ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2391 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 11194

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2391
Datum uitspraak:	05-11-2012
Datum publicatie:	05-11-2012
Zaaknummer(s):	11194
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten verpleegkundige dat hij de patiënt niet aan een onderzoek heeft onderworpen alvorens met de behandeling te starten, alsmede dat de behandeling en interventie niet conform het protocol ‘Onrust’ heeft plaatsgevonden. De patiënt is kort daarna overleden. Ongegrond.

Uitspraak: 5 november 2012

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 december 2011 binnengekomen klacht van:

A

te B

klaagster

tegen:

C

verpleegkundige

destijds werkzaam te D

verweerder

gemachtigde mr. R.J.B. Caderius van Veen te Groningen

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift;

-         het verweerschrift;

-         de repliek;

-         de dupliek;

-         de pleitnota overgelegd door A.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 12 september 2012 behandeld. Partijen waren aanwezig en verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 18 februari 2010 om 8.58 uur werd door de politie met spoed ambulance-assistentie ingeroepen voor een onveilige situatie met een persoon in een flatgebouw.

Bij aankomst van het ambulanceteam, bestaande uit de chauffeur en verweerder (als verpleegkundige), was de situatie niet veilig omdat de politie nog doende was met het zoeken naar wapens. Na enige tijd kreeg het ambulanceteam toestemming van de politie om het flatgebouw te betreden en zich naar de patiënt te begeven. Deze werd aangetroffen op een tussenplateau van een nauw trappenhuis. De (ontklede) patiënt lag op zijn rechterzijde met zijn handen op de rug en werd door drie agenten onder controle gehouden. De patiënt zat onder het bloed en diens directe omgeving was bezaaid met glas en veren. Een agent drukte een schild tegen de romp van patiënt, een agent stond met zijn schoen op zijn hoofd/hals gebied en de derde agent fixeerde beide benen. De politie vroeg aan verweerder om patiënt te sederen. Na overleg te hebben gepleegd met de chauffeur en na raadpleging van het protocol “Onrust” is verweerder over patiënt heengestapt en heeft op diens rug de longen beluisterd. Nadat verweerder had vastgesteld dat patiënt ademde, heeft hij patiënt 5 milligram Midazolam intramusculair toegediend. Kort daarna arriveerde de tweede ambulance.  Toen de heer E (rapid responder) de patiënt zag, kreeg hij de indruk dat deze niet meer ademde. Verweerder en E hebben de politie moeten overreden de patiënt los te laten. Nadat dit uiteindelijk was gebeurd, bleek dat patiënt niet meer ademde en is – zonder resultaat – gepoogd hem te reanimeren. In dat kader is patiënt ook één zak natriumchloride (in verband met het bloedverlies) en één maal Naloxon (in verband met het drugsgebruik) toegediend. Om 9.58 uur is de dood van patiënt vastgesteld.  

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht is in het klaagschrift onder punt 7. weergegeven en komt er – kort gezegd – op neer dat verweerder de patiënt niet aan een onderzoek heeft onderworpen alvorens met de behandeling te starten. Ook verwijt A verweerder dat de behandeling en interventie niet conform het protocol “Onrust” heeft plaatsgevonden. Zo heeft verweerder niet conform dit protocol Midazolam toegediend en heeft hij daarnaast te weinig Natriumchloride en

Naloxon toegediend. A, die voormelde klachten in het klaagschrift nader heeft uitgewerkt en onderbouwd, is van mening dat verweerder aldus heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als verpleegkundige dient te betrachten ten opzichte van de patiënt met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleende. In haar pleitnota heeft A aangegeven dat de klacht is ingediend met het oogmerk om te komen tot rechts- en normontwikkeling en zij heeft het college in overweging gegeven dat voor wat betreft deze casus een gegrondverklaring van de klacht niet automatisch behoeft te leiden tot het opleggen van een maatregel. 

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft bij verweerschrift, dupliek en ter zitting gemotiveerd verweer gevoerd tegen de stellingen van A. Voor zoveel nodig zal hierop in rechtsoverweging 5. nader worden ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Het volgende wordt voorop gesteld.

Ter zitting heeft A de in het klaagschrift onder punt 7. geformuleerde klacht(onderdelen) verder feitelijk uitgebreid. Verweerder heeft daartegen bezwaar gemaakt.

Het college acht het in strijd met een goede procesorde om de ter zitting toegevoegde klacht(onderdelen) bij de beoordeling te betrekken. Verweerder heeft zich immers niet, althans onvoldoende, daarop kunnen voorbereiden en zich daartegen kunnen verweren.

Hierna zal het college de klacht(onderdelen) zoals geformuleerd in punt 7. van het klaagschrift beoordelen.

Allereerst gaat het college in op het klachtonderdeel dat verweerder patiënt niet aan een volledig onderzoek heeft onderworpen alvorens een behandeling te starten.

