ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG1845 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2010-221a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG1845
Datum uitspraak:	13-03-2012
Datum publicatie:	13-03-2012
Zaaknummer(s):	2010-221a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de chirurg dat hij patiënt ten onrechte heeft laten wachten op een plaats in de operatiekamer en ten onrechte een beleid tot abstineren heeft gevoerd, waarmee hij een onjuiste diagnose heeft gesteld. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 13 maart 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, chirurg,

wonende te D,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 10 november 2010. Namens de arts heeft mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht, een verweerschrift ingediend, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 17 januari 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar zoon E. De arts werd bijgestaan door mr. Nunes voornoemd, die pleitaantekeningen heeft overgelegd.

2. De feiten

De echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt), werd op zaterdag 12 oktober 2007 vanwege rectaal bloedverlies met een ambulance naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het F Ziekenhuis te G gebracht. Na opname en onderzoek werd de diagnose diverticulose en divertikelbloeding onder antistolling gesteld. Op 16 oktober 2007 werd patiënt uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 27 oktober 2007 werd patiënt met een recidief darmbloeding opnieuw op de SEH gezien. De internist concludeerde na onderzoek in verband met klachten van doofheid van de linkervoet dat er geen sprake was een arteriële afsluiting of een CVA en dat sprake leek te zijn van een perifeer zenuwprobleem. De differentiaal diagnose luidde dat de klachten werden veroorzaakt door hyperventilatie. Op 31 oktober 2007 werd patiënt ontslagen.

Vervolgens kwam patiënt op 10 november 2007 op de SEH met veel pijnklachten in de rechteronderbuik en in het linkerbeen en een rode warme plek op de linkervoet. Na beoordeling door de internist werd patiënt naar huis gestuurd.

Patiënt werd op 12 november 2007 weer op de SEH gezien vanwege rectaal bloedverlies en daarnaast pijnklachten en geen gevoel in zijn benen. De arts werd in consult geroepen voor een beoordeling en consulteerde de vaatchirurg , waarbij de vaatchirurg later op de dag een spoedoperatie uitvoerde vanwege de vrijwel afwezige doorbloeding van de beenvaten. Hierbij ontstond een fulminante darmbloeding en werd de diagnose aorta sigmoïdale fistel gesteld. De bevindingen bevestigden het vermoeden van een lekkage vanuit de vaatprothese. Na verdenking op een compartimentsyndroom werd patiënt op 13 november opnieuw geopereerd.

Na enige stabilisatie van de toestand van patiënt op 15 november 2007 werd overplaatsing naar het H Ziekenhuis te I voorgesteld, hetgeen de familie weigerde. De volgende dag werd het vermoeden van een infectie van de vaatprothese bevestigd waarbij de prothese geïnfecteerd bleek met een E.coli-bacterie en vond detubatie plaats. Na ontwikkeling van een sepsis op 17 november 2007 bleek intubatie weer noodzakelijk. Tijdens de daaropvolgende operatie bleek een gegeneraliseerde peritonitis, waarna een Hartmann-procedure werd uitgevoerd en de cardioloog in consult werd gevraagd.

Op 18 november 2007 besloten de dienstdoende chirurg en internist de volgende dag verder overleg te plegen over het beleid en de optie voor een abstinerend beleid. Op 19 november 2007 werd na onderzoek door de arts geconstateerd dat vervanging van het stoma en amputatie van het rechterbeen noodzakelijk waren danwel een abstinerend beleid gevolgd diende te worden. De bij de behandeling betrokken artsen besloten in overleg dat verdere medische behandeling niet zou kunnen leiden tot verbetering van de medische toestand. Volgens de artsen was de prognose somber en maakten de medische omstandigheden de kans groot dat patiënt op ieder moment danwel bij een volgende operatie zou komen te overlijden. De anesthesist gaf aan om die reden ook geen narcose te willen geven.

De volgende nacht stabiliseerde de toestand van patiënt en op 20 november 2007 leek sprake van enige verbetering. Patiënt is toen in overleg met de familie overgeplaatst naar het H, waar het rechteronderbeen werd geamputeerd, een revisie van het stoma plaatsvond en de geïnfecteerde prothese in situ bleef. Na behandeling heeft patiënt het H uiteindelijk verlaten. Patiënt is in oktober 2008 aan een hartinfarct overleden.

3. De klacht

Patiënt werd op 12 november 2007 rond 11.00 uur op de SEH gebracht met een trombosebeen in vergevorderd stadium. Patiënt leed helse pijnen. De arts gaf aan dat er niet geopereerd kon worden omdat er geen ruimte was. Ten onrechte heeft de arts patiënt laten wachten op een plaats in de operatiekamer tot 18.00 uur, terwijl er andere ziekenhuizen zijn in de omgeving.

Daarnaast heeft de arts op 19 november 2007 ten onrechte een beleid tot abstineren gevoerd. Hiermee heeft de arts een onjuiste diagnose gesteld. Zonder interventie van de familie zou patiënt zijn overleden, terwijl hij na overdracht naar het H nog een jaar heeft geleefd.

4. Het standpunt van de arts

Op 12 november 2007 presenteerde patiënt zich opnieuw in verband met de klacht van rectaal bloedverlies. Voorts gaf patiënt pijnklachten aan en geen gevoel in zijn benen te hebben. De arts werd in consult gevraagd in verband met doorbloedingsstoornissen van het rechterbeen.

De arts heeft de vaatchirurg in consult gevraagd. Gelet op de inschatting van een complexe medische situatie vanwege de gerede kans op een fistel tussen aortabroek en darm in combinatie met doorbloedingsstoornissen van het rechterbeen en daardoor een te verwachten langdurige operatie werd door de vaatchirurg een langere tijd voor operatie gepland waarbij beide vaatchirurgen beschikbaar zouden zijn. Dit was na het electieve operatieprogramma.

De betrokkenheid bij de behandeling van patiënt en de besluitvorming en uitleg over het beleid op 19 november 2007 heeft de arts uitvoerig toegelicht. De afwegingen voor het beleid zijn zorgvuldig en weloverwogen gemaakt. De constatering dat verder medisch handelen zinloos was was een medisch oordeel gebaseerd op de professionele standaard. Verder behandelen zou naar de mening van de betrokken artsen geen effect hebben gesorteerd, geen redelijk doel hebben gediend en evenmin hebben geleid tot instandhouding en/of verbetering van de medische toestand van patiënt. Ook naar de mening van de arts zou doorgaan met medisch handelen niet in overeenstemming zijn met de regelen der kunst. Daarnaast werd echter ook zorgvuldig geluisterd naar de familie. Na de nacht van 19 op 20 november 2007 was een nieuwe situatie ontstaan en kon conform de wens van de familie voor overplaatsing naar het H worden zorggedragen. Dat patiënt na een ingrijpende en intensieve behandeling in het H nog vele maanden heeft geleefd is een unieke situatie die voor de patiënt en zijn familie verheugend is. Dit betekent niet dat de arts een foute diagnose heeft gesteld.

5. De beoordeling

5.1. Ter zitting heeft de arts toegelicht dat hij bij de presentatie van patiënt gelet op de (vaat-) problematiek de vaatchirurg in consult heeft gevraagd. De vaatchirurg achtte operatief ingrijpen geïndiceerd en de problematiek werd dusdanig ernstig ingeschat dat patiënt aan het einde van het operatieprogramma werd ingepland in verband met de verwachte duur van de operatie en het feit dat was besloten de operatie door een tweetal vaatchirurgen te laten uitvoeren. In afwachting daarvan werden de nodige maatregelen getroffen en kreeg patiënt pijnstilling. Dat aldus enige tijd moest worden gewacht voordat de operatie daadwerkelijk geëffectueerd is is invoelbaar vervelend te noemen, maar was volgens de arts een verantwoorde keuze die uiteraard in het belang van patiënt werd genomen.

Na de opname op 12 november 2007 heeft de arts een duplexonderzoek laten doen vanwege de slechte doorbloeding van de vaten. Het College is van oordeel dat dit onderzoek geen toegevoegde waarde had op dat moment. Op basis van zijn bevindingen had de arts de ernst van de doorbloedingsstoornis van de benen op dat moment direct voldoende duidelijk moeten zijn. Uit de aantekeningen in het dossier blijkt dat er sprake was van bleekheid, geen pulsaties, sensibiliteitsverlies en een zodanig tekort aan bloed dat er geen circulatie meer was.

Dit had voor de arts direct aanleiding moeten zijn om direct een spoedoperatie te organiseren en daarop sterk aan te dringen en “in te breken” in het electieve operatieprogramma van de vaatchirurg. De arts heeft juist gehandeld door de vaatchirurg in consult te roepen. De arts heeft echter de planning van de operatie overgelaten aan de vaatchirurg. Het had op de weg van de arts gelegen om aan te dringen op een spoedoperatie. Dit heeft de arts niet gedaan. In zoverre is de klacht van klaagster gegrond.

5.2. Het College is van oordeel dat gezien de medische voorgeschiedenis en de situatie op 19 november 2007 in redelijkheid tot het beleid tot abstineren kon worden besloten.

De bij patiënt aanwezige peritoneale sepsis, de onvoldoende doorbloeding van het rechter been en de bevindingen bij de tot dat moment uitgevoerde hersteloperaties die nog niet met voldoende zekerheid tot positief effect zouden leiden, maakten de prognose op dat moment zeer somber. Het College kan zich voorstellen dat dit ertoe heeft geleid dat de arts in overleg met zijn collega’s tot het abstinerend beleid heeft besloten. Het College heeft geen aanwijzingen dat deze beslissing destijds niet zorgvuldig tot stand is gekomen. Dat de arts op dat moment geen aanleiding heeft gezien om af te wijken van de unanieme bevindingen van de andere betrokken artsen, was derhalve niet onjuist.

5.3. Dat de medische situatie van patiënt zich na de aanvankelijke slechte prognose na een zware behandeling in het H alsnog verbeterde was op 19 november 2007 niet door de arts te voorzien. Hieruit volgt ook niet dat, achteraf bezien, het besluit tot abstineren als onjuist of onzorgvuldig moet worden beschouwd.

5.4. Uit het voorgaande volgt dat de klacht deels gegrond is. Het College acht de hierna te vermelden maatregel passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

legt de arts de maatregel op van een WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door: mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, Prof. dr. J.H. van Bockel, dr. J.W. van ’t Wout en P.R.H. Vermeulen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 13 maart 2012.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.