ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2491 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/402

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2491
Datum uitspraak:	11-12-2012
Datum publicatie:	11-12-2012
Zaaknummer(s):	2011/402
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de BMA arts dat hij ten onrechte heeft geconcludeerd dat de behandelingsmogelijkheden in het Afghanistan voldoende zijn. Gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 19 september 2011       bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 14 oktober 2011 binnengekomen klacht van:

A,

met onbekende woonplaats,

k l a g e r,

domicilie kiezende te B,

gemachtigde mr. T.P. Boer, advocaat te Arnhem,

tegen

C,

arts,

wonende te D,

werkzaam te ’s-Gravenhage,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. H.C. Schutrops, advocaat te ‘s-Gravenhage.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlage;

-                     het verweerschrift met de bijlagen;

-                     de repliek met de bijlagen;

-                     de dupliek met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 16 oktober 2012 behandeld.

Klager was afwezig en werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigde mr. T.P. Boer; verweerder werd bijgestaan door mr. H.C. Schutrops, die ter zitting een pleitnota heeft overgelegd.  

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klager, geboren januari 1984 en van Afghaanse nationaliteit, heeft in 2010 een aanvraag ingediend voor een verblijfsvergunning asiel voor bepaalde tijd. In dat kader moet door de Minister voor Immigratie en Asiel worden beslist over toelating. Hierbij moet worden beoordeeld of verwijdering van de vreemdeling schending van art. 3 EVRM tot gevolg heeft. Om dit te kunnen beoordelen dient de minister inzicht te hebben in de medische situatie van de vreemdeling.

De Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) heeft hiervoor aan het Bureau Medische Advisering (BMA) medisch advies gevraagd over klager.

2.2       Verweerder, die arts is, houdt zich onder meer bezig met het uitbrengen van adviezen in het kader van de Vreemdelingenwet 2000 in opdracht van het BMA.

2.3       Op 24 november 2010 heeft verweerder medisch advies uitgebracht aan de IND.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder klager niet heeft gezien op enig consult en dat hij geen zelfstandig onderzoek heeft verricht naar de behandelmogelijkheden en de toegankelijkheid van deze zorg voor klager. Voorts verwijt klager verweerder dat hij niet heeft onderzocht of een behandeling in Afghanistan adequaat en effectief voor klager is en in een voldoende veilige omgeving kan plaatsvinden.

Klager is van mening dat verweerder, gelet op de zeer ernstige depressieve klachten die bij hem zijn vastgesteld en waarvoor hij een medische behandeling in Nederland ondergaat en het oordeel van GGZ E waarin wordt aangegeven hoe de klacht en behandeling worden gezien in relatie tot Afghanistan,  bij de beantwoording van de zogenoemde “landenvragen” in vraag 6a/6b niet had mogen volstaan met vermelding van algemene gegevens en bovendien, zo begrijp het college, hadden de gegevens in het dossier verweerder aanleiding moeten geven tot gerede twijfel over de effectiviteit van de in het algemeen verkrijgbare behandeling of te leveren zorg in Afghanistan; in ieder geval had verweerder daarvan melding moeten maken in zijn rapportage dan wel, wanneer dat onmogelijk was, de vraag niet behoren te beantwoorden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       Het college stelt het volgende voorop. De Minister voor Immigratie en Asiel beslist over toelating van een vreemdeling tot Nederland. Het is de taak van het BMA c.q. de arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure verzoekt. De BMA arts die een zodanig advies uitbrengt in verband met een te nemen beslissing op een aanvraag voor een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd met als doel medische behandeling, begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

5.2       In een tuchtprocedure als de onderhavige beoordeelt het college (slechts) of het medisch advies voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een medisch advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

a. in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b. de in de uiteenzetting genoemde gronden moeten op hun beurt aantoonbaar voldoende steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c. de bedoelde gronden moeten de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen;

d. de rapportage dient zich in beginsel te beperken tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.3       Het rapport van verweerder is opgesteld aan de hand van de door de IND geformuleerde vragen binnen het kader van artikel 64 van de Vreemdelingenwet. Daarin is bepaald dat uitzetting achterwege blijft zolang het gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling (of zijn gezinsleden) niet verantwoord is te reizen. Daarop zien de persoonsgebonden vragen 1 tot en met 4 (rubriek A). De vragen 6a en 6b betreffen de zogenoemde landgebonden vragen (rubriek B).

5.4       Indien het gaat om klachten omtrent de landgebonden vragen, geldt nog het volgende.  Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie (Centraal Tuchtcollege 27 september 2012 in de zaken C211.243 en 244) geldt als uitgangspunt dat de zorgvuldigheid die de BMA arts jegens de aanvrager van de verblijfsvergunning verschuldigd is meebrengt, dat, wanneer in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager voor de BMA arts aanleiding moeten zijn gerede twijfel te hebben over de effectiviteit voor de aanvrager van de in het algemeen verkrijgbare behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst, althans van verwijdering, de BMA arts zo mogelijk daarnaar onderzoek verricht, bijvoorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van een deskundige, bijvoorbeeld van een vertrouwensarts in dat land. Wanneer geen nader onderzoek wordt of kan worden verricht, dient de arts in zijn rapportage in elk geval melding te maken van die gerede twijfel. Wel geldt daarbij dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren en mogelijk is dat een BMA arts omtrent die diverse factoren geen (deugdelijke) uitspraak kan doen. Dat neemt echter niet weg dat het tot de professionele standaard van de BMA arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich over uit te laten.

5.5       Het college zal aan de hand van de hiervoor genoemde uitgangspunten de klacht van klager en hetgeen hij ter onderbouwing daarvan heeft aangevoerd beoordelen.  

5.6       Uit het medisch advies van 24 november 2010 blijkt, dat verweerder ter beantwoording van de vraagstelling gebruik heeft gemaakt van de door de IND bij nota van 24 september 2010 meegezonden stukken, en van de psychiater F op 9 oktober 2010, de psychiater G op 12 oktober 2010 en de huisarts H op 21 oktober 2010 verkregen schriftelijke informatie. Verweerder heeft klager niet opