ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2333 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 11166c

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2333
Datum uitspraak:	27-09-2012
Datum publicatie:	27-09-2012
Zaaknummer(s):	11166c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Cardiothoracaal chirurg wordt gebrek aan verslaglegging verweten alsmede onvoldoende informatie geven aan de patiënt over de risico’s, onvoldoende kennis verwerven van de status van de patiënt, geen overleg voeren met collega’s, gebrek aan daadkracht, onzorgvuldig uitvoeren van de operatie, slechte uitleg geven aan de nabestaanden van de patiënt, het niet verrichten van nader onderzoek en het niet doen van een calamiteitenmelding aan de IGZ. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 27 september 2012

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 oktober 2011 binnengekomen klacht van:

A

B

C

wonende te D en E

klagers

gemachtigde van C, dhr. F

tegen:

G

cardiothoracaal chirurg

werkzaam te E

verweerster

gemachtigde mr. K. Mous te Nijmegen

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek

- de brief van de gemachtigde van verweerster d.d. 26 juni 2012

- transcripties van geluidsopnamen ontvangen op 3 juli 2012 van klagers

- de brief d.d. 10 juli 2012 met het medisch dossier van de gemachtigde van verweerster

- de brief met bijlagen d.d. 18 juli 2012 van de gemachtigde van verweerster.

Klagers A, B en de gemachtigde van C, F, hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek te worden gehoord. Verweerster en haar gemachtigde hebben daarvan geen gebruik gemaakt. Van dat vooronderzoek is proces-verbaal opgemaakt dat zich onder de stukken bevindt.

De klacht is ter openbare zitting van 20 augustus 2012 behandeld. Van klagers waren aanwezig A en B; voorts de gemachtigde van C de heer F. Klagers hebben zich ter zitting tevens laten bijstaan door mr. R.L.M. van Dalen te Eindhoven. Verweerster en haar gemachtigde waren aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht, waarbij zowel A en B alsook de gemachtigde van verweerster gebruik hebben gemaakt van pleitnotities, welke zijn overgelegd.

Allereerst is aan de orde gesteld of de door klagers overgelegde transscripties van geluidsopnamen in de onderhavige procedure mogen worden betrokken c.q. als bewijs mogen worden gebezigd. De gemachtigden, mr. Van Dalen en mr. Mous, hebben de standpunten van partijen daaromtrent naar voren gebracht. Na een schorsing en beraad door het college, heeft het college besloten dat de transscripties geen onderdeel uit mogen maken van deze procedure om reden dat de gesprekken heimelijk zijn opgenomen en klagers zelf hebben aangegeven dat die opnamen plaatsvonden opdat zij de gebruikte medische terminologieën nog eens zouden kunnen nazoeken en zij een en ander op een later tijdstip konden uitleggen aan de toen zeer jonge dochter van de patiënt. Het gebruik van die opnamen om als bewijs te dien van de inhoud van de gevoerde gesprekken zou nimmer de bedoeling zijn geweest, aldus klagers, zodat het college niet vermag in te zien waarom klagers het opnemen van die gesprekken dan niet met betrokkenen hebben besproken of tenminste aan hen hebben gemeld.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

O, geboren in januari 1967, nader te noemen: de patiënt, was sinds 1993 bekend met M.Hodgkin, met tweemaal een recidief (in 1994 en in 1998), waarvoor hij meerdere keren met locale radiotherapie en eenmalig met beenmergtransplantatie is behandeld.

Op 19 mei 2009 werd patiënt opgenomen in H te I, waar de behandelend cardioloog een endocarditis diagnosticeerde. Op 10 juni 2009 hebben de cardiologen van dit ziekenhuis een klepvervanging op korte termijn na antimicrobiële behandeling voorgesteld hetgeen resulteerde in een schriftelijke overdracht van H naar het ziekenhuis, alwaar verweerster werkzaam is. In H is de longarts voor de preoperatieve beoordeling geconsulteerd. Deze had in het verleden een CT-scan van de thorax laten maken en heeft de daarop gevonden afwijkingen geduid als gevolg van de bestralingen van weleer.

De longarts vond, gelet op zijn eerdere bevindingen, geen contra-indicatie voor de klepvervangende operatie. Patiënt kwam in aanmerking voor een reguliere aortaklepvervanging met urgentie. Door de cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg d te noemen) is patiënt vervolgens in het op 11 juni 2009 in H gehouden hartteamoverleg geaccepteerd voor de te verrichten hartklep-operatie met urgentie van een week. In eerste instantie was het risico als low ingeschat, maar gelet op de herhaalde radiotherapie in het verleden is het risico door hem als medium gekwalificeerd. De euroscore is niet toegepast, maar zou tot de classificatie ‘low risk’ hebben geleid.

