ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG2161 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen 1172

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG2161
Datum uitspraak:	25-06-2012
Datum publicatie:	25-06-2012
Zaaknummer(s):	1172
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Psychiater wordt verweten dat hij tijdens de gedwongen opname van klager, zonder dat er sprake was van een tijdelijke noodsituatie die ingrijpen noodzakelijk maakte, beslissingen heeft genomen aangaande dwangmedicatie, separatie en beperking van telefoonverkeer. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing

Uitspraak: 25 juni 2012

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 mei 2011 binnengekomen klacht van:

A

verblijvende te B

klager

gemachtigde mr. I.H.M. van Rijn te Eindhoven

tegen:

C

psychiater

werkzaam te B

verweerder

gemachtigde mr. R.G.A.M. Theunissen te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift en de aanvulling daarop

Ondanks herhaald verzoek is geen repliek ontvangen en heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 14 mei 2012 behandeld. Aanwezig waren de gemachtigde van klager en verweerder en zijn gemachtigde. De gemachtigde van klager heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager is sinds 5 januari 2011 gedwongen opgenomen in een instelling op grond van artikel 37 Wetboek van Strafrecht; sinds 20 november 2011 op basis van een machtiging voortgezet verblijf. Verweerder was in de instelling de behandelend psychiater van klager. Het eerste behandelplan is van 20 januari 2011.

Verweerder heeft jegens klager vanaf zijn gedwongen opname vier beslissingen genomen:

a.  op 14 januari 2011 separatie (art. 39 wet BOPZ);

b.  op 14 januari 2011 dwangmedicatie (art. 39 wet BOPZ);

c.  op 14 januari 2011 beperking telefoonverkeer (art. 40 wet BOPZ);

d.  op 3 februari 2011 dwangmedicatie op grond van art. 38 wet BOPZ.

Over deze beslissingen is door klager geklaagd. De rechtbank heeft bij beschikking van

4 maart 2011 de klachten met betrekking tot de op 14 januari 2011 opgelegde dwangmedicatie en beperking telefoonverkeer gegrond verklaard en de klacht met betrekking tot de opgelegde separatie ongegrond. Bij beschikking van 7 april 2011 heeft de rechtbank de klacht tegen de bij de beslissing van 3 februari 2011 opgelegde dwangmedicatie gegrond verklaard.

3. Het standpunt van klager en de klachten

Klagers klachten betreffen de vier hiervoor onder a., b., c., en d. genoemde beslissingen van verweerder. Klager voert aan dat op 14 januari 2011 geen sprake was van een tijdelijke noodsituatie die ingrijpen noodzakelijk maakte en zeker niet van een situatie die driedubbel ingrijpen noodzakelijk maakte. Hij wijst erop dat er geen sprake is geweest van fysiek geweld zijnerzijds. Zijn verzet tegen de separatie gold het feit dat daarbij medicatie zou worden toegediend. Klager heeft grote weerstand tegen medicatie omdat dat zijn hoofd leegmaakt. Er heeft geen vrij verkeer tussen klager en zijn raadsman kunnen plaatsvinden, aldus klager, omdat hij slechts op de contactmomenten met zijn raadsman kon spreken en er toen een groot aantal verpleegkundigen aanwezig was.

De dwangbehandeling op grond van de beslissing van 3 februari 2011 was niet volstrekt noodzakelijk. Klager bevond zich toen al in separatie. De beslissing is slechts gebaseerd op artikel 38 wet BOPZ. Een termijn is aan de behandeling niet verbonden. Klager ervaart medicatie als een marteling. Klager vermoedt dat de medicijnen juist de psychose – waar hij bijna voortdurend in verkeert – veroorzaakt en in stand houdt.

4. Het standpunt van verweerder

Over het juridische kader heeft verweerder geen opmerkingen. Enkele klachten van klager zijn door de rechtbank gegrond verklaard. De vraag blijft of sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar gedrag. Op 14 januari 2011 is klager onder fors verzet door de politie naar de separeer gebracht, er werd toen tevens dwangmedicatie in de vorm van Cisordinol Acutard toegediend. Deze dwangmaatregelen waren nodig in verband met de onhoudbare situatie. Klager weigerde een gesprek aan te gaan, stelde zich niet begeleidbaar op, uitte verkapte bedreigingen, deed psychotische uitspraken en was bekend met impulsdoorbraken. Dat klager door ervaren verpleegkundigen als agressief werd ervaren, was voor verweerder een belangrijk signaal om tot maatregelen over te gaan. Separatie was nodig om veiligheid voor iedereen op de afdeling te kunnen garanderen. In de richtlijn dwang en drang van de NVPP wordt een combinatie van maatregelen niet afgeraden, juist omdat medicatie de separatie kan bekorten. Uit het dossier was op te maken dat medicatie bij klager gunstig werkte. In de tijd dat hij medicatie gebruikte zouden er geen politiecontacten zijn geweest. Wegens gevaar voor fysieke agressie is de huidige situatie als onhoudbaar beoordeeld.

Het verstrekken van een telefoon en die later weer terugvragen vormde naar inschatting een te groot risico op fysieke confrontatie met het personeel. Een telefoon mag, als een potentieel gevaarlijk voorwerp, niet bij een gesepareerde patiënt worden achtergelaten.

