ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2506 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/101

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2506
Datum uitspraak:	18-12-2012
Datum publicatie:	18-12-2012
Zaaknummer(s):	2012/101
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers dienen namens hun moeder, hierna patiënte genoemd een klacht in. Klagers verwijten de specialist ouderengeneeskunde onder andere het tekortschieten in de diagnostiek, de medisch noodzakelijke zorg en de coördinatie van de zorg van patiënte die opgenomen was in het verpleeghuis waar de specialist ouderengeneeskunde werkzaam was. Afwijzing .

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 9 maart 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r

en

C,

wonende te D,

k l a g e r,

gemachtigde mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag Keppel,

tegen

E,

Specialist ouderengeneeskunde,

wonende te F,

werkzaam te G,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 30 oktober 2012 ter openbare terechtzitting de op voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaak tegen H, geregistreerd onder nummer 11/275. Partijen waren daarbij aanwezig, vergezeld van hun hiervoor genoemde gemachtigden.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. De klacht heeft betrekking op de medische zorg die door verweerder is verleend aan de moeder van klagers, I, geboren op 30 december 1928, hierna te noemen: patiënte. Bij beschikking van 13 november 1997 is klaagster door de kantonrechter benoemd tot mentor van patiënte.

2.2. Patiënte is van 10 juli 1996 tot 1 maart 2006 opgenomen geweest in een verpleeghuis te D in verband met dementie volgens het Alzheimer type, ernstige verwardheid en ADL-behoeftigheid. Op 1 maart 2006 is zij opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van het J, zijnde een van de locaties van de stichting K (hierna: K). Patiënte was op dat moment, blijkens de ontslagbrief van het verpleeghuis te D, incontinent van urine en ontlasting, reageerde uitsluitend non-verbaal en zij was gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon. Als reden voor de opname is aangegeven dat er bij patiënte behoefte bestond aan verzorging en begeleiding in een beschermde omgeving.

2.3. Verweerder is vanaf 1 januari 2007 werkzaam als specialist ouderengeneeskunde in het J. Hij is de behandelend arts geweest van patiënte van 1 januari 2007 tot 1 april 2010. Voorts is verweerder adviseur van het locatiemanagementteam ter zake van medische vraagstukken. In die hoedanigheid neemt hij ook deel aan vergaderingen van het locatiemanagementteam.

2.4. Verweerder heeft op vrijdag 13 mei 2011 patiënte bezocht, als waarnemer voor de toen afwezige behandelend arts mevrouw L. Er was toen al enige dagen sprake van temperatuursverhoging bij patiënte, waarbij gedacht werd aan een luchtweginfectie of een urineweginfectie. Verweerder heeft vastgesteld dat patiënte nog koorts had nadat zij al anderhalve dag Augmentin toegediend had gekregen. Als beleid heeft verweerder toen in de voortgangsrapportage vermeld:

“-Doorgaan Augmentin

-wanneer koorts >38,5 morgen ochtend dan Ciproxin 2x500mg toevoegen

-3 dagen vochtlijst

-2x daags temperaturen

-Paracetamol alleen als ze last heeft.

verder : Indien intake vocht e/o antibiotica niet goed lukt of als het slechter gaat, overleg DD arts evt ZH opname overwegen.”

2.5. Patiënte is in de loop van het daarop volgende weekend opgenomen in het M Met betrekking tot de gang van zaken rond deze opname hebben klagers klachten ingediend tegen de arts H bij de klachtencommissie van K en bij het college. Tevens hebben klaagster en H beiden aangifte gedaan bij de politie in verband met mishandeling van de een door de ander.

2.6. Bij brief van 17 mei 2011 heeft K aan klaagster medegedeeld dat de gebeurtenissen in de nacht van 14 op 15 mei 2011 zodanig gewichtige redenen vormen dat besloten is de zorgovereenkomst met patiënte op te zeggen. Daarbij is nog het volgende vermeld:

“Mocht onverhoopt de situatie ontstaan dat uw moeder na uitbehandeld te zijn in het M toch nog tijdelijk terug moet naar het J, dan gaan wij actief met u op zoek naar een andere woonplek voor uw moeder. Wij zullen zowel de plichten als zorgorganisatie maar ook de plichten als werkgever voor een veilige werkomgeving ter harte moeten nemen. Daarom ontzeggen wij u en uw broer de toegang tot het J. De politie is hiervan op de hoogte gebracht. Een toegang is voor ons alleen bespreekbaar als u eerst zorgdraagt voor een door ons te accepteren bezoekregeling en gedragscode voor u en uw broer. Deze is pas geldig na schriftelijk en ondertekend te zijn door beide partijen.”