Op 17 juni 2009, naar het protocol ook voorschrijft: een dag voor de operatie, heeft een nurse practitioner patiënt opgenomen. Van het intakegesprek heeft zij zowel in het medisch dossier als in het verpleegkundig dossier aantekeningen gemaakt. Zij heeft tezamen met een arts assistent kennis genomen van een in opdracht van haar gemaakte thoraxfoto en in de medische status aangetekend dat die foto geen infiltraten laat zien en aangetekend: “X-thorax geen infiltraten. CT thorax wordt opgevraagd. Densiteit re? Afw LBK?”. Zij heeft in H de CT-scan opgevraagd en naar aanleiding van haar bevindingen van de thoraxfoto telefonisch overleg gevoerd met patiënts’ longarts in H, die gelet op zijn bevindingen geen bezwaar had tegen een operatie, hetgeen bevestigd was door patiënts’ cardioloog in H. Van het opvragen van de CT-scan en het overleg met de longarts zijn door haar aantekeningen gemaakt in het verpleegkundig dossier. Zij heeft diezelfde middag nog overleg gehad met verweerster, die - op basis van de verwijzing door chirurg d - aangewezen was de operatie te verrichten. Zij heeft melding gemaakt van haar bevindingen, met name naar aanleiding van de thoraxfoto en de telefonische informatie van de zijde van de longarts uit het verwijzende ziekenhuis. Zij heeft tevens gemeld dat zij ook de CT-scan die daar gemaakt was, had opgevraagd. Dat dit gesprek heeft plaatsgevonden, heeft de nurse practitioner aangetekend in het dossier.

Verweerster heeft de patiënt kort voor de operatie gesproken. Zij heeft met hem gesproken over de risico’s van operaties in het algemeen en niet over de risico’s van deze operatie in het bijzonder.

Op 18 juni 2009 is de operatie door verweerster gestart. De opgevraagde CT-scan was op dat moment nog niet ontvangen. Vrijwel meteen aan het begin van de operatie constateerde verweerster dat de weefsels ten gevolge van de eerdere bestralingen onverwacht strak en stug van consistentie waren, hetgeen het openen van het sternum (het borstbeen) bemoeilijkte. Zij heeft daarop een andere cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg b te noemen), die zelf op het punt stond om te gaan opereren, om advies gevraagd. Chirurg b adviseerde haar om het sternum te openen met behulp van een asymmetrische spreider om ruimte te creëren en vooral voorzichtig te werk te gaan. Verweerster heeft daarop zelfstandig de operatie hervat. Kort daarna ontstond als gevolg van scheuring door littekenweefsel een bloeding van de vena anonyma. Daar zij de bloeding niet gestopt kreeg, heeft zij de hulp van weer een andere cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg a te noemen), eveneens bezig met een operatie elders, ingeroepen. Chirurg a heeft de plaats van verweerster overgenomen, die voor het hele vervolg van de operatie de plaats van de assisterend cardiothoracaal chirurg heeft ingenomen. Chirurg a heeft de patiënt aangesloten op de hartlongmachine en door middel van diepe koeling en het aanbrengen van een stuk PTFE graft ter plekke de bloeding weten te stoppen. Chirurg a zag zich echter genoodzaakt om zijn eigen operatie voort te zetten, waarop hij en verweerster de hulp van eerst genoemde chirurg d hebben ingeroepen, die de hartklep bij de patiënt heeft vervangen. Toen ook chirurg d zich genoodzaakt zag zijn eigen operatie voort te zetten, heeft chirurg a de operatie ten tweede male overgenomen. Op dat moment bleek sprake te zijn van een ernstige luchtlekkage. De arteria pulmonalis en de linker hoofdbronchus bleken open te staan, waarop chirurg b eveneens ten tweede male bij de operatie werd geroepen. Deze besloot een pneumectomie te verrichten, waarop een hartfalen van de rechter harthelft volgde, waaraan de patiënt is overleden.

Chirurg a en chirurg d hebben het operatieverslag opgemaakt. Het operatieverslag is niet gedateerd.

Na het overlijden van de patiënt hebben chirurg a en verweerster de familie van de patiënt over diens overlijden en het verloop van de operatie ingelicht. Onder meer is gemeld dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven. Na 18 juni 2009 hebben nog vele gesprekken met de familie plaatsgevonden, onder andere op 10 augustus en 7 september 2009 met chirurg a.

Op 7 oktober 2009 heeft een calamiteitenmelding plaatsgevonden op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen aan de directie van het ziekenhuis.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerster het navolgende:

1. dat zij geen verslag heeft gemaakt van het pre-operatief gesprek;

2. dat zij geen informatie heeft verstrekt aan de patiënt over de mogelijke risico’s;

3. dat zij geen gedegen kennis heeft verworven over de patiënt terwijl ze grote twijfels had of dit een operatie voor haar was; dat zij slechts op basis van het bekijken van één thoraxfoto de operatie gestart is zonder enig overleg met ervaren cardio-chirurgen;

4. dat zij geen overleg met de nurse-practitioner heeft gevoerd;

5. dat zij tijdens de operatie geen daadkracht heeft getoond, geen overname van de operatie heeft gevraagd of geëist, terwijl zij al voor aanvang van de operatie twijfels had;

6. dat zij bij het openen van de borstkas de vena anonyma heeft doorgehaald; het weefsel niet zorgvuldig heeft losgemaakt alvorens het borstbeen te spreiden;

7. dat geen verslaglegging van de operatie heeft plaatsgevonden;

8. dat zij de nabestaanden geen uitleg heeft gegeven over het verloop van de operatie; de communicatiemiddelen waren minimaal door de slechte beheersing van de Nederlandse taal;

9. dat geen onderzoek is gedaan naar de mogelijke oorzaak van de beschadigde pulmonalis links en de hoofdbronchus;

10. dat zij geen calamiteitenmelding aan de IGZ heeft gedaan.

Klagers hebben met nadruk verwezen naar het rapport van J van K en het rapport van L, M.

Kort en zakelijk weergegeven, hebben klagers nog het volgende aangevoerd.

Hoewel verweerster aan de hand van de gemaakte X-thorax een complexere operatie verwachtte, heeft zij daarover geen overleg met een van de meer ervaren chirurgen gehad.

Toen verweerster structuren en weefsel waarnam dat zij niet eerder had gezien, vroeg zij weliswaar om advies, maar drong niet aan op overname van de operatie. Door het onjuist vrij prepareren van het verkleefde weefsel en/of spreiden van het borstbeen is onherstelbare schade ontstaan, onder andere aan hoofdbronchus en longslagader.

Blijkbaar ontbrak het verweerster aan ervaring met dit soort verklevingen.

Verweerster heeft geen calamiteitenmelding gedaan, hoewel het haar duidelijk was dat er onverklaarbare dingen waren gebeurd.

Het OK rapport was ver onder de maat, veel te summier en vol fouten. Verweerster is verantwoordelijk voor het eerste belangrijke deel van de operatie en had hiervan verslaglegging moeten doen.

Naar de overtuiging van klagers was de operatie heel anders gelopen als er een professionele aanpak was geweest. Verweerster heeft niet de verantwoordelijkheid genomen de familie direct na de operatie behoorlijk te informeren. Als verteld was dat de pulmonalis was gescheurd, zou er toestemming voor obductie zijn gegeven.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft - kort en zakelijk weergegeven - verweer gevoerd als volgt.

Verweerster is zelf niet of nauwelijks betrokken geweest bij het tot stand komen van de rapporten waarnaar klagers verwijzen. Zo is verweerster nooit in de gelegenheid gesteld om een concept rapport te beoordelen. Er zijn in de rapporten feitelijke onjuistheden geslopen, hetgeen voorkomen had kunnen worden. In deze procedure is niet van belang of verweerster anders of beter had kunnen handelen, maar of zij met de wetenschap van toen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Op de dag voor de operatie was duidelijk dat verweerster patiënt zou opereren. In de periode oktober 2008 tot en met 18 juni 2009 had verweerster 205 hartoperaties in het ziekenhuis verricht. Zij werd voldoende bekwaam gevonden de onderhavige operatie uit te voeren.

