ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2331 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 11166e

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2331
Datum uitspraak:	27-09-2012
Datum publicatie:	27-09-2012
Zaaknummer(s):	11166e
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundige wordt onvoldoende communicatie en/of overleg met cardiothoracaal chirurgen verweten alsmede gebrek aan verslaglegging, gebrek aan controle over het ontvangen en beoordelen van de door haar opgevraagde informatie. Ongegrond.

Uitspraak: 27 september 2012

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 oktober 2011 binnengekomen klacht van:

A

B

C

wonende te D en E

klagers

gemachtigde van C, dhr. F

tegen:

G

verpleegkundige

werkzaam te E

verweerster

gemachtigde mr. K. Mous te Nijmegen

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek

- de brief van de gemachtigde van verweerster d.d. 26 juni 2012

- transcripties van geluidsopnamen ontvangen op 3 juli 2012 van klagers

- de brief d.d. 10 juli 2012 met het medisch dossier van de gemachtigde van verweerster

- de brief met bijlagen d.d. 18 juli 2012 van de gemachtigde van verweerster.

- de brief met bijlagen d.d. 9 augustus 2012 van de gemachtigde van verweerster.

Klagers A, B en de gemachtigde van C, F, hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek te worden gehoord. Verweerster en haar gemachtigde hebben daarvan geen gebruik gemaakt. Van dat vooronderzoek is proces-verbaal opgemaakt dat zich onder de stukken bevindt.

De klacht is ter openbare zitting van 20 augustus 2012 behandeld. Van klagers waren aanwezig A en B; voorts de gemachtigde van C de heer F. Klagers hebben zich ter zitting tevens laten bijstaan door mr. R.L.M. van Dalen te Eindhoven. Verweerster en haar gemachtigde waren aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht, waarbij zowel A en B alsook de gemachtigde van verweerster gebruik hebben gemaakt van pleitnotities, welke zijn overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

O, geboren in januari 1967, nader te noemen: de patiënt, was sinds 1993 bekend met M.Hodgkin, met tweemaal een recidief (in 1994 en in 1998), waarvoor hij meerdere keren met locale radiotherapie en eenmalig met beenmergtransplantatie is behandeld. Op

19 mei 2009 werd patiënt opgenomen in H te I, waar de behandelend cardioloog een endocarditis diagnosticeerde. Op 10 juni 2009 hebben de cardiologen van dit ziekenhuis een klepvervanging op korte termijn na antimicrobiële behandeling voorgesteld hetgeen resulteerde in een schriftelijke overdracht van H naar het ziekenhuis, alwaar verweerster werkzaam is. In H is de longarts voor de preoperatieve beoordeling geconsulteerd. Deze had in het verleden een CT-scan van de thorax laten maken en heeft de daarop gevonden afwijkingen geduid als gevolg van de bestralingen van weleer.

De longarts vond, gelet op zijn eerdere bevindingen, geen contra-indicatie voor de klepvervangende operatie. Patiënt kwam in aanmerking voor een reguliere aortaklepvervanging met urgentie. Door de cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg d te noemen) is patiënt vervolgens in het op 11 juni 2009 in H gehouden hartteamoverleg geaccepteerd voor de te verrichten hartklep-operatie met urgentie van een week. In eerste instantie was het risico als low ingeschat, maar gelet op de herhaalde radiotherapie in het verleden is het risico door hem als medium gekwalificeerd. De euroscore is niet toegepast, maar zou tot de classificatie ‘low risk’ hebben geleid.

Op 17 juni 2009, naar het protocol ook voorschrijft: een dag voor de operatie, heeft verweerster patiënt opgenomen. Van het intakegesprek heeft zij zowel in het medisch dossier als in het verpleegkundig dossier aantekeningen gemaakt. Zij heeft tezamen met een arts assistent kennis genomen van een in opdracht van haar gemaakte thoraxfoto en in de medische status aangetekend dat die foto geen infiltraten laat zien en aangetekend: “X-thorax geen infiltraten. CT thorax wordt opgevraagd. Densiteit re? Afw LBK?”. Zij heeft in H de CT-scan opgevraagd en naar aanleiding van haar bevindingen van de thoraxfoto telefonisch overleg gevoerd met patiënts’ longarts in H, die gelet op zijn bevindingen geen bezwaar had tegen een operatie, hetgeen bevestigd was door patiënts’ cardioloog in H. Van het opvragen van de CT-scan en het overleg met de longarts zijn door haar aantekeningen gemaakt in het verpleegkundig dossier. Zij heeft diezelfde middag nog overleg gehad met de chef de clinic (hierna chirurg c te noemen), die - op basis van de verwijzing door chirurg d - aangewezen was de operatie te verrichten. Zij heeft melding gemaakt van haar bevindingen, met name naar aanleiding van de thoraxfoto en de telefonische informatie van de zijde van de longarts uit het verwijzende ziekenhuis. Zij heeft tevens gemeld dat zij ook de CT-scan die daar gemaakt was, had opgevraagd. Dat dit gesprek heeft plaatsgevonden, heeft verweerster aangetekend in het dossier.

Chirurg c heeft de patiënt kort voor de operatie gesproken. Zij heeft met hem gesproken over de risico’s van operaties in het algemeen en niet over de risico’s van deze operatie in het bijzonder.

Op 18 juni 2009 is de operatie door chirurg c gestart. De opgevraagde CT-scan was op dat moment nog niet ontvangen. Vrijwel meteen aan het begin van de operatie constateerde chirurg c dat de weefsels tengevolge van de eerdere bestralingen onverwacht strak en stug van consistentie waren, hetgeen het openen van het sternum (het borstbeen) bemoeilijkte. Zij heeft daarop een andere cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg b te noemen), die zelf op het punt stond om te gaan opereren, om advies gevraagd. Chirurg b adviseerde haar om het sternum te openen met behulp van een asymmetrische spreider om ruimte te creëren en vooral voorzichtig te werk te gaan. Chirurg c heeft daarop zelfstandig de operatie hervat. Kort daarna ontstond als gevolg van scheuring door littekenweefsel een bloeding van de vena anonyma, die zij niet gestopt kreeg. Zij heeft daarop de hulp van weer een andere cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg a te noemen), eveneens bezig met een operatie elders, ingeroepen. Chirurg a heeft de plaats van chirurg c overgenomen, die voor het hele vervolg van de operatie de plaats van de assisterend cardiothoraal chirurg heeft ingenomen. Chirurg a heeft de patiënt aangesloten op de hartlongmachine en door middel van diepe koeling en het aanbrengen van een stuk PTFE graft ter plekke de bloeding weten te stoppen. Chirurg a zag zich echter genoodzaakt om zijn eigen operatie voort te zetten, waarop hij en chirurg c de hulp van eerst genoemde chirurg d hebben ingeroepen, die de hartklep bij de patiënt heeft vervangen. Toen ook chirurg d zich genoodzaakt zag zijn eigen operatie voort te zetten, heeft chirurg a de operatie ten tweede male overgenomen. Op dat moment bleek sprake te zijn van een ernstige luchtlekkage. De arteria pulmonalis en de linker hoofdbronchus bleken open te staan, waarop chirurg b eveneens ten tweede male bij de operatie werd geroepen. Deze besloot een pneumectomie te verrichten, waarop een hartfalen van de rechter harthelft volgde, waaraan de patiënt is overleden.

Chirurg a en chirurg d hebben het operatieverslag opgemaakt. Het operatieverslag is niet gedateerd.

Na het overlijden van de patiënt hebben chirurg a en chirurg c de familie van de patiënt over diens overlijden en het verloop van de operatie ingelicht. Onder meer is gemeld dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven. Na 18 juni 2009 hebben nog vele gesprekken met de familie plaatsgevonden, onder andere op 10 augustus en 7 september 2009 met chirurg a.

Op 7 oktober 2009 heeft een calamiteitenmelding plaatsgevonden op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen aan de directie van het ziekenhuis.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerster het navolgende:

- dat zij geen communicatie en/of overleg met de cardiothoracaal chirurgen heeft gehad;

- dat zij geen verslag heeft gemaakt van het (intake) gesprek met de patiënt;

- dat zij geen verslag heeft gemaakt van haar gesprek met de longarts van H;

- dat zij niet gecontroleerd heeft of de door haar bij H opgevraagde informatie (CT-scan) ontvangen is en of deze, voorafgaand aan de operatie, door een cardio-thoracaal chirurg bekeken/ beoordeeld is.

Klagers hebben met nadruk verwezen naar het rapport van J van K en het rapport van L, M.

Kort en zakelijk weergegeven, hebben klagers nog het volgende aangevoerd.

Het is onbegrijpelijk dat de informatie (CT-scan) pas op het laatste moment is opgevraagd en de informatie in de vorm van een beschrijving dan pas wordt ontvangen als de operatie al geruime tijd bezig was. Het was mogelijk om in de week na het inplannen van de operatie tot het moment van de operatie de juiste gegevens te verzamelen en te bekijken, hetgeen zeker geleid zou hebben tot een high-risk operatie met de meest ervaren chirurgen.

De X-thoraxfoto is mede op verzoek van patiënt gemaakt omdat hij ongerust was en steeds wees op zijn verleden met forse bestralingen. Van dit belangrijke gesprek heeft verweerster niets aangetekend. Door verweerster is een onzorgvuldige verslaglegging gedaan en niets is ondertekend. In het verpleegkundig dossier staat als opname datum 18-6-2009 en in het medisch dossier is sprake van ischaemische hartziekte, hetgeen evidente fouten zijn. Verweerster had er voor moeten zorgen dat alle informatie uit H beschikbaar was en chirurg c moeten wijzen op het bestaan van deze belangrijke informatie.

Verweerster heeft wanprestatie geleverd waardoor de patiënt op de operatietafel is komen te overlijden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft allereerst haar medeleven aan de familie betuigd. Voorts heeft zij - kort en zakelijk weergegeven – het navolgende aangevoerd.

Verweerster heeft er alles aan gedaan om de operatie van patiënt goed voor te bereiden. Conform haar functieomschrijving heeft zij op de dag van opname een volledig geïntegreerde medische en verpleegkundige anamnese afgenomen. Omdat het haar taak is te bezien of nadere diagnostiek diende plaats te vinden en zij een X-thorax miste, heeft zij op grond van de beschreven voorgeschiedenis van patiënt dat hij in het verleden meerdere malen bestraald was, een X-thorax laten maken om een goede uitgangspositie te hebben bij het beoordelen van de postoperatieve X-thorax. Omdat zij samen met de arts-assistent constateerde dat er sprake was van een afwijkend beeld heeft zij diezelfde dag contact opgenomen met de behandelend longarts van H om te overleggen. In het gesprek met de longarts bleek sprake te zijn van een recente CT-scan, waarover in de stukken niets werd vermeld. Desgevraagd meende de longarts dat de uitkomst van die CT-scan geen reden vormde om niet te opereren. Verweerster heeft gevraagd de CT-scan zo spoedig mogelijk toe te zenden. Vervolgens heeft verweerster tezamen met de arts-assistent en chirurg c naar de X-thorax gekeken, waarbij ook besproken is dat de gegevens van de CT-scan nog ontvangen moesten worden. Deze bleken de volgende dag nog niet ontvangen te zijn. Verweerster is niet verantwoordelijk voor de beslissing van de chirurg toch te opereren.

5. De overwegingen van het college

Duidelijk is dat verweerster pas op 17 juni 2009, op de dag van de opname van patiënt, bij de behandeling van patiënt is betrokken, zodat verweerster niet te verwijten valt dat de benodigde informatie niet eerder is opgevraagd.

Verweerster heeft eigener beweging een extra X-thorax laten maken, die zij, naar zij stelt en door chirurg c is bevestigd, omstreeks 16.30 uur met chirurg c heeft besproken. In datzelfde gesprek heeft verweerster tevens melding gemaakt van het met de longarts van H gevoerde overleg.

Toen verweerster in het overleg met de longarts begreep dat er een recente CT-scan voorhanden was, heeft zij gevraagd deze zo spoedig mogelijk te faxen. Ook het feit dat er nog een CT-scan zou worden gefaxt heeft verweerster met de chirurg c gecommuniceerd.

Er zijn geen omstandigheden gebleken die aanleiding geven aan te nemen dat de gestelde communicatie niet heeft plaatsgevonden.

Van het door verweerster met patiënt gevoerde gesprek heeft verweerster verslag gedaan in het medisch - en verpleegkundig digitale dossier. Dat is ook de reden dat het verslag niet is ondertekend. Uit de bij verweerschrift overgelegde producties 3 en 4 blijkt dat naar het oordeel van het college voldoende dossiervorming heeft plaatsgevonden. Het college merkt daarbij op dat het dossier c.q. de verslaglegging met name is bedoeld om de opvolgend behandelaar van informatie te voorzien.

Het college is van oordeel dat verweerster zich op zorgvuldige wijze van de conform haar functieomschrijving op haar rustende taak heeft gekweten. Dat chirurg c niet op de CT-scan heeft gewacht alvorens met de operatie te beginnen, kan verweerster niet worden verweten.

Hetgeen hiervoor is overwogen leidt er toe dat de klacht ongegrond wordt bevonden.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens als lid-jurist, G.J.T. Kooiman, G.P. Haas en A. Petiet als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

27 september 2012 in aanwezigheid van de secretaris.