Uit de beschikbare Pro Justitia rapportages (klager had geen toestemming gegeven om informatie op te vragen bij eerdere hulpverleners) bleek veelvuldig van het positieve effect van medicatie. Op 20 januari 2011 is binnen de instelling een second opinion uitgevoerd om dwangbehandeling te kunnen opstarten. Op 3 februari 2011 is daarmee begonnen, in de vorm van tabletten. De eerste dagen was klager agressief en dreigend. Later werd hij als vriendelijker en toegankelijker ervaren. De medicatie was nodig om het interne gevaar te couperen en om klager na het verstrijken van zijn strafrechtelijke machtiging te kunnen overdragen naar de regio van herkomst. Zonder medicatie zou resocialisering onmogelijk zijn.

Door de instelling is het verkeerde formulier gebruikt bij de mededeling aan klager. Inhoudelijk was het toepassen van dwangmedicatie echter noodzakelijk. Deze noodzaak is door de rechtbank niet getoetst.

5. De overwegingen van het college

Bij de toepassing van dwangmiddelen en/of dwangmaatregelen moet het gaan om ernstig en acuut gevaar. De keuze van het middel of de maatregel zal moeten worden gestuurd door overwegingen van subsidiariteit, doelmatigheid en proportionaliteit, waarbij de wijze waarop de patiënt de maatregelen beleeft niet uit het oog mag worden verloren (vgl. hoofdstuk I,

punt 8, NVvP richtlijn besluitvorming dwang, 2008).

In het onderhavige geval zijn als noodmaatregelen zowel separatie als dwangmedicatie toegepast. Het college is van oordeel dat verweerder voldoende heeft duidelijk gemaakt dat op 14 januari 2011 sprake was van een noodsituatie die noopte tot separatie, ook al pleegde klager op dat moment geen fysiek geweld. Verweerder heeft daarbij rekening gehouden met het door klager vertoonde gedrag, de dreiging die de verpleegkundigen van klager voelden uitgaan en hetgeen op dat moment bekend was over het ziektebeeld van klager. Het gedwongen kamerprogramma dat eerder met klager was ingezet, was onvoldoende gebleken om het aanhoudende dreigende gedrag van klager te stoppen; separatie om gevaarlijke situaties voor personeel en medepatiënten tegen te gaan, is dan een geëigende maatregel. De desbetreffende klacht is ongegrond.

Vervolgens dient onderzocht te worden of tevens de noodzaak bestond over te gaan tot dwangmedicatie. Voor de toepassing van dit noodmiddel zijn door verweerder onvoldoende overtuigende argumenten aangevoerd. Verweerder heeft met name niet duidelijk kunnen maken dat medicatie, naast separatie, geboden was ter afwering van het gevaar. Er zullen zeker situaties bestaan waarin het noodzakelijk is beide noodmaatregelen te treffen, doch dat zulks in het onderhavige geval noodzakelijk was, heeft verweerder onvoldoende onderbouwd.

Het college merkt op dat het hier ging om de toepassing van een noodmiddel als bedoeld in artikel 39 wet BOPZ, derhalve om een tijdelijk noodmiddel op een moment waarop nog geen behandelplan voorhanden was. De toepassing van dwangmiddelen in die situatie dient met terughoudendheid te geschieden. De klacht is derhalve gegrond.

Ook de klacht over de beperking van het telefoonverkeer is gegrond. In het algemeen mogen geen beperkingen worden opgelegd wanneer het telefoongesprekken tussen de patiënt en de advocaat betreft, behoudens wanneer het gevaarlijke situaties betreft. In de onderhavige zaak is niet duidelijk geworden dat een zodanig gevaarlijke situatie zou ontstaan door het toelaten van een telefonisch gesprek met de raadsman van klager, dat het gerechtvaardigd zou zijn klager dat telefoonverkeer te onthouden. Dat klager de telefoon mogelijk niet terug wilde geven, acht het college een onvoldoende onderbouwing om aan te nemen dat  het gebruik van de telefoon gevaar voor klager of personeel zou opleveren. De geboden gelegenheid om te telefoneren tijdens de contactmomenten biedt te weinig mogelijkheden voor een vrij gesprek tussen klager en zijn raadsman.

Zoals de rechtbank in de beschikking van 7 april 2011 reeds heeft geoordeeld, is in de beslissing van 3 februari 2011 niet op juiste wijze voldaan aan het bepaalde in artikel 38c wet BOPZ. Ook verweerder heeft erkend dat de instelling een verkeerd formulier hanteerde bij de mededeling aan klager. Verweerder heeft naar het oordeel van het college echter voldoende duidelijk gemaakt dat dwangbehandeling van klager op dat moment geïndiceerd was, dat daarvoor binnen de instelling een second opinion was gevraagd en verkregen, dat geen andere reële mogelijkheid van behandeling van klager, die potentieel gevaar opleverde, openstond; de separatie waarin klager zich toen nog bevond kan, ook volgens verweerder, niet als een behandeling worden beschouwd. Het college is van oordeel dat verweerder, als behandelend psychiater van klager, bij de toepassing van de medicatie, gehandeld heeft met de zorg die hij ten aanzien van klager diende te betrachten en dat hij daarbij is gebleven binnen de eisen die proportionaliteit en subsidiariteit aan zijn handelen stellen. De toegepaste dwangbehandeling acht het college dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar aan verweerder als behandelaar van klager.

Nu de hiervoor in 3. vermelde klachten b. en c. gegrond zijn, acht het college het opleggen van een waarschuwing een gepaste maatregel.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klachten deels gegrond en legt verweerder terzake de maatregel van waarschuwing op,

-         wijst de klachten voor het overige af.

Aldus beslist door mr. A.E.M. van der Putt-Lauwers   als voorzitter, prof. mr. F.C.B van Wijmen als lid-jurist, dr. G.J. Montagne, dr. E.D.M. Masthoff en dr. H.A.M. Sinnige als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 25 juni 2012  in aanwezigheid van de secretaris.