ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2043 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-105

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2043
Datum uitspraak:	15-05-2012
Datum publicatie:	15-05-2012
Zaaknummer(s):	2011-105
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts dat hij tijdens de eerste twee consulten geen resp. onvolledig lichamelijk onderzoek heeft verricht waardoor hij tot een onjuiste diagnose is gekomen, resp. daaraan heeft vastgehouden. Klaagster verwijt de arts voorts dat hij niet goed heeft geluisterd naar de signalen die klaagster gaf, er ten onrechte voor heeft gekozen klaagster pijnstilling voor te schrijven en klaagster pas na aandringen naar het ziekenhuis heeft doorgestuurd. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 15 mei 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, huisarts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 1 juni 2011. De arts heeft door middel van zijn gemachtigde mr. drs. M.C. Hoogendam, als advocaat werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden, tegen de klacht verweer gevoerd. Op verzoeken van de secretaris van 14 juli en 30 augustus 2011 aan klaagster om te reageren op het verweer van de arts, heeft klaagster niet gereageerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het Regionaal Tuchtcollege heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 20 maart 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door een vriendin. De arts werd bijgestaan door mr. Hoogendam, voornoemd. Klaagster heeft ter zitting een kopie van haar medisch dossier overgelegd.

2. De feiten

2.1. Op 3 januari 2011 heeft klaagster wegens hevige buikpijn en vaginaal bloedverlies een bezoek gebracht aan de arts. Zij heeft de arts medegedeeld hevige buikpijn en vaginaal bloedverlies te hebben. Tevens heeft ze verteld dat ze een normale cyclus heeft, en 14 dagen ‘over tijd’ was en mogelijk zwanger was. De arts zei te denken dat - gelet op de symptomen -  sprake was van een miskraam, temeer daar klaagster twee jaar eerder ook een miskraam had gehad. Klaagster heeft daarop aangegeven dat ze dacht dat het iets anders was omdat het niet aanvoelde als een miskraam. De arts heeft haar geadviseerd om de komende dagen aan te kijken hoe de pijn zich zou ontwikkelen. Als de bloeding zou doorzetten zou het naar zijn zeggen zeer waarschijnlijk om een miskraam gaan. Als de bloeding zou stoppen en de pijn draaglijk zou blijven, dan zou klaagster over twee weken wederom een zwangerschapstest kunnen doen. Bij verergering van de klachten, diende klaagster weer met de arts dan wel de huisartsenpost contact op te nemen. De arts heeft klaagster op 3 januari 2011 niet  lichamelijk onderzocht. Diezelfde dag nog heeft klaagster bij zichzelf een zwangerschapstest gedaan waaruit bleek dat ze zwanger was.

2.2. Op 5 januari 2011 heeft klaagster de arts wederom bezocht omdat de pijn erger was geworden. Zij heeft toen verteld dat ze toch zwanger was. De arts heeft vervolgens de buik van klaagster uitwendig onderzocht. De arts hield vast aan zijn eerdere waarschijnlijkheids-

diagnose dat vermoedelijk sprake was van een miskraam. Hij heeft haar voorts voorgesteld ter pijnbestrijding een injectie te geven (Dicloflenac) en even in de praktijk te blijven en af te wachten of de pijn daarmee zou verminderen. Klaagster wilde echter geen pijnstilling en heeft aangedrongen op een verwijzing naar het ziekenhuis. Aan dit verzoek heeft de arts gehoor gegeven en nog diezelfde middag kon klaagster terecht op de afdeling Gynaecologie van het E, te B. Er werd direct een echo gemaakt, waaruit bleek dat sprake was van een zogenaamde Extra Uteriene Graviditeit (hierna: EUG), ook wel genoemd ‘buitenbaarmoederlijke zwangerschap’, waarbij de eileider was gescheurd. Klaagster is vervolgens met spoed geopereerd, waarbij haar rechter eileider en eierstok zijn verwijderd. De ziekenhuisarts heeft dit telefonisch doorgegeven aan de arts die daarop aan/via de ziekenhuisarts zijn excuses heeft gemaakt.

De dag na de operatie (op 6 januari 2011) heeft klaagster zich - via haar moeder - laten uitschrijven uit de praktijk van de arts.

3. De klacht

De klacht van klaagster houdt zakelijk weergegeven in dat de arts ernstig is tekortgeschoten in de professionaliteit die van de arts mag worden verwacht bij het verlenen van de zorg aan zijn patiënten. Meer concreet verwijt klaagster de arts dat hij (i) tijdens de consulten op 3 en 5 januari 2011 geen respectievelijk onvolledig lichamelijk onderzoek heeft verricht waardoor hij tot een onjuiste diagnose is gekomen respectievelijk daaraan heeft vastgehouden; (ii)  niet goed luisterde naar de signalen die klaagster gaf; (iii) er ten onrechte voor heeft gekozen klaagster pijnstilling voor te schrijven; (iv) en klaagster pas na aandringen naar het ziekenhuis heeft doorgestuurd.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voorzover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten zoals vermeld onder “2. De feiten”, die berusten op de stukken en hetgeen ter zitting is besproken.

5.2. Bij een vermoeden van miskraam dient de ’NHG-Standaard Mo3 Miskraam’ (hierna: de Standaard) als uitgangspunt genomen te worden voor het door een huisarts te volgen beleid. Deze Standaard schrijft voor dat de huisarts bij een vermoeden van een miskraam zowel een anamnese dient af te nemen als ook een lichamelijk onderzoek dient te verrichten, bestaande uit een uitwendig onderzoek van de buik en een inwendig onderzoek (speculum-onderzoek en/of een vaginaal toucher).  Zo’n in- en uitwendig lichamelijk onderzoek in combinatie met de anamnese dient er toe om andere oorzaken van de vaginale bloeding uit te sluiten. Daarbij dient specifiek gedacht te worden aan het uitsluiten van een EUG.

Hoewel de arts ter zitting heeft opgemerkt op 3 en 5 januari 2011 wel te hebben gedacht aan een EUG, heeft hij – naar het oordeel van het College - onvoldoende lichamelijk onderzoek verricht. Daardoor heeft hij zich de kans ontnomen om meer zekerheid te verkrijgen over de juistheid van zijn veronderstelling dat sprake was van een miskraam, dan wel over het bestaan van een EUG. Het College heeft er begrip voor dat de arts op 3 januari 2011 geen inwendig onderzoek heeft uitgevoerd, maar hij had die dag in ieder geval de buik van klaagster uitwendig dienen te onderzoeken door deze te palperen. Op 5 januari 2011 had hij naast palpatie in ieder geval ook een inwendig onderzoek dienen te verrichten, zeker nu de reden voor haar tweede consult was dat de pijn in de onderbuik drastisch is toegenomen (aldus staat ook genoteerd door de arts in zijn decursus). Het niet, dan wel onvolledig verrichten van het lichamelijk onderzoek op 3 respectievelijk 5 januari 2011, en daarmee af te wijken van de Standaard, acht het College dan ook tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Dit gebrek aan lichamelijk onderzoek is ook daarom aan de arts te verwijten nu klaagster ter zitting heeft opgemerkt al ruim een jaar last te hebben van buikpijn, die - zo bleek achteraf - veroorzaakt bleek te zijn door ontstekingen in haar eileiders.

Terzake van het verweer van de arts ter zitting dat hij heeft afgezien van een inwendig lichamelijk onderzoek omdat hij minder goed in staat is op die wijze relevantie informatie te vergaren, hecht het College eraan op te merken dat de arts uit die constatering zijn conclusie dient te trekken in die zin dat hij ófwel zorgt voor bijscholing op dat punt, ófwel patiënten in dat soort gevallen eerder doorstuurt naar een ziekenhuis, bijvoorbeeld voor het maken van echo.

Het College merkt ten slotte op dat de arts er geen verwijt van kan worden gemaakt dat hij de EUG niet heeft vastgesteld, noch dat klaagster ten gevolge van de EUG een operatie heeft moeten ondergaan, aangezien een EUG zeer lastig is te diagnosticeren en door een huisarts niet met zekerheid kan worden vastgesteld, en een operatie bij een EUG niet te voorkomen is.

5.3. Aangaande het verwijt van klaagster dat de arts onvoldoende naar haar signalen heeft geluisterd, merkt het College het volgende op. Op 3 januari 2011 heeft klaagster aan de arts verteld dat de pijn niet leek op de pijn die ze bij een eerdere miskraam had gehad.

Ter zitting heeft klaagster voorts verklaard dat ze geen (weeën-achtige) krampen had, en dat ze de ochtend van 5 januari 2011 tijdens het douchen een plotselinge pijn voelde in haar buik alsof er iets knapte. In het midden latend of zij al deze informatie expliciet heeft gegeven, moet worden geoordeeld dat de arts die informatie bij een juiste anamnese had kunnen verkrijgen, waardoor de arts mogelijk op het spoor van een EUG was gebracht. Hoewel noch ter zitting, noch uit de stukken (waaronder het medisch dossier) is gebleken dat de arts klaagster voldoende specifiek heeft gevraagd en geluisterd naar de aard van haar pijn, is onvoldoende komen vast te staan dat de arts in dat opzicht dusdanig is tekort geschoten dat hem terzake daarvan een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

5.4. Met betrekking tot het verwijt aan de arts dat hij de pijnstilling wilde toedienen, overweegt het College dat nu de arts tekort is geschoten in het lichamelijk onderzoek bij klaagster, hij ónvoldoende zekerheid heeft verkregen over de juistheid van zijn diagnose (miskraam). Dat de arts op basis van die onzekere diagnose over wilde gaan tot het toedienen van een injectie met Diclofenac, acht het College tuchtrechtelijk verwijtbaar. Immers, door pijnbestrijding toe te dienen zouden de symptomen (pijn) worden verdoezeld, en zou de onderliggende oorzaak worden gemaskeerd. Dit had tot gevaarlijke situaties kunnen leiden, zeker in het onderhavige geval waarin sprake was van een EUG.

5.5. Het verwijt dat de arts pas na lang aandringen bereid was klaagster naar het ziekenhuis te sturen is niet komen vast te staan.

5.6. De slotsom van voorgaande is dat het klachtonderdeel over het niet uitgevoerde dan wel onvolledige uitgevoerde lichamelijk onderzoek op 3 en 5 januari 2011, en het klacht onderdeel over de door de arts geadviseerde pijnstilling, gegrond zijn. De overige klachtonderdelen zijn niet gegrond. Dit betekent dat een maatregel moet worden opgelegd.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, R.H.P. van Beest, M. Bakker, dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 mei 2012.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.