2.7. De klachtencommissie van K heeft de door klaagster ingediende klachten over de zorg voor patiënte ongegrond verklaard. Voorts heeft deze commissie nog een aantal aanbevelingen gedaan aan K. Onder meer is aanbevolen om de zorgplansystematiek strikt na te leven, het zorgdossier te vervangen door een zorgleefplan en een handelingsprotocol te maken over het inschakelen van de dienstdoende arts, met gebruikmaking van de dienstdoende verpleegkundige

2.8. Patiënte is op 23 mei 2011 ontslagen uit het M. Sindsdien woont patiënte bij klaagster, die haar verzorging coördineert.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

3.1. tekort is geschoten in de diagnostiek ten aanzien van de medische toestand van patiënte. Verweerder heeft steeds de diagnose progressief dementieel syndroom aangenomen en heeft ondanks verzoeken daartoe geen verwijzing gegeven voor een second opinion ten aanzien van de diagnose Alzheimer.

3.2. onvoldoende toezicht heeft gehouden op de coördinatie en kwaliteit van de zorg. Als eindverantwoordelijk specialist ouderengeneeskunde heeft verweerder onvoldoende toegezien op het regelmatig organiseren van multi disciplinair overleg (MDO) en het bijhouden van zorgdossiers.

3.3. tekort is geschoten in de noodzakelijke medische zorg

3.4. tekort is geschoten in de noodzakelijke medische zorg in de periode van 11 tot en met 15 mei 2011. Verweerder heeft volgens klagers ten onrechte geen gekwalificeerd verpleegkundig personeel betrokken bij de controles op de toestand van patiënte.

3.5. tekort is geschoten in het coördineren van de zorg voor acute patiënten in vorm van deugdelijke protocollen en instructies.

3.6. tekort is geschoten als arts in verband met het meewerken aan dan wel niet voorkomen van het opzeggen van de zorgovereenkomst met patiënte bij brief van 17 mei 2011.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënte - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2. Ten aanzien van de klacht over de medische diagnostiek wijst het college erop dat in de overdrachtsbrief van het verpleeghuis te D van 1 maart 2006 expliciet is vermeld dat bij patiënte sprake was van een dementie volgens het Alzheimer type. Verweerder heeft, evenals zijn voorganger en zijn opvolgers, als behandelend arts geconstateerd dat deze diagnose overeenstemde met zijn eigen bevindingen bij onderzoek en waarneming. Bij patiënte was sprake van een vergevorderde dementie, zij sprak al jaren niet meer, was volledig ADL-afhankelijk, incontinent en gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon. In de verpleeghuissituatie is het van primair belang dat in gevallen als het onderhavige wordt gekozen voor een bij het ziektebeeld passende behandeling. Verweerder heeft terecht gekozen voor een beleid dat erop was gericht patiënte vooral goed te verzorgen en te voorkomen dat zij moest lijden en waar mogelijk haar te stimuleren en activeren.

Verder heeft verweerder terecht afgezien van nader onderzoek van patiënte naar de vraag of en welke mate sprake was van dementie. Zoals hiervoor al impliciet is aangegeven is een nadere diagnostiek bij een ernstig dementieel beeld als hier aan de orde niet van wezenlijk belang voor het behandelbeleid. Gelet op de door hem waargenomen situatie van patiënte en met name het feit dat zij al jarenlang niet meer sprak, heeft verweerder kunnen concluderen dat verder onderzoek niet zinvol was. Hij heeft verder zorgvuldig gehandeld door alvorens tot deze conclusie te komen de situatie van patiënte met zijn collega’s te bespreken. Ten slotte is het college niet gebleken dat verweerder een verzoek van klagers om een second opinion heeft afgewezen. Uit de gedingstukken blijkt niet van een zodanig verzoek en ter zitting hebben klagers verklaard dat nimmer expliciet een zodanig verzoek is gedaan.

5.3. Het klachtonderdeel over het - gestelde - onvoldoende toezicht houden op de coördinatie van zorg en de kwaliteit van de zorg verleend door artsen, verpleegkundigen en verzorgenden aan patiënt, gaat ervan uit dat verweerder als specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk was voor alle aspecten van de verleende zorg in het J. Het college stelt voorop dat verweerder weliswaar adviseur was van het locatiemanagementteam van het J, maar dit adviseurschap maakt hem niet - tuchtrechtelijk - verantwoordelijk voor het totale medisch handelen en de verleende zorg aan patiënte. Ten aanzien van de periode waarin verweerder niet de behandelend arts was van patiënte, en ook niet anderszins bij haar behandeling was betrokken, kan hem dus in ieder geval niet enig tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Ten aanzien van het tijdvak waarin verweerder de behandelend arts van patiënte was, is het college uit de gedingstukken gebleken dat toen wel veel zorg en aandacht is besteed aan patiënte. Er zijn in ieder geval enkele MDO’s gehouden en er is veel overleg gevoerd met klagers en andere bij de zorg voor patiënte betrokken personen. Het enkele feit dat de MDO’s niet in de voorgeschreven frequentie hebben plaatsgevonden en de zorgdossiers niet op de voorgeschreven wijze werden bij gehouden, laat onverlet dat de behandeling en verzorging van patiënte, gegeven haar situatie, adequaat is geweest. Dit klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.4. Het klachtonderdeel over het tekortschieten in de noodzakelijke zorg over de gehele opnameperiode, behoeft naar het oordeel van het college geen zelfstandige bespreking nu hiervoor en hierna onder 5.2, 5.3 en 5.5 de verschillende onderdelen van de verleende zorg al uitgebreid zijn besproken.

5.5. Wat betreft de medische zorg voor patiënte in de periode van 11 tot en met 15 mei 2011 stelt het college vast dat verweerder gedurende dit tijdvak slechts op 13 mei 2011 als waarnemer bij de behandeling van patiënte betrokken is geweest en dat de klacht geen betrekking heeft op het onderzoek dat verweerder toen heeft gedaan en evenmin op het door hem ingezette beleid. Verweerder wordt verweten dat hij toen onvoldoende instructies heeft achtergelaten en dat sprake was een gebrekkige coördinatie van de zorg voor patiënte.

Het college is van oordeel dat verweerder op 13 mei 2011 voldoende instructies heeft vermeld in de voortgangsrapportage. Gelet op zijn bevindingen tijdens het onderzoek bestond er voor verweerder geen aanleiding voor meer aanwijzingen dan wel voor een specifieke overdracht aan de waarnemers tijdens het weekend. Voorts blijkt uit hetgeen nader door verweerder is aangevoerd dat in het weekend van 14 en 15 mei 2011 een verpleegkundige werkzaam was in het J en dat steeds een arts beschikbaar was via de hierna te bespreken waarneemregeling. Dit betekent dat in het genoemde weekend in ieder geval adequate zorg voor patiënte beschikbaar was. Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten van verweerder is geen sprake. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.6. Met betrekking tot de klacht over het gebrek aan coördinatie van de zorg voor acute patiënten in het algemeen in het J merkt het college op dat verweerder en zijn collega-artsen een waarneemgroep vormen, die erin voorziet dat buiten kantooruren steeds een arts bereikbaar is voor - onder meer - het J. Voor verpleegkundigenzorg bestaat een soortgelijke voorziening. Het college is van oordeel dat aldus sprake was van duidelijke afspraken over de bereikbaarheid van artsen en verpleegkundigen die voldoen aan de binnen de beroepsgroep gebruikelijke uitgangspunten. Voorts is niet gebleken dat de waarneemregeling, waar verweerder aan deelnam, niet goed heeft gefunctioneerd. Dit klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.7. Ten aanzien van het verwijt jegens verweerder met betrekking tot de opzegging van de zorgovereenkomst met patiënte, stelt het college voorop dat in dit geval sprake was van een behandelings- of zorgovereenkomst tussen patiënte en het bestuur van de stichting K. Het bestuur van deze stichting heeft na de gebeurtenissen in het weekend van 14 en 15 mei 2011 besloten de zorgovereenkomst met patiënte op te zeggen. Verweerder was op dat moment niet de behandelend arts van patiënte en ook overigens is niet gebleken van enige betrokkenheid van verweerder bij de opzegging van de zorgovereenkomst. Reeds om deze reden kan verweerder ter zake van de opzegging geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Voor zover aangenomen moet worden dat van verweerder, die lang betrokken is geweest bij de zorg voor patiënte en die haar kort voor het betreffende weekend nog had gezien, verwacht had mogen worden dat hij specifiek had toegezien op het bewaken van de continuïteit in de zorgverlening aan patiënte, dan bestond er voor verweerder na kennisneming van de brief van K van 17 mei 2011 geen aanleiding enige actie te ondernemen. Uit die brief blijkt immers dat K gemotiveerd heeft vastgesteld dat sprake was van gewichtige redenen als bedoeld in artikel 7:460 BW, welke een grondslag kunnen vormen voor het opzeggen van de zorgovereenkomst. Verder heeft K expliciet rekening heeft gehouden met de continuïteit van de zorg voor patiënte, door ervan uit te gaan dat patiënte tijdelijk nog in het J geplaatst kon worden, zij het dat de toegang van klagers tot het huis dan slechts onder voorwaarden mogelijk zou zijn.

5.8. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 30 oktober 2012 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

J. Edwards van Muijen, dr. M.H. Godfried en dr. J.W.D. de Waard, leden-arts,

mr. A. Wilken, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 18 december 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris