ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2494 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1233a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2494
Datum uitspraak:	13-12-2012
Datum publicatie:	13-12-2012
Zaaknummer(s):	1233a
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Uroloog. Klaagster verwijt verweerder in het kort dat zij niet door verweerder, maar door een uroloog die de operatie nog moest leren is geopereerd, dat door onzorgvuldig handelen tijdens de operatie een darmperforatie is ontstaan en dat er onvoldoende nazorg heeft plaatsgevonden. Ongegrond.

Uitspraak: 13 december 2012

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op  5 maart 2012 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

tegen:

C

uroloog

werkzaam en wonende te D

verweerder

gemachtigde mr. J.S.M. Brouwer te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvulling daarop

-         het verweerschrift en twee aanvullingen daarop

-         de repliek

-         de dupliek

-         de op 6 november 2012 ontvangen laboratorium uitslagen. Tegen het inbrengen daarvan had klaagster geen bezwaar.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 november 2012 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende: de moeder van klaagster, hierna te noemen patiënte, was bekend met een niertumor. De uroloog van het ziekenhuis waar patiënte behandeld werd verwees haar voor laparoscopische nefro-uretectomie naar verweerder, een collega uroloog in een nabij ziekenhuis, omdat deze operaties nog niet in het ziekenhuis van de verwijzende uroloog werden verricht. Er zijn onderlinge afspraken dat de verwijzende chirurg met verweerder mee opereert om de techniek aan te leren, zodat die te zijner tijd in zijn eigen ziekenhuis kan worden toegepast. Op 31 mei 2011 zag verweerder patiënte voor het eerst. Op 7 juni 2011 werd patiënte opgenomen op de afdeling urologie. De volgende dag vond laparoscopische nefro-ureterectomie plaats. Tijdens deze operatie werd een redondrain geplaatst. Na de operatie vond dagelijks nazorg plaats door middel van controles van de temperatuur, bloeddruk, pols, urineproductie, drainproductie en labcontroles. Het ging goed met patiënte, ze knapte op. Verweerder heeft visite gelopen op 9, 14, 15 en 16 juni 2011. Tussentijds werd visite gelopen door collega-urologen. Op 11 juni 2011 hoorde de familie van patiënte een “plof” in de buik van de patiënte. Er ontstonden hevige pijnklachten. De “plof” en de pijnklachten werden gemeld aan het verplegend personeel van de afdeling urologie. De dienstdoende uroloog vermoedde een darmperforatie en heeft direct de chirurg geconsulteerd ter bepaling van verder beleid. De chirurg adviseerde een afwachtend beleid te volgen. De dagen daarna hielden de pijnklachten aan en werd de buik dik. Op 14 juni 2011 beoordeelde verweerder de situatie zelf waarbij buikpijn, braken, koorts, lage urineproductie, een verhoogd CRP, een verhoogd kreatininegehalte en een normale leucocyten-telling werd gevonden. Er werd een buikoverzichtsfoto gemaakt die, volgens verweerder, enkele kenmerken toonde passend bij een darmperforatie of reactie op urine lekkage in de vrije buikholte na laparoscopie. De resultaten werden met de dienstdoende chirurg besproken. Deze vond geen indicatie voor chirurgische interventie en achtte een conservatief beleid gepast. Er werd afgesproken een blanco CT-scan te maken en bloedonderzoek te controleren. Op 15 juni 2011 was er sprake van een klinische verbetering: geen braken, minder pijn, diarree gehad, een pols van 75 en bij onderzoek een soepele buik zonder drukpijn en daling van het kreatininegehalte. De CT-scan toonde enkele vochtcollecties, vrije lucht en een onder het diafragma gelegen drain. De vacuüm redondrain produceerde inmiddels amper. Dit beeld kon passen bij een darmperforatie of reactie op urinelekkage in de vrije buikholte na laparoscopie.

Verweerder vermoedde dat de redondrain niet meer produceerde en besloot de drain aan te halen. Het vacuüm werd van de drain gehaald en de drain werd aangehaald en gefixeerd met een speld door de drain. Op 16 juni 2012 bleek dat de drain weer was gaan produceren, echter nu met fecaal vocht, duidend op een darmperforatie. Verweerder consulteerde opnieuw de chirurg. Deze besloot tot overname van de behandeling op de afdeling chirurgie, maar vond in het klinisch beeld voldoende redenen om het conservatieve beleid te handhaven.