Op 17 juni 2009 omstreeks 16.30 uur heeft verweerster overleg gehad met de nurse practitioner over de X-thorax en haar overleg met de longarts van H. In diezelfde tijd heeft verweerster met de arts-assistent in het bijzijn van de nurse practitioner naar de X-thorax gekeken, welke duidelijk maakte dat er mogelijk obstruerend weefsel was. Er leek voldoende ruimte om ter hoogte van het borstbeen te opereren. Op 18 juni 2009 oordeelde verweerster dat de opgevraagde, maar nog ontbrekende CT-scan wellicht meer informatie zou geven over de omvang van het obstruerend weefsel, maar niet over de consistentie ervan. Daarbij was van belang dat de longarts van H wel kennis had genomen van de CT-scan en had geoordeeld dat er geen bezwaar bestond tegen het laten doorgaan van de operatie. Verweerster had preoperatief geen enkele twijfel of zij zich voldoende bekwaam achtte. Er was preoperatief geen enkele reden overleg te hebben met (een van) de andere cardiothoracaal chirurgen.

Preoperatief heeft verweerster tezamen met de arts-assistent een gesprek gevoerd met patiënt. Zij hebben daarvan geen aantekeningen in het dossier gemaakt. Het feit dat er geen aantekeningen zijn gemaakt, betekent niet dat dus tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld. Aantekening dient te worden gehouden voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Het doel van het gesprek was voornamelijk de patiënt te laten kennis maken met de operateur. Er zijn geen kwesties besproken die voor opvolgende hulpverleners van belang konden zijn. Verweerster heeft de patiënt wel informatie verstrekt over risico’s, zij het in algemene zin. Het is niet gebruikelijk een patiënt kort voor een noodzakelijke operatie uitgebreid voor te lichten over alles wat mis kan gaan. Bovendien waren de exacte risico’s waarschijnlijk al besproken in een eerdere fase door de cardioloog van patiënt.

Direct na aanvang van de operatie heeft verweerster het advies van chirurg b ter harte genomen; zij achtte zich voldoende in staat de operatie zelfstandig te continueren. De stelling dat verweerster zeer onzeker was is niet gebaseerd op feiten.

Toen er vanwege een scheuring van de structuren een forse bloeding van de vena anonyma ontstond, heeft verweerster deze door middel van hechting en het aanbrengen van klemmen trachten te stoppen. Dit lukte niet omdat het weefsel zo rigide was. De vena anonyma scheurde ondanks het zorgvuldig handelen van verweerster.

Toen chirurg a assistentie verleende, heeft verweerster de plaats van arts-assistent ingenomen en is die blijven innemen.

Verweerster heeft geen operatieverslag gemaakt zodat het desbetreffende verwijt niet terecht is. De chirurgen a en d hebben voor het verslag zorg gedragen. Verweerster heeft tezamen met chirurg a meteen na de operatie uitleg aan de nabestaanden gegeven. Omdat de emoties hoog opliepen was het geven van uitleg bijna niet mogelijk.

Ten tijde van de operatie was het vooral zaak om de bloeding van de arteria pulmonalis en de hoofdbronchus zo spoedig mogelijk te stoppen en niet te zoeken naar de oorzaak ervan. Dit zou neer komen op obductie, hetgeen niet is toegestaan.

Blijkens artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen rust de verplichting tot melding van calamiteiten niet op de arts, maar op de zorgaanbieder. Het ziekenhuis had in 2009 nog geen adequate procedure beschikbaar voor de interne melding van calamiteiten aan de raad van bestuur. Dit valt verweerster niet te verwijten. Het al dan niet doen van een calamiteitenmelding kan niet worden aangemerkt als een doen of nalaten met één van de in artikel 47 lid 1 Wet BIG genoemde tuchtnormen.

5. De overwegingen van het college

Het college overweegt met betrekking tot de klachtonderdelen als volgt:

Ad 1 .

Van het door verweerster tezamen met de arts-assistent gehouden preoperatief gesprek met patiënt is geen verslag opgemaakt. Verweerster heeft dat niet zelf gedaan, noch er op toegezien dat de arts-assistent dat deed. Van dat gesprek diende een verslag gemaakt te worden, hoewel verslaglegging van een preoperatief gesprek destijds nog niet standaard was. In die zin valt verweerster een verwijt te maken.

Ad 2.

Vast staat dat verweerster in het preoperatieve gesprek met patiënt over algemene risico’s heeft gesproken. Verweerster had evenwel ook de specifieke risico’s van de onderhavige operatie dienen aan te geven. In die zin is verweerster tuchtrechtelijk tekort geschoten.

Ad 3.

Het college stelt voorop dat niet is komen vast te staan dat verweerster twijfels, laat staan ernstige twijfels, had over haar bekwaamheid met betrekking tot de onderhavige operatie. De door haar gestelde ervaring is onweersproken gebleven.

Verweerster werd aangewezen om deze operatie met vitale indicatie uit te voeren. Duidelijk is dat zij is afgegaan op de op 17 juni 2009 vervaardigde X-thorax, waaruit bleek dat er van obstruerend weefsel sprake was. Zij heeft besloten niet te wachten op de opgevraagde CT-scan. Naar het oordeel van het college was zij terecht van mening dat die CT-scan geen nadere informatie over de consistentie van het obstruerend weefsel zou opleveren. Verweerster heeft weliswaar niet vóór de operatie met andere cardiothoracaal chirurgen overlegd, maar wel aanstonds advies aan chirurg b gevraagd toen zij geconfronteerd werd met fibrotisch weefsel, dat onverwacht strak en stug was. Het college is van oordeel dat verweerster te dezen geen verwijt valt te maken.

Ad 4.

Gebleken is dat verweerster wel degelijk overleg met de nurse practitioner heeft gevoerd. Dit blijkt ook uit het door de nurse practitioner opgemaakte verslag. Dit verwijt is dan ook niet terecht.

Ad 5.

Het college verwijst naar hetgeen ad 3. is overwogen omtrent de gestelde bij verweerster bestaande twijfels. Verweerster heeft daadkracht getoond door aan deze operatie, welke haar was toegewezen, te beginnen en aanstonds, toen de structuur van het fibrotisch weefsel duidelijk werd, advies te vragen. Zij is voorzichtig te werk gegaan zoals chirurg b haar had geadviseerd. Ook hij zag geen reden de operatie over te nemen. Toen een scheuring van de vena anonyma optrad, heeft zij de hulp van chirurg a ingeroepen die de operatie heeft overgenomen. Het college is van oordeel dat het onderhavige verwijt geen doel treft.

Ad 6.

Anders dan klagers menen is de vena anonyma niet door verweerster doorgehaald, maar is de bloeding van de vena anonyma ontstaan als gevolg van scheuring door littekenweefsel. Verweerster heeft voorzichtig gepoogd om het borstbeen van het weefsel te scheiden en het borstbeen te spreiden. Bij die spreiding is door de spanning de scheuring ontstaan. Tuchtrechtelijk valt verweerster hiervan geen verwijt te maken.

Ad 7.

Voor de verslaglegging van de operatie hebben de chirurgen a en d zorg gedragen. Deze verslaglegging is summier geweest en gedeeltelijk gebrekkig. Verweerster was als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor een goede verslaglegging, welke van belang is voor de continuïteit van de zorg. In zoverre valt haar een verwijt te maken.

Ad 8.

Vast staat dat verweerster tezamen met chirurg a direct na de operatie naar de nabestaanden is gegaan om informatie en uitleg te geven. Vanwege de duidelijkheid heeft chirurg a hoofdzakelijk het woord gedaan. Dit brengt niet mee dat verweerster te dezen te kort is geschoten in haar handelen.

Ad 9.

Op het moment dat er een bloeding van de arteria pulmonalis en de hoofdbronchus werd geconstateerd was het zaak er alles aan te doen die bloeding te stelpen. De situatie was er niet naar enig onderzoek naar de oorzaak van de bloeding te verrichten, daargelaten of dat mogelijk of toegestaan was. Chirurg b had bovendien gezien dat er bij patiënt sprake was van fibrotisch weefsel. Hoe het precies tot een bloeding is gekomen, zal echter nooit meer duidelijk worden.

Het college is van oordeel dat verweerster te dezen geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Ad 10.

De verplichting tot melding van calamiteiten aan de Inspectie ligt bij de directie van het ziekenhuis. Een interne melding aan de directie dient door de hoofdbehandelaar te worden gedaan. Nu verweerster hoofdbehandelaar was, had het op haar weg gelegen de directie van de calamiteit op de hoogte te stellen. Daar doet niet aan af dat er destijds voor interne meldingen nog geen goede regeling in het ziekenhuis bestond. Tuchtrechtelijk valt verweerster dan ook een verwijt te maken.

Nu de klacht op meerdere onderdelen - zoals hiervoor overwogen - gegrond is bevonden, zal aan verweerster een maatregel worden opgelegd. Gelet op alle omstandigheden is het college van oordeel dat de maatregel van waarschuwing passend is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond als hiervoor overwogen en wijst deze voor het overige af.

- legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens als lid-jurist, J.A.M. te Riele, L. Relik-van Wely en dr. O.J. Repelaer van Driel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 27 september 2012 in aanwezigheid van de secretaris.