ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG1781 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2010/84

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2012:YG1781
Datum uitspraak:	07-02-2012
Datum publicatie:	07-02-2012
Zaaknummer(s):	G2010/84
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een neuroloog betreffende het zonder overleg stopzetten van medicatie, het te laat constateren van een nabloeding en het zonder toestemming gebruikmaken van een brief uit het medisch dossier van klaagster. Klacht in alle onderdelen ongegrond.

Rep.nr. G2010/84

7 februari 2012

Def. 013

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 6 september 2010 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

wonende te D,

neuroloog in het E,

verweerder,

BIG registratienummer: ,

advocaat: mevrouw mr. J. Zaal te Groningen.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van het dossier, waarin zich onder meer bevinden:

- het klaagschrift van 3 september 2010, ingekomen op 6 september 2010;

- het verweerschrift met bijlagen van 24 november 2010, ingekomen op 25 november 2010;

- de repliek met bijlagen van 26 december 2010, ingekomen op 29 december 2010;

- de dupliek met bijlage van 31 januari 2011, ingekomen op 1 februari 2011;

- een MRI-scan en aanvullende stukken ingezonden door mr. J. Zaal op 30 november 2011 en ingekomen op 1 december 2011.

- een aanvullend stuk van klaagster van 7 december 2011, ingekomen op 9 december 2011.

Na ontvangst van de klacht heeft de voorzitter van het College, gelet op het

bepaalde in artikel 66 van de wet BIG, een vooronderzoek gelast. In het kader van

dit vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord.

Daarvan is door partijen geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 13 december 2011. Daarvan is proces-verbaal opgemaakt. Klaagster is verschenen, vergezeld door haar echtgenoot en zoon. Verweerder is verschenen, bijgestaan door mr. J. Zaal in de plaats van mr. D. Joeloemsingh. Daarnaast is F, neurochirurg, verbonden aan het G, verschenen en als getuige en deskundige ter zitting gehoord.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Verweerder is als neuroloog werkzaam in het E.

2.2

In december 2009 is klaagster door verweerder verwezen naar een neurochirurg in verband met onder meer een zwaar gevoel in beide onderbenen. De neurochirurg heeft de diagnose neurogene claudicatio met een stenose L2-L5, het meest uitgesproken op L4-L5, gesteld. Na het bespreken van de behandelopties heeft klaagster gekozen voor een interarcuaire verwijding L4-L5.

2.3

In de ochtend van 10 februari 2010 is in het E bij klaagster een interlaminaire decompressie L4-L5 verricht door de neurochirurg. Na deze operatie had klaagster pijn in de benen, kon zij niet staan en was er sprake van urineretentie. De neurochirurg is de middag na de operatie twee keer bij klaagster geweest, maar heeft geen ongebruikelijke postoperatieve bevindingen geconstateerd.

2.4

Vanaf 11 februari 2010 is verweerder weer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. Ook op deze dag gaf klaagster aan pijn in de benen te hebben, had zij mictieklachten en verliep het mobiliseren moeizaam.

2.5

Op 12 februari 2010 heeft verweerder besloten om een MRI-scan te laten maken.

F, neurochirurg in het G, was die dag aanwezig in het E en verweerder heeft hem gevraagd de MRI-scan te beoordelen en klaagster te onderzoeken. De heer F heeft op de MRI-scan een hematoom in het operatiegebied geconstateerd en heeft klaagster laten overplaatsen naar het G.

2.6

Op 13 februari 2010 is klaagster geopereerd in het G, waarbij evacuatie van een groot hematoom en botsegmenten in het operatiegebied heeft plaatsgevonden.

2.7

Op 15 februari 2010 is in het G bij klaagster, vanwege een tweede nabloeding, opnieuw evacuatie van een hematoom in het operatiegebied verricht.

2.8

Klaagster is op 19 februari 2010 uit het G ontslagen en overgeplaatst naar het E. Deze opname heeft geduurd tot en met 26 februari 2010.

2.9

Op 11 mei 2010 heeft een gesprek plaatsgevonden in het bijzijn van de klachtenfunctionaris van de H tussen klaagster, haar echtgenoot en haar zoon, de heer F en verweerder.