Geoordeeld wordt dat in de gegeven omstandigheden een dergelijk volledig onderzoek niet mogelijk was. Dit oordeel wordt als volgt gemotiveerd. Uit hetgeen door zowel A als verweerder daarover wordt gesteld, moet als vaststaand worden aangenomen dat, kort voordat verweerder ter plaatse kwam, de politie de zich zeer hevig verzettende patiënt heeft overmeesterd. Er waren drie agenten nodig om patiënt, die al geboeid was, onder controle te krijgen en houden. Hierdoor was het voor verweerder niet mogelijk de patiënt aan een volledig onderzoek te onderwerpen. De politieagenten hebben verweerder, ondanks dat hij

daarom verzocht, ook niet in de gelegenheid gesteld een volledig onderzoek te verrichten. Verweerder had geen werkruimte om een volledig lichamelijk onderzoek te verrichten en de agenten weigerden om ruimte te maken teneinde een dergelijk onderzoek te laten plaatsvinden. Onder deze omstandigheden is het niet verwijtbaar dat verweerder bij aanvang van de behandeling, waarover hierna meer, geen volledig lichamelijk onderzoek bij patiënt had verricht.

Met betrekking tot het door A gemaakte verwijt dat de behandeling en interventie niet conform het protocol “Onrust” heeft plaatsgevonden, acht het college de volgende feiten en omstandigheden relevant. Zoals al hierboven is aangegeven, wilde verweerder patiënt aan een onderzoek onderwerpen maar dat werd (om veiligheidsredenen) verhinderd door de politieagenten. Verweerder heeft bloedsporen en snijwonden gezien maar geen arterieel bloedverlies. Het meten van de bloeddruk of een ECG was niet mogelijk. Verweerder was van oordeel dat patiënt naar het ziekenhuis moest worden vervoerd. Voorafgaand daaraan wilde verweerder wel nog een lichamelijk onderzoek instellen bij patiënt. Daarvoor was het  nodig om patiënt te sederen. Een tweede reden waarom verweerder patiënt wilde sederen was het voorkomen van infectiegevaar. Immers, patiënt zou kunnen bijten, er was mogelijk sprake van besmet bloed en indien hij zich zou losrukken zou een (medisch) gevaarlijke situatie kunnen ontstaan. Verweerder heeft hierover overleg gevoerd met de chauffeur van de ambulance en hij heeft ook het protocol “Onrust” geraadpleegd in verband met de hoeveelheid en de wijze van toediening van een dormicum (Midazolam). Verweerder stelde vast dat het intraveneus toedienen daarvan niet mogelijk was. Vervolgens heeft verweerder gecontroleerd of patiënt ademde door op diens rug de longen te beluisteren. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting verklaard zeker te weten dat patiënt ademde en hij heeft dat kort daarna ook genoteerd in het ritformulier. De omstandigheid dat verweerder tijdens het gesprek met A, dat ongeveer zeven maanden later plaatsvond, kennelijk heeft verklaard dat hij er niet zeker van was of hij patiënt toen heeft horen ademen, kan hieraan niet afdoen. Het college overweegt dat voldoende aannemelijk is geworden dat verweerder zelfstandig en weloverwogen de keuze heeft gemaakt om patiënt te sederen. Anders dan door A is gesteld, kan het handelen van verweerder wel degelijk als medische hulpverlening worden gekwalificeerd en niet als het voldoen aan een opdracht van de politie.   

Vast staat dat verweerder in strijd met het protocol “Onrust” patiënt in één keer een

hoeveelheid van 5 milligram Midazolam intramusculair heeft toegediend. Verweerder heeft aangegeven dit bewust te hebben gedaan omdat het dormicum niet intraveneus kon worden toegediend. Buccale toediening was in de gegeven omstandigheden niet mogelijk en omdat er geen sprake was van convulsie was rectale toediening ook niet aan de orde. Van een hoeveelheid van 1 milligram Midazolam intramusculair was naar de mening van verweerder niet of nauwelijks (op korte termijn) het gewenste effect te verwachten. Bij zijn besluitvorming heeft verweerder ook rekening gehouden met het feit dat als gevolg van de toediening van 5 milligram Midazolam mogelijk een of meer medische complicaties zouden kunnen ontstaan. Hoewel verweerder die kans gering achtte, was hij voldoende geëquipeerd om mogelijke complicaties het hoofd te kunnen bieden. Ter zitting is van de zijde van A  erkend dat ook bij het toedienen van een hoeveelheid van 5 milligram Midazolam intramusculair het nog vrij lang duurt alvorens de effecten bij de patiënt merkbaar zijn. Toediening van een lagere hoeveelheid zou in ieder geval niet het gewenste effect hebben gehad, aldus A. Het college overweegt dat bovenomschreven handelwijze van verweerder weliswaar strijdig is met de letter van het protocol maar niet met de geest daarvan. Om die reden acht het college het handelen van verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Hetzelfde geldt voor het handelen van verweerder met betrekking tot het toedienen aan de patiënt van één zak natriumchloride en één maal Naloxon. Het zou beter zijn geweest indien van beide geneesmiddelen grotere hoeveelheden zouden zijn toegediend, maar verweerder heeft – naar het oordeel van het college op goede gronden – de prioriteit gelegd bij de trauma-opvang. Hierbij moet ook niet uit het oog worden verloren dat het ging om een hectische situatie, waarin de gebeurtenissen elkaar snel opvolgden.

Op grond van het bovenstaande zal de klacht in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard. Anders dan A heeft verzocht, ziet het college geen aan het algemeen belang ontleende redenen om deze beslissing geheel of gedeeltelijk te publiceren.             

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af;

-         wijst het verzoek tot publicatie af.

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, mr. H.P.H. van Griensven als lid-jurist, C.E.B. Driessen, M. IJzerman en A. Petiet als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 5 november 2012 in aanwezigheid van de secretaris.