Op 19 juni 2011 ontstond er plots een verslechtering met een duidelijk septisch beeld, zodat  patiënte werd geopereerd en overgebracht naar de intensive care. Op 22 juni 2011 werd zij opnieuw geopereerd. Op 24 juni 2011 vond er een gesprek plaats tussen klaagster, de IC-arts en de chirurg. Op 28 juni 2011 werd patiënte overgeplaatst van de afdeling intensive care naar de afdeling chirurgie. Op dezelfde dag vond er een gesprek plaats tussen klaagster en verweerder.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat:

1.      hij zijn collega deze operatie heeft laten doen omdat zijn collega het moest leren;

2.      hij niet, zoals afgesproken, zelf heeft geopereerd;

3.      tijdens de operatie, door slordig handelen, een darmperforatie is ontstaan terwijl verweerder dit risico kende. Daarna heeft geen acute nazorg plaatsgevonden;

4.      hij pas vier dagen na de “plof” in de buik de redondrain ging aanzuigen en niets heeft gedaan toen daar ontlasting uit kwam;

5.      hij slordig is geweest en met een speldje door de slang heeft geprikt waardoor het vacuüm er af was en vervolgens niets heeft gedaan;

6.      hij haar moeder een week met een darmperforatie heeft laten liggen en geen adequate maatregelen heeft getroffen met als gevolg dat er een buikvliesontsteking en een bloedvergiftiging optrad;

7.      hij haar moeder en klaagster niet op de hoogte heeft gebracht van de uitslag van de operatie. Pas na drie weken heeft hij hen, op verzoek van de IC-arts, uitgenodigd voor een gesprek.

4. Het standpunt van verweerder

Ten aanzien van klachtonderdeel 1 en 2:

Verweerder was hoofdoperateur en zijn collega assisteerde. Tijdens de operatie waren vier handen tegelijk nodig om de instrumenten te hanteren. Verweerder heeft de operatie zelf uitgevoerd en dus niet geassisteerd. Hij droeg de volledige verantwoordelijkheid voor de operatie en dus ook voor de handelingen die zijn collega zou uitvoeren.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3:

Dat een darmperforatie tijdens een laparoscopische nieroperatie kan optreden, is bekend. Het risico van deze complicatie is aan klaagster en patiënte meegedeeld tijdens het poliklinisch consult van 31 mei 2011. Wetende dat darmletsel kon optreden, is verweerder juist heel zorgvuldig te werk gegaan en is er op toegezien dat het risico zo veel als mogelijk werd vermeden: er was een open toegang onder zicht bij het plaatsen van de eerste poort; onder endoscopisch zicht zijn de overige poorten ingebracht; er was geen electrische diathermie in de buikholte in verband met het risico op lekstroom naar darmen; er was stroomvrije dissectie met “Ultracision”; er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van stompe instrumenten; direct contact met de darmen is zoveel mogelijk vermeden; er vond inspectie plaats bij de wondsluiting en er was gedurende drie dagen na de operatie CRP-bloedbepaling ter detectie van mogelijke darmperforatie. Tijdens de operatie zijn er geen momenten waargenomen die verdacht waren voor darmletsel. Er is zorgvuldig geopereerd. Er was geen reden voor conversie naar een open procedure. Bovendien is een open procedure geen garantie voor het niet ontstaan van een darmperforatie.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4 en 6:

Op 11 juni 2011 heeft de dienstdoende collega van verweerder uitvoerig aandacht besteed aan de “plof” in de buik en de ontstane klachten. Hij vermoedde een darmperforatie, een ziektebeeld dat door een chirurg behandeld wordt, en consulteerde de chirurg. Zijn advies was een expectatief beleid te volgen. Op 14 juni 2011 heeft verweerder de situatie opnieuw beoordeeld. Na overleg met de chirurg werd aanvullend onderzoek gedaan en een buikoverzichtsfoto gemaakt. De resultaten zijn vervolgens met de chirurg besproken. Het beeld kon passen bij een darmperforatie of reactie op urinelekkage in de vrije buikholte na laparoscopie. De chirurg vond geen indicatie voor chirurgische interventie. Op 15 juni 2011 was er sprake van een klinische verbetering. De vacuüm redondrain produceerde inmiddels amper. De CT-scan in combinatie met de geringe productie van de redondrain deed besluiten tot aanhalen van de drain. Toen bleek dat fecaal vocht werd geproduceerd, is de diagnose darmperforatie definitief geworden en werd patiënte overgenomen op de afdeling chirugie. Vanwege de afwezigheid van gegeneraliseerde peritonitis en een verbeterend klinisch beeld is het conservatieve beleid ten aanzien van de entero-cutane fistel gehandhaafd.