3. De klacht

De klacht bestaat uit de volgende onderdelen die, zoals het College begrijpt, als volgt luiden:

3.1

Klachtonderdeel 1

Verweerder heeft alle medicatie van klaagster zonder overleg met haar, haar echtgenoot of haar behandeld psychiater, in een keer stopgezet met ingang van 10 februari 2010.

3.2.

Klachtonderdeel 2

a

Verweerder heeft de nabloeding bij klaagster te laat geconstateerd. Klaagster heeft na de operatie continu pijn in de benen gehad, zakte door haar benen en had mictieklachten. Op

11 februari 2010 was het hematoom bij klaagster al zichtbaar. Door onachtzaamheid van verweerder, in het bijzonder het te laat laten maken van een MRI-scan, heeft de nabloeding veel te lang geduurd. Dit heeft voor klaagster ernstige gevolgen gehad.

b

Verweerder heeft gezegd dat de diagnose bij klaagster moeilijk te stellen was, omdat verweerder dacht dat de klachten psychisch van aard waren.

c

Blijkens een brief van verweerder is door hem vastgesteld dat klaagster een verhoogd bloedingsrisico had. Met die wetenschap had verweerder extra alert moeten zijn na de operatie.

d

Op basis van een protocol had klaagster naar een andere afdeling overgeplaatst moeten worden waar meer controle was. Er heeft echter geen overplaatsing plaatsgevonden.

e

De echtgenoot van klaagster is niet geïnformeerd over haar situatie.

3.3

Klachtonderdeel 3

Verweerder beschikt over een brief van de behandelend psychiater van klaagster van

29 oktober 2004 en heeft die brief als bijlage bij zijn verweerschrift gevoegd. Klaagster heeft geen toestemming gegeven voor het ter beschikking stellen van deze brief aan verweerder. Klaagster zou hiervoor ook geen toestemming geven, omdat de brief niet relevant is voor de onderhavige zaak.

4. Het verweer

4.1

Verweerder heeft geen enkele opdracht gegeven tot het stopzetten van de medicatie van klaagster. De stopzetting van de medicatie blijkt alleen uit de administratieve wijze waarop de medicatietoediening is vastgelegd, maar uit onderzoek door de klachtenfunctionaris van de H blijkt dat klaagster haar medicatie gedurende de opnameperiode van 10 februari tot en met 12 februari 2010 heeft gekregen.

4.2.

a

Verweerder betwist dat de schade die klaagster als gevolg van de nabloedingen heeft opgelopen valt toe te dichten aan zijn handelen. Verweerder was vanaf 11 februari 2010 verantwoordelijk voor klaagster. Op deze dag gaf klaagster aan last van tintelingen in beide benen te hebben, maar gaf zij ook aan dat de pijn minder was dan de dag ervoor. Verweerder heeft de wond gezien en een aantal neurologische testen uitgevoerd. Verweerder vond bij onderzoek geen verontrustende uitval. Het klinisch beeld van klaagster gaf op dat moment geen aanleiding om nader onderzoek te doen. Op 12 februari 2010 heeft verweerder klaagster opnieuw onderzocht. Klaagster gaf aan dat de pijnklachten waren afgenomen en dat het gevoel in het rijbroekgebied goed was. Zij meldde toen voor het eerst dat het gevoel in de voeten minder was dan voor de operatie en dat zij subjectief minder kracht in de benen had. Bij het lichamelijk onderzoek vond verweerder evenwel een goede kracht in de voetextensoren en mogelijk minder kracht in de flexoren van de tenen, krachtgraad 4 tot 5 bij gesaccadeerd aanspannen. Door verweerder is toen besloten om met voorrang een MRI te laten maken, omdat er sprake was van onvoldoende verbetering, hoewel klaagster aangaf minder pijn te hebben. Ook de neurochirurg, de heer F, vond bij onderzoek op 12 februari 2010 geen opvallend krachtverlies en heeft, voor wat betreft de gevoelstoornis, in zijn aantekeningen opgemerkt dat de benen dover waren dan pre-operatief, hoewel het gebied van doofheid onveranderd was gebleven. Op de MRI-scan is de nabloeding geconstateerd. Klaagster is nog dezelfde dag overgeplaatst naar het G. Tot op het moment van overplaatsing waren er geen overtuigende aanwijzingen voor een verlamming. Ook het gevoel door de benen te zakken hoeft niet te duiden op verlammingsverschijnselen, maar kan goed passen als een reactie op pijn. Dat de mictie nog niet spontaan op gang was gekomen, was te verklaren in het kader van postoperatief herstel, de verminderende mobiliteit en peri- en postoperatieve medicatie. Door het verpleegkundig personeel is d.d. 11 februari 2010 een uitwendig hematoom geconstateerd, dit is niet hetzelfde als een hematoom in het operatiegebied die enkel zichtbaar is op een MRI-scan. Er heeft zich volgens verweerder geen moment voorgedaan dat eerder ingegrepen had moeten worden of waarop hij anders had moeten handelen dan hij heeft gedaan. Verweerder acht het aannemelijk dat de door klaagster opgelopen schade met name rond de tweede nabloeding is opgetreden en wordt in zijn opvatting gesteund door de heer F.

b

Verweerder heeft geenszins beweerd dat de klachten van klaagster psychisch van aard waren. Verweerder heeft aangegeven dat de beoordeling van het beeld, samenhangend met de wisselende presentatie en bepaalde bevindingen bij het onderzoek, zoals het gesaccadeerd aanspannen, lastig was.

c

Verweerder heeft in een brief van 12 maart 2010 aan de huisarts van klaagster benoemd dat zich nog een tweede nabloeding heeft voorgedaan, hetgeen voor de behandelaars in het G reden is geweest om aan de mogelijkheid van een onderliggende stollingsafwijking te denken. In het G is nadien uitgebreid stollingsonderzoek bij klaagster verricht, waarbij geen stollingsstoornis met verhoogde bloedingsneiging is gevonden.

d

Het is verweerder onduidelijk op welk protocol ten behoeve van overplaatsing naar een andere afdeling klaagster doelt. Er bestaat binnen het E geen protocol in de zin van de stelling van klaagster.

e

Uit brieven van de klachtenfunctionaris van de H van 27 mei en 25 juni 2010 blijkt dat de klacht van klaagster betreffende het niet informeren van haar echtgenoot over haar situatie, zich richt op de verpleegkundigen van de afdeling Kortverblijf. Dit klachtonderdeel ziet derhalve niet op een gedraging van verweerder.

4.3

De brief van de behandelend psychiater van klaagster van 29 oktober 2004, die verweerder bij zijn verweerschrift heeft gevoegd, maakt onderdeel uit van het medisch dossier van klaagster. Er is sprake geweest van gegevensuitwisseling tussen de huisarts van klaagster en het E. Als rechtstreeks bij de behandelovereenkomst betrokkene, heeft verweerder kennis mogen nemen van deze brief en kon de toestemming van klaagster worden verondersteld.

5. Beoordeling van de klacht

Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College als volgt:

5.1

Klachtonderdeel 1

Op het medicatieoverzicht van klaagster betreffende de opname in het E staat bij 11 februari 2010 het woord ‘gestopt’ achter alle medicatie. Een medicatieoverzicht van 12 februari 2010 ontbreekt. Blijkens e-mailberichten van de klachtenfunctionaris van de H van 9 en 10 november 2010 aan verweerder heeft zij onderzoek gedaan naar de medicatieverstrekking aan klaagster. Volgens de klachtenfunctionaris staat vast dat verweerder geen enkele opdracht heeft gegeven tot het stoppen van de medicatie van klaagster en kan worden aangetoond dat klaagster in ieder geval tot en met 11 februari 2010 de medicatie heeft gekregen. Voorts is het volgens de klachtenfunctionaris aannemelijk dat op 12 februari 2010 de verkeerde ontslagdatum is ingevuld, namelijk 11 februari 2010, waardoor de apotheek deze datum automatisch met terugwerkende kracht als stopdatum op het medicatieoverzicht heeft ingevoerd. Zo zou te verklaren zijn waarom bij 11 februari 2010 ‘gestopt’ achter de medicatie staat. Klaagster heeft volgens de klachtenfunctionaris ook op 12 februari 2010 haar medicatie ontvangen, omdat de medicatie voor die dag al op donderdag 11 februari 2010 om 17.00 uur op de afdeling waar klaagster verbleef is aangekomen en de onjuiste ontslagdatum pas om 18.00 uur is ingevuld. Ook volgens de teamleider van de desbetreffende afdeling heeft klaagster haar medicatie op 12 februari 2010 gekregen, maar is dit niet in het dossier afgetekend.

Klaagster heeft verklaard dat zij op 11 en 12 februari 2010 geen medicatie heeft gekregen.

