ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG2352 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2011/60

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG2352
Datum uitspraak:	24-08-2012
Datum publicatie:	08-10-2012
Zaaknummer(s):	G2011/60
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht over het niet stellen van de juiste diagnose door internist en niet proactief geven van informatie. Deze klachten worden ongegrond verklaard. De klacht betreffende het niet bespreken van het niet-reanimatie beleid met de patiënt wordt gegrond bevonden en er volgt een waarschuwing.

Rep.nr. G2011/60

24 augustus 2012

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 6 juli 2011

binnengekomen klacht van:

A,

wonende B,

klager,

tegen

C,

werkende te D,

verweerder,

BIG reg.nr: -,

gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 6 juli 2011,(volledig) ingekomen op 10 november 2011;

- het verweerschrift van 4 januari 2012, ingekomen op 6 januari 2012;

- de repliek van 4 maart 2012, ingekomen op 6 januari 2012;

- de dupliek van 24 april 2012, ingekomen op 25 april 2012.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 29 mei 2012. Verschenen zijn: klager, vergezeld van zijn broer de heer E, en verweerder, samen met mr. Leemans, voornoemd.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Op maandag 29 juni 2009 wordt de vader van klager, F, geboren op xx-xx-xx, hierna te noemen de patiënt, vanwege aanhoudende kortademigheid opgenomen in het G.Na laboratorium onderzoek blijkt er sprake te zijn van ernstige bloedarmoede met een HB van 3.8. Hierop worden door een collega van verweerder drie eenheden bloed besteld die de volgende dag aan de patiënt zullen worden toegediend. Ook wordt er een ECG gemaakt, waaruit geen aanwijzingen voor een hartinfarct blijken.

2.2

Op dinsdag 30 juni 2009 wordt de patiënt voor het eerst door verweerder gezien. Hij constateert dat er sprake is van een hemolytische anemie (een aandoening waarbij de rode bloedlichaampjes sneller worden afgebroken dan aangemaakt), zonder aanwijsbare oorzaak. Er worden vervolgens een thoraxfoto en een echo van de buik gemaakt. Nadat de laatste eenheid van het bestelde bloed aan de patiënt is toegediend stijgt zijn HB naar 5.0.

2.3

De volgende dag, woensdag 1 juli 2009, wordt nog onderzoek verricht naar mogelijke verwekkers die de hemolytische anemie bij de patiënt veroorzaken.

2.4

Op donderdag 2 juli 2009 wordt een echo van de buik gemaakt, waarbij geen bijzonderheden zijn te zien. Als blijkt dat het HB van de patiënt is gezakt naar 4.0, wordt besloten dat er weer opnieuw bloed aan de patiënt moet worden toegediend. Bij het bloedonderzoek zijn echter irregulaire antistoffen in het bloed aangetroffen. Door problemen bij de bloedbank is het niet mogelijk het bloed op dezelfde dag bij de patiënt toe te dienen. Wel wordt gestart met het toedienen van prednison om op die manier antistofvorming tegen de rode bloedcellen te remmen.

2.5

In de nacht van donderdag op vrijdag (3 juli 2009) geeft de patiënt aan dat hij op donderdagavond tussen 20.00 en 24.00 uur pijn op de borst heeft gehad. Er wordt een ECG gemaakt. Hieruit wordt de conclusie getrokken dat sprake is van atypische pijn op de borst, zonder aanwijzingen van een infarct.

Op vrijdag 3 juli 2009 arriveren de bestelde eenheden bloed, die om 14.00 uur en 20.00 uur aan de patiënt worden toegediend.

2.6

In de nacht van vrijdag op zaterdag (4 juli 2009) geeft de patiënt weer aan dat hij pijn op de borst heeft. De dienstdoende arts-assistent overlegt met de cardioloog. Er wordt geen actie noodzakelijk geacht, waarna de derde eenheid bloed aan de patiënt wordt toegediend.

2.7

Op zaterdag 4 juli 2009 heeft verweerder dienst en blijkt het HB, na het toedienen van drie eenheden bloed, te zijn gestegen naar 5.3. Hierna wordt de vierde eenheid bloed toegediend. Tijdens de visite spreekt verweerder met het verplegend personeel af dat de patiënt in voorkomend geval niet zal worden gereanimeerd. Dit wordt op dat moment noch met de patiënt, noch (op een later tijdstip) met zijn familie besproken. Diezelfde avond dient de familie van de patiënt een verzoek in voor een gesprek met verweerder over de toestand van de patiënt. Deze afspraak wordt gepland op dinsdag 7 juli 2009.

2.8

Op zondag 5 juli 2009 blijft het HB gehalte van de patiënt stabiel.

2.9

De patiënt overlijdt onverwacht in de vroege ochtend van dinsdag 7 juli 2009. Na autopsie blijkt dat hij is overleden aan een harttamponade, waarbij de gehele hartspierwand is gescheurd. Naar alle waarschijnlijkheid is dit het gevolg geweest van een chlamydiainfectie die een hemolytische anemie heeft veroorzaakt, waarna een hartinfarct is ontstaan.

3. De klacht

Uit het klaagschrift begrijpt het College dat de klachtonderdelen – zakelijk weergegeven- als volgt luiden:

Klachtonderdeel A:

- Verweerder heeft een onjuiste diagnose gesteld en had eerder moeten ingrijpen;

Klachtonderdeel B:

- Verweerder heeft op onjuiste en in elk geval niet proactieve wijze met de patiënt en zijn naaste familie (klagers) gecommuniceerd;

Klachtonderdeel C:

- Verweerder wordt verweten dat hij het niet-reanimatie beleid noch met de patiënt zelf, noch met zijn naaste familieleden heeft besproken.

4. Het verweer

Het verweer luidt –zakelijk weergegeven – als volgt.

Verweerder meent dat hij een adequaat en proactief beleid heeft gevoerd. Zo was op de eerste dag duidelijk dat het om een auto-immuun hemolytische anemie ging. Om de onderliggende oorzaak hiervan te achterhalen is onderzoek verricht. Daarnaast is therapeutisch gehandeld, door het toedienen van bloed en het starten met de corticosteroïden op de derde dag. Verweerder is ervan overtuigd dat het eerder vaststellen van de chlamydia infectie niet tot een ander beloop had geleid. Ook indien eerder was vastgesteld dat er sprake was van een hartinfarct had de tamponade niet voorkomen kunnen worden.

Voor wat betreft de informatievoorziening aan klagers als directe familie, spijt het verweerder dat hij klagers pas heeft gesproken na het overlijden van de patiënt op 7 juli 2009. Een collega van verweerder had de patiënt en de familie echter al op 2 juli 2009 gesproken. Verweerder geeft voorts aan dat hij de patiënt verder iedere dag tijdens de visite op de hoogte stelde van laboratorium uitslagen en de overige bevindingen.

Voor wat betreft het niet-reanimeren beleid geeft verweerder aan dat hij er zich van bewust is dat dit normaliter met de patiënt had moeten worden besproken. Hij heeft er echter voor gekozen dit niet onmiddellijk op 4 juli 2009 te doen omdat hij de patiënt er op dat moment niet mee wilde belasten.

Doordat het ziekenhuisbeleid betreffende niet-reanimatie in het verleden vaker voor problemen en onduidelijkheden heeft gezorgd, is dit beleid recent geheel gewijzigd. Op dit moment wordt het standaard bij de intake besproken. In voorkomende gevallen kan hiervan worden afgeweken, maar dit moet dan gemotiveerd worden.

5. Beoordeling van de klacht

Klachtonderdeel A:

5.1

Het College zal eerst ingaan op de vraag of verweerder een verkeerde diagnose heeft gesteld. Het College wijst erop dat het missen van de juiste diagnose – indien daarvan al sprake is – op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar behoeft te zijn. Alleen indien zou komen vast te staan dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn – naderhand fout gebleken diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht – rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard- kan een dergelijke klacht tot het beoogde resultaat leiden.

5.2

Gesteld en gebleken is dat al snel na de opname van de patiënt in het ziekenhuis duidelijk was dat hij leed aan hemolytische anemie. Verweerder heeft hierop nader onderzoek verricht naar de onderliggende oorzaak, terwijl eveneens therapeutisch is gehandeld door bloedtransfusies en het toedienen van corticosteroïden. Verweerder had ook geen reden om aan te nemen dat de patiënt gedurende de ziekenhuisopname hartproblemen ontwikkelde. Dit bleek immers niet uit de daarvoor verrichte onderzoeken.