Ten aanzien van klachtonderdeel 5:

Het was de bedoeling en het beleid om het vacuüm van de drain te halen en vervolgens de drain te fixeren met een speld. Dit is dus geen slordigheid. De notitie in het verpleegkundig dossier is berust op een onjuiste interpretatie van een verpleegkundige die de bedoeling van de speld waarschijnlijk niet heeft begrepen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 7:

Verweerder ontving de pathologie-uitslag pas op 20 juni 2011. Klaagster was op dat moment in het buitenland en haar moeder was op dat moment opgenomen op de intensive care. Mede gezien de opname op de intensive care leek verweerder een gesprek met patiënte over de uitslag op dat moment niet gewenst. Daarvoor moest ze beter aanspreekbaar zijn. Op 27 juni 2011 kreeg verweerder te horen dat klaagster en haar familie een gesprek met hem wensten. Dit gesprek vond plaats op 28 juni 2011.

5. De overwegingen van het college

Ad 1 en 2:

De klachtonderdelen 1 en 2 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In het operatieverslag staat dat verweerder operateur was en de verwijzende uroloog assisteerde. Daarvan mag worden uitgegaan tenzij klaagster aannemelijk kan maken dat het verslag onjuist is. Dit wordt door klaagster niet met feiten en omstandigheden onderbouwd.

Deze klachtonderdelen zijn dan ook ongegrond.

Ad 3:

Allereerst dient te worden opgemerkt dat niet vast is komen te staan dat er tijdens de operatie fouten zijn gemaakt. Op basis van het operatieverslag en ter zitting is gebleken dat de vereiste veiligheidsmaatregelen voor laparoscopische chirurgie in acht zijn genomen. Bovendien bleek verweerder aantoonbaar ervaren in de genoemde ingreep. Wel was er sprake van een complicatie. Dat deze complicatie, die zich ondanks zorgvuldig handelen kan voordoen, zich uiteindelijk heeft voorgedaan levert geen bewijs van slordig, dan wel tuchtrechtelijk, tijdens de operatie, verwijtbaar handelen.

Wat betref de nazorg overweegt het college als volgt. De eerste dagen na de operatie leek de operatie goed te zijn verlopen. Uit het medisch dossier blijkt dat na de operatie CRP-bloedbepaling is gedaan. In het dossier zijn ook de resultaten van de controles van onder andere de temperatuur, bloeddruk, pols, urineproductie, drainproductie en labcontroles opgenomen. Ook zijn er door verweerder en zijn collega’s visites gelopen. Dat er geen of onvoldoende nazorg is geweest, is daarmee niet gebleken.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ad 4 en 6:

Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Na de operatie op 8 juni 2011 ging het in eerste instantie goed met patiënte en knapte zij op. Op 11 juni 2011, de dag van de “plof”, was verweerder niet aanwezig in het ziekenhuis. Pas na het pinksterweekeinde, op 14 juni 2011, was verweerder weer aanwezig. Verweerder kan derhalve niet worden verweten de handelingen die zijn verricht in de periode van 11 juni 2011 tot 14 juni 2011. Beoordeeld moet worden of verweerder, gelet op hetgeen zich in de voorgaande dagen had afgespeeld en uit het medisch dossier was gebleken, heeft gehandeld zoals van verweerder verwacht mocht worden. Verweerder heeft patiënte op 14 juni 2011 gezien en heeft overlegd met de chirurg. Deze stelde voor een expectatief beleid, welk advies is opgevolgd nu de chirurg een dergelijk ziektebeeld behandelt. Op 15 juni 2011 was er sprake van een klinische verbetering en heeft verweerder de redondrain aangehaald. Op 16 juni 2011 is patiënte overgedragen toen bleek dat er fecaal vocht door de drain werd geproduceerd. Niet is gebleken dat verweerder tussen 14 en 16 juni 2011 onzorgvuldig heeft gehandeld. Wat er met de adviezen van de weekendartsen is gebeurd en of patiënte op 12 en 13 juni 2011 opnieuw door de chirurg is gezien, wordt uit het dossier niet duidelijk. Verweerder kan echter niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor de handelingen die tijdens het pinksterweekeinde, in zijn afwezigheid, door anderen, zijn verricht dan wel nagelaten. Dat geldt ook voor de handelingen die vanaf 16 juni 2011, na de overdracht van de patiënte, door anderen zijn verricht.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ad 5:

Verweerder betwist gemotiveerd dat er sprake was van een slordigheid. De door verweerder gegeven uitleg, te weten dat het juist de bedoeling was van verweerder om de drain met een speld te fixeren nadat het vacuüm van de drain was gehaald, is op medische gronden alleszins aanvaardbaar.

Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Ad 7:

Het college gaat er van uit dat verweerder op 20 juni 2011 de pathologie-uitslag ontving. De bespreking daarvan had sneller gekund dan op 28 juni 2011, maar gezien het feit dat patiënte op de intensive care lag en aanvankelijk niet aanspreekbaar was, is deze vertraging  onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths – van Meerwijk als lid-jurist, dr. W.F.R.M. Koch, dr. G.J. Montagne en

dr. J.H. Wijsman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C. Chapelle als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 13 december 2012 in aanwezigheid van de secretaris.