Het College is van oordeel dat de gang van zaken rondom de medicatieverstrekking aan klaagster gedurende de eerste opnameperiode in het E onvoldoende duidelijk is geworden. Wel is naar het oordeel van het College voldoende aannemelijk geworden dat verweerder geen enkele opdracht heeft gegeven tot het stopzetten van de medicatie van klaagster. In het geval dat klaagster haar medicatie op enig moment daadwerkelijk niet heeft gekregen, kan verweerder hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt en lag het op de weg van klaagster om hiernaar te informeren.

Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.2

Klachtonderdeel 2

a

Het College is van oordeel dat verweerder op 11 en 12 februari 2010 niet verwijtbaar heeft gehandeld met betrekking tot de behandeling van klaagster.

Verweerder was vanaf 11 februari 2010 verantwoordelijk voor de behandeling van klaagster. Hoewel klaagster ter zitting heeft verklaard dat verweerder op 11 februari 2010 niet bij haar langs geweest is en geen onderzoeken heeft verricht, gaat het College ervan uit dat dit wel het geval is, nu daarvan zowel in de verpleegkundige rapportage als in de decursus aantekeningen zijn gemaakt. Verweerder heeft uit de verpleegkundige rapportage kunnen concluderen dat klaagster op 10 februari 2010 had aangegeven veel pijn in de benen te hebben en dat zij deze pijn omschreef als druk in de benen. Daarnaast heeft verweerder kunnen constateren dat het mobiliseren van klaagster moeizaam ging en er sprake was van urineretentie. Op 11 februari 2010 heeft verweerder in de decursus aangetekend dat klaagster die ochtend voor het eerst uit bed was geweest, tintelingen in beide benen had en er sprake was van urineretentie. Verweerder heeft verklaard dat hij neurologische testen heeft uitgevoerd en daarbij geen verontrustende uitval vond. Verweerder heeft niet genoteerd welke testen hij heeft uitgevoerd. Ook in de verpleegkundige rapportage is echter vermeld dat er neurologische testen zijn uitgevoerd door verweerder. Op basis van zijn bevindingen en het klinische beeld van klaagster mocht verweerder op 11 februari 2010 besluiten om geen nader onderzoek te doen en geen MRI-scan te laten uitvoeren. De urineretentie kon goed worden verklaard door de peri- en postoperatieve medicatie en door het langdurig liggen in verband met de operatie. Het mobiliseren van klaagster verliep weliswaar moeizaam, maar zij kon onder begeleiding van de fysiotherapeut ’s ochtends toch uit bed komen. Het hematoom dat door de verpleging was geconstateerd betrof een uitwendig hematoom en was in onvoldoende mate een aanwijzing voor het bestaan van een hematoom in het operatiegebied. Tot slot werd er door verweerder bij onderzoek geen verontrustende uitval gevonden, waardoor er alles bijeengenomen onvoldoende signalen waren voor een nabloeding.

Op 12 februari 2010 heeft verweerder klaagster opnieuw onderzocht en werd door hem een normale kracht gemeten. Klaagster gaf echter aan dat het gevoel in de voeten minder was dan voor de operatie en dat zij subjectief minder kracht in de benen had. Verweerder heeft adequaat gehandeld door op dat moment een MRI-scan te laten maken, waarop een nabloeding is geconstateerd. Voor de handelswijze van verweerder pleit ook dat de heer F als getuige ter zitting heeft verklaard dat hij op 12 februari 2010 bij onderzoek van klaagster constateerde dat het rijbroekgebied vrij was van sensibiliteitsstoornissen en de uitval mild was.

b

In de verpleegkundige rapportage staat op 11 februari 2010 aangegeven dat verweerder klaagster heeft gezien en daarbij is ook het volgende vermeld: ‘door mevrouw haar psychische toestand zijn haar klachten en handelingen ook moeilijk te peilen.’ Deze opmerking houdt niet in dat verweerder dacht dat de klachten psychisch van aard waren, zoals klaagster stelt. Verweerder heeft voldoende gemotiveerd aangegeven dat hij niet heeft beweerd dat de klachten van klaagster psychisch waren, maar dat hij heeft bedoeld dat de beoordeling van het beeld van klaagster lastig was in verband met de wisselende presentatie en bepaalde bevindingen bij het onderzoek.

c

Verweerder heeft in een brief aan de huisarts van klaagster van 12 maart 2010 benoemd dat er aanvullend stollingsonderzoek bij klaagster zou plaatsvinden in het G. Daarbij verwijst verweerder naar de brief van 19 februari 2010 die vanuit het G naar de huisarts van klaagster is gestuurd. In deze laatste brief wordt vanwege de twee nabloedingen na de oorspronkelijke operatie gesproken over een vermeend verhoogd bloedingsrisico bij klaagster. Verweerder kon derhalve onmogelijk voorafgaand aan de nabloedingen op de hoogte zijn van dit vermeende verhoogde bloedingsrisico. Bovendien is uit het verdere stollingsonderzoek gebleken dat er bij klaagster geen sprake is van een verhoogd bloedingsrisico.

d

Verweerder heeft voldoende weersproken dat er binnen het E een protocol bestaat op basis waarvan klaagster zou moeten zijn overgeplaatst naar een andere afdeling. Klaagster heeft deze stelling onvoldoende toegelicht.

e

Het College is van oordeel dat het niet tot de taak van verweerder behoorde om de echtgenoot van klaagster te informeren over haar situatie na het maken van de MRI-scan. Op dat moment was de verdere behandeling van klaagster de grootste zorg van verweerder en behoorde het tot de taak van de verpleging om de echtgenoot van klaagster over de situatie te informeren. Uit brieven van de klachtenfunctionaris van de H van 27 mei en 25 juni 2010 aan klaagster blijkt ook dat klaagster tijdens het gesprek met de klachtenfunctionaris de klacht met betrekking tot het onvoldoende informeren van haar echtgenoot, heeft gepresenteerd als een klacht over de verpleegkundigen van de afdeling Kortverblijf. Er heeft op 24 juni 2010 in het bijzijn van de klachtenfunctionaris dan ook een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, haar echtgenoot en het waarnemend afdelingshoofd Kortverblijf. Het waarnemend afdelingshoofd heeft tijdens dit gesprek haar excuses aangeboden en toegezegd de ervaringen van klaagster in het teamoverleg aan de orde te stellen. Het College concludeert dat deze klacht geen handelen of nalaten van verweerder betreft en zal de klacht derhalve niet nader beoordelen.

Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Klachtonderdeel 3

In de KNMG-richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens is tot uitdrukking gebracht dat een arts, indien tegen hem een klacht bij een tuchtcollege is ingediend, voor het voeren van verweer relevante gegevens uit het dossier mag gebruiken zonder hiervoor de toestemming te vragen van de patiënt op wie het dossier betrekking heeft. Verweerder had derhalve geen toestemming nodig van klaagster om gegevens uit haar medisch dossier te gebruiken in het kader van zijn verweer, maar diende zich wel te beperken tot ‘relevante gegevens’, dat wil zeggen: de gegevens die voor de behandeling van de klacht redelijkerwijs van belang zijn. Hoewel de brief van de behandelend psychiater van klaagster van 29 oktober 2004 niet in verband staat met de bij klaagster uitgevoerde lumbale operatie en de daaropvolgende nabloedingen, was het verweerder er blijkens zijn dupliek om te doen om met de brief aan te geven welke medicatie klaagster voorgeschreven had gekregen en dat deze medicatie eventueel interactie zou kunnen hebben met nog andere voor te schrijven medicijnen. Het College is van oordeel dat verweerder de brief van de behandelend psychiater van klaagster op grond van de door hem aangevoerde reden als relevant voor de beoordeling van de onderhavige klacht mocht beschouwen. Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

6. Slotsom

Het College beseft dat klaagster ernstige gevolgen heeft ondervonden en nog steeds ondervindt van de nabloedingen die zijn ontstaan na de bij haar uitgevoerde lumbale operatie. Toch is er alles bijeengenomen geen aanleiding verweerder hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Alle klachtonderdelen falen. Beslist moet worden als volgt.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

Verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Aldus gegeven door:

mw. mr. K.M. Makkinga, voorzitter,

prof. mr. L. Timmerman, lid-jurist,

drs. J.U.R. Niewold, lid-geneeskundige,

dr. A. Schaafsma, lid-geneeskundige,

mw. drs. E.M. ter Braak, lid-geneeskundige,

mw. mr. J. Visser, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 7 februari 2012 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: