ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG1989 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 10127c

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG1989
Datum uitspraak:	04-05-2012
Datum publicatie:	04-05-2012
Zaaknummer(s):	10127c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Tijdens een operatie zijn bij het zoontje van klagers (7 weken oud) als gevolg van oververhitting van een warmtematras ernstige brandwonden ontstaan. Klagers verwijten de kinderarts dat patiëntje niet is gekoeld en dat het dossier niet volledig is. Deels gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 4 mei 2012

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 september 2010 binnengekomen klacht van:

A en B

wonende te C

klagers

gemachtigde mw. mr. F. van Benthem te Etten-Leur

tegen:

D

kinderarts

werkzaam te E

wonende te F

verweerder

gemachtigde mw. mr. L. Fedder te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvullingen daarop

-         het verweerschrift

-         de repliek en de aanvulling daarop

-         de dupliek

-         een brief van mr. Van Benthem ontvangen op 15 maart 2012

-         een brief inzake de getuigen van mr. Van Benthem ontvangen op 2 april 2012

-         een brief van mr. Van Benthem van 5 april 2012.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 18 april 2012 behandeld, tezamen met de zaken bekend onder de nummers 10127 a en b. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden; de gemachtigde van klagers heeft een pleitnota overgelegd. Door verweerder zijn twee foto’s overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers zijn de ouders van I, geboren 27 maart 2010, hierna te noemen: patiëntje.

Op 25 mei 2010 werd patiëntje geopereerd aan een retentio testis rechts en een vermoeden van een liesbreuk rechts. Het operatieteam bestond uit een chirurg, een assistent chirurgie, twee OK-medewerkers, een anesthesiemedewerker en een anesthesioloog.

Teneinde afkoeling tijdens de operatie te voorkomen, werd rond het patiëntje een verwarmingsmatras gelegd via welke warme lucht stroomt. Patiëntje was tijdens de operatie afgedekt met een operatiedoek. Daarnaast was patiëntje bij de benen en de voetjes ingestopt met een deken.

De operatie werd voorbereid vanaf  07.30 uur. Na de in het ziekenhuis van verweerder gebruikelijke time-out procedure, waarbij in aanwezigheid van het hele team een aantal controles wordt uitgevoerd, ging de operatie van start om 08.45 uur. In overleg met de anesthesioloog werd de warmtematras ingesteld op maximaal (44 graden Celsius). Rond 09.00 uur werd patiëntje tachycard. Dat werd verklaard door tractie aan het peritoneum; daarvoor werd Sufentanil toegediend. Bij het inspuiten voelde de arm van patiëntje opvallend warm aan. In overleg met de anesthesioloog werd de verwarmingsmatras een stand lager

(40 graden Celsius) ingesteld. Toen dit na enkele minuten geen effect had, werd de matras op de laagste stand gezet. Ook dit hielp niet. Daarop is de anesthesioloog een oorthermometer gaan halen; om 09.05 uur werd een temperatuur gemeten van 39.5 graden Celsius. De matras is direct daarop uitgezet. De anesthesioloog sloot op dat moment maligne hyperthermie uit.

Bij het verwijderen van de doeken (rond 09.20 uur) werd op beide benen roodheid gezien, gelijkend op een brandwond van het warmtematras aldus het operatieverslag, die imponeerden als 1^e en 2^e-graads brandwonden. De anesthesioloog heeft terstond, nog voordat patiëntje wakker was, verweerder in consult geroepen. Op de verkoeverkamer zagen verweerder en de anesthesioloog toenemende blaarvorming. Ook de chirurg is erbij gekomen. Zij schatte de omvang van de brandwonden op ongeveer 13% van het lichaamsoppervlak. Afgesproken werd dat patiëntje naar de kinderafdeling zou worden getransporteerd om hem een nieuw infuus te geven voor vochtsuppletie en pijnbestrijding. De chirurg is gaan bellen met het brandwondencentrum te J voor het verkrijgen van advies over de behandeling en het regelen van een overplaatsing. Na telefonisch overleg tussen de chirurg en het brandwondencentrum zijn de wonden ingepakt met Unitule en steriel verbonden. Verder werd daarbij afgesproken dat patiëntje om 12.00 uur zou worden overgeplaatst naar het brandwondencentrum, hetgeen ook daadwerkelijk is geschied. In dat telefoongesprek is niet gesproken over het koelen van de brandwonden.

Achteraf is vastgesteld dat de verwarmingsmatras onjuist was aangesloten op de verwarmingsunit, waardoor de temperatuur van de verwarmde lucht niet werd teruggekoppeld naar de unit. Tengevolge daarvan bleef de verwarmingsunit de lucht verhitten en kon de temperatuur oplopen tot 66 graden Celsius, terwijl de apparatuur een temperatuur van

44 graden Celsius aangaf.

Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt, zoals ter zitting vastgesteld, het volgende in:

a.       patiëntje is niet gekoeld

b.      het dossier is niet volledig.

Klagers hebben hun klacht bij repliek en ter zitting nader toegelicht.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a

Verweerder werd gebeld door de anesthesioloog met het verzoek om direct naar de OK te komen, omdat er iets heel erg was gebeurd. Verweerder is daarop met spoed naar de OK gegaan. Daar werd hem duidelijk dat patiëntje tijdens de operatie tegen een warmtematras had gelegen die veel te warm was geworden en ernstige brandwonden had veroorzaakt. Op de verkoeverafdeling zag verweerder een baby van twee maanden met een helder bewustzijn en tekenen van ernstige pijn zoals panisch huilen en tachycardie. De circulatie van patiëntje was goed. Het totaal oppervlakte van de brandwonden bedroeg meer dan 10 %, 1^e, 2^e en op een plek 3^e graads. Na een oriënterend onderzoek heeft verweerder twee foto’s van de brandwonden met zijn zaktelefoon gemaakt.

Patiëntje had op dat moment geen goed werkend infuus meer. Afgesproken werd dat hij naar de kinderafdeling zou worden getransporteerd om hem daar een nieuw infuus te geven voor vochtsuppletie en pijnbestrijding. Na overleg met het brandwondencentrum heeft de chirurg de wonden lokaal behandeld. Verweerder heeft een schedelinfuus ingebracht, daarbij bloed afgenomen, vaatvulling gegeven en een eenmalige bolus morfine, gevolgd door een morfine continue infuus.

Even na het middaguur is patiëntje overgebracht naar het brandwondencentrum. Het was toen vitaal stabiel. Nadien heeft verweerder patiëntje en klagers niet meer gezien. Zijn betrokkenheid is beperkt gebleven tot een consult vochtverlies/pijnbestrijding.

Ad b

Op het opdrachten/afsprakenblad heeft verweerder gerichte opdrachten voor de verpleging genoteerd. Verder is in het verpleegkundig dossier aantekening van zijn handelen gemaakt. Op 27 mei 2010 heeft verweerder een uitvoerig verslag geschreven van zijn handelen ten behoeve van de jurist van het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

  Ad a

Verweerder heeft een aantal adequate handelingen verricht. Echter heeft hij, toen hij de brandwonden zag, kennelijk niet aan koelen gedacht. Hij had dat echter wel behoren te doen; koelen is immers in een dergelijk geval de standaardbehandeling en was het eerste waaraan (ook) verweerder had behoren te denken; dit had ook meteen uitgevoerd moeten worden; er waren geen contra-indicaties die tot afwijking van deze standaard noopten. Dat verweerder slechts in consult is geroepen, doet aan het voorgaande in het geheel niet af.

Ad b

Uit het medisch dossier dient het handelen van verweerder te blijken, ook zonder dat de brief van verweerder aan de jurist van het ziekenhuis daarbij wordt betrokken. Het handelen van verweerder blijkt daaruit, naar het oordeel van het college, in voldoende mate. Weliswaar wordt daarin geen melding gemaakt van enige overweging met betrekking tot koeling van de brandwonden, maar dit vindt zijn oorzaak in het feit dat verweerder dit (ten onrechte)  in het geheel niet heeft overwogen. Dit onderdeel van de klacht is daarom als zelfstandig onderdeel van de klacht ongegrond.

De conclusie is dat de klacht deels gegrond is. Het college acht de maatregel van waarschuwing passend.

Het college zal bepalen dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht deels gegrond en

-         waarschuwt verweerder;

-         bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter,

mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist,

F.G.A.J. Hakvoort- Cammel, A. Pfaff en dr. E.C.M. Bollen als leden-beroepsgenoten,

in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken

op 4 mei 2012 in aanwezigheid van de secretaris.