd dat er meest waarschijnlijk sprake was van een gemetasteerd longcarcinoom. Op 23 en later 25 februari 2009 is dit met patient en zijn familie besproken, waarbij is aangegeven dat een curatieve behandeling niet mogelijk was. Vervolgens is overleg gevoerd met de radiotherapeut-oncoloog over palliatieve radiotherapie, dit in verband met de toenemende kortademigheid bij platliggen en de slokdarmpassagestoornis. Op 3 maart 2009 is gestart met radiotherapie op de mediastinale massa; de bestraling werd 17 maart 2009 afgesloten. 

2.5. Op 9 maart 2009 werd patient op de polikliniek gezien. Rond de start van de radiotherapie waren aanvullende kleuringen op het Truecut biopt van het mediastinale proces dat eind februari verricht was, bekend geworden die wezen in de richting van een folliculair schildkliercarcinoom als oorzaak van de centraal in het mediastinum gelegen tumormassa. Er werd een afspraak voor een poliklinische controle twee weken later gemaakt.

2.6. Op 18 maart 2009 werd patient opgenomen op de longafdeling vanwege slikklachten, toegeschreven aan de radiotherapie. Patient werd op 26 maart 2009 nogmaals besproken in het multidisciplinair overleg van de afdeling oncologie. De uitkomst was dat er – op grond van tumoringroei en ‘encasement’ van de centrale slagaders – geen chirurgische of chemotherapeutische curatieve behandelopties waren voor het nu vastgestelde schildkliercarcinoom. Dit is op 27 maart 2009 met patient en zijn familie besproken.

2.7. Op 2 april 2009 zijn voor een second opinion de gegevens van patient aan I, internist-endocrinoloog in het J toegestuurd. Op 7 april 2009 zijn de gegevens nogmaals gefaxt. Op 24 april 2009 is de uitslag van deze consultatie telefonisch met de zoon van patient besproken. Patient is zelf voor een second opinion naar het K gegaan.

2.8. Op 26 september 2009 is patient overleden.

3. De klacht

De klacht heeft betrekking op de geneeskundige behandeling van patient, wijlen klaagsters echtgenoot. Klaagster verwijt de arts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en een onverklaarbare en verkeerde behandeling heeft uitgevoerd. Ter zitting heeft klaagster de klacht verduidelijkt en aangegeven dat zij de arts in het bijzonder verwijt dat hij ten onrechte heeft gezegd dat er geen genezing meer mogelijk was en dat hij de second opinion niet danwel niet goed heeft geregeld.

4. Het standpunt van de arts

De arts is van mening dat hij klaagsters echtgenoot heeft behandeld en begeleid met inachtneming van de zorg die van hem als longarts mag worden verwacht. Er is geen sprake van handelen of nalaten zoals omschreven in artikel 47, eerste lid, aanhef en onder a en b van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

5. De beoordeling

5.1. Aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg ligt het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag. Dat betekent dat uitsluitend aan de orde is het handelen dan wel nalaten van de arts, voor zover hij betrokken was of had moeten zijn bij de behandeling van patient.

5.2. De arts werd voor het eerst bij de behandeling van patient betrokken op 9 maart 2009. Op dat moment werd patient al behandeld met tuberculostatica wegens aangetoonde tuberculose en palliatief bestraald uitgaande van een naar de lymfeklieren gemetasteerd niet-kleincellig bronchuscarcinoom. De arts is niet persoonlijk betrokken geweest bij de besluitvorming om patient palliatieve radiotherapie en chemotherapie aan te bieden. Voor wat betreft het inzetten van de bestralings-behandeling kan de arts dan ook geen verwijt worden gemaakt. Op het moment dat de arts patient zag was er geen aanleiding om de radiotherapie te stoppen.

5.3 Ten aanzien van de ingezette behandeling overweegt het College dat in het G de juiste onderzoeken zijn gedaan, waarbij de diverse uitslagen aanvankelijk geen zekere diagnose gaven, ondanks herhaalde pogingen deze te verkrijgen. In eerste instantie wezen de uitslagen van de onderzoeken in de richting van een gemetasteerd longcarcinoom. Schildkliercarcinoom is pas in een later stadium uit de onderzoeken gebleken. De constatering nadien in een ander ziekenhuis, dat er waarschijnlijk geen sprake geweest is van een longcarcinoom is mede gebaseerd op het beloop, waarbij op de beeldvorming van de longen het proces dat aanvankelijk als maligniteit geduid was, vrijwel verdwenen bleek. Omdat de klachten van patient, de kortademigheid bij liggen en de slokdarmpassagestoornis, progressief waren was een acute behandeling geindiceerd. Tegen die achtergrond acht het College de ingezette radiotherapie begrijpelijk en verantwoord. Daarbij zij opgemerkt, dat schildkliercarcinoom, in tegenstelling tot hetgeen klagers naar voren hebben gebracht, op zich geen contra-indicatie is om te bestralen. De klacht dat verwijdering van de schildkliercarcinoom niet meer mogelijk was omdat patient voordien bestraald was, kan het College niet aanvaarden. Ook de medische status van het K leidt daar niet toe. Uit de stukken kan wel worden afgeleid dat de “encasement”  van tumorgroei rond de bloedvaten waaronder de slagader in de hals het onmogelijk maakten patient te opereren, maar niet dat dit een gevolg is geweest van de eerder toegepaste bestraling. 

5.4. Het klachtonderdeel dat de arts ten onrechte heeft gezegd dat er geen genezing meer mogelijk was treft geen doel. De arts heeft op 27 maart 2009 hierover een gesprek gevoerd met patient en zijn familie. Voorafgaand aan dit gesprek zijn de uitslagen van  de onderzoeken in een multidsciplinair overleg besproken. Bij deze bespreking werd op basis van de diagnose schildkliercarcinoom vastgesteld dat curatieve chirurgie en chemotherapie niet mogelijk waren. Op dat moment was er onzekerheid of er daarnaast sprake was van een longcarcinoom. Een palliatief beleid werd ingezet. Het college is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze heeft gehandeld en op basis van de uitslagen en de uitkomst van het multisdisciplinair overleg de juiste informatie aan patient en zijn familie heeft verschaft.

5.5. De second opinion in het J is ongelukkig verlopen in die zin dat onduidelijk was dat de second opinion of consultatie op basis van het toegestuurde medisch dossier van patient zou worden gedaan: de familie was ervan uitgegaan dat zij een oproep vanuit het J konden verwachten. De uitslag van de second opinion, tussen faxen van de gegevens naar het J en terugkoppeling van de uitslag naar de familie, heeft iets meer dan twee weken in beslag genomen. Het is het College niet gebleken dat de arts ten aanzien van het vragen van een tweede, onafhankelijke specialistische mening nalatig is geweest, al had de procedure duidelijker besproken kunnen worden.

5.6. Resumerend is het College van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij behoorde te betrachten ten opzichte van patient dan wel dat er sprake is geweest van enig verwijtbaar handelen of nalaten in de zin van de Wet BIG. De klacht wordt derhalve  als ongegrond afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. C.C. Dedel-Walbeek, lid-jurist, prof. dr. J.T. van Dissel, prof. dr. J.H. van Bockel en dr. G.A. Hoffland, leden-artsen, bijgestaan door mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 mei 2012.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.