Naar het oordeel van het College heeft verweerder met het voorgaande datgene onderzocht en behandeld wat in het geval van diepe hemolytische anemie en pijn op de borst onderzocht en behandeld had moeten worden. Het College komt op grond hiervan tot het oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat verweerder het onderzoek en behandeling bij de patiënt niet goed heeft uitgevoerd of dat verweerder verwijtbaar onjuiste conclusies heeft getrokken uit zijn onderzoek. Hij heeft op basis van adequaat onderzoek een alleszins verdedigbare diagnose gesteld en vervolgens ook een verdedigbare behandeling ingesteld. De klacht is op dit punt dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel C:

5.3

Voor wat betreft de communicatie tussen verweerder en klagers is het College van oordeel dat deze beter had gekund. Op donderdag 2 juli 2009 was immers al bekend dat de situatie waarin de patiënt verkeerde ernstig was en dat daarom begonnen moest worden met het toedienen van corticosteroïden. Het had op de weg van verweerder gelegen dit zo spoedig mogelijk daarna met de familie van de patiënt te bespreken. Dat een collega van verweerder de familie op die dag zou hebben gesproken, doet hier niet aan af, nu niet is komen vast te staan wat in dit gesprek is gezegd, aangezien klagers aangeven dat in dit gesprek de situatie van hun eveneens ernstig zieke moeder is besproken. Het College wijst verweerder erop dat hij dit in de toekomst voortvarender moet gaan aanpakken, maar het voert in de omstandigheden van dit geval te ver verweerder daarvoor tuchtrechtelijk aansprakelijk te houden. De klacht is op dit punt ongegrond.

Klachtonderdeel C:

5.4

Voor wat betreft het niet bespreken van het niet-reanimeren beleid geldt het volgende.

De afspraak tot niet-reanimeren berust in beginsel op een zelfstandig besluit van de arts op basis van alle relevante omstandigheden, zoals de aard van de ziekte en de leeftijd van een patiënt. Bij dit besluit staan de wens en het belang van de patiënt centraal. Indien reanimeren door de arts als niet zinvol wordt beschouwd, althans indien geen redelijke kans van slagen aanwezig wordt geacht, is geen toestemming nodig van de patiënt, maar dient de patiënt en als deze wilsonbekwaam is, diens vertegenwoordiger en/of familie hierover voldoende te worden geïnformeerd.

5.5

Aangezien een beslissing van een arts tot niet-reanimeren door patiënten en familie daarvan in het algemeen moeilijk is te aanvaarden, mogen aan de informatieplicht en omgang van de arts met de patiënt en diens familie hoge eisen worden gesteld. Verweerder heeft aangegeven dat hij zich ervan bewust was dat hij de patiënt over zijn beslissing moest informeren. Hij heeft hier echter op 4 juli 2009 vanaf gezien om de patiënt op dat moment te ontlasten.

5.6

Gesteld noch gebleken is dat de patiënt op het moment van het besluit tot niet-reanimatie niet bij zijn volle bewustzijn was. Ook is onvoldoende gesteld of gebleken dat het op dat moment op andere gronden onmogelijk was om dit besluit met de patiënt te bespreken. Het College is dan ook van oordeel dat verweerder deze ingrijpende beslissing direct of indirect met hem had moeten bespreken. Verweerder kan zich er niet achter verschuilen dat dit een belastend doodsbericht voor hem zou zijn geweest. Dat het beleid van het ziekenhuis op dit punt inmiddels is gewijzigd, doet hier niet aan af, aangezien hier immers niet mee voorkomen kan worden dat een dergelijke situatie zich nooit meer zal voordoen. De klacht zal dan ook gegrond worden verklaard.

6. Slotsom

De klachtonderdelen A en B zijn ongegrond. Klachtonderdeel C is gegrond. Het desbetreffende handelen van verweerder is hem tuchtrechtelijk te verwijten. Het College zal een waarschuwing opleggen omdat dit de meest passende maatregel is in dit geval.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klachtonderdelen A en B ongegrond en wijst deze af;

- verklaart de klacht onder C gegrond en legt daarvoor de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gegeven door:

mr.dr. H.L.C. Hermans , voorzitter,

mr. P.W.M. Huisman , lid-jurist,

drs. W.P. Haanstra , lid-geneeskundige,

drs. H.R. van Dop , lid-geneeskundige,

mevrouw drs. E.M. ter Braak, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mevrouw mr. H.D. de Groot, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 14 augustus 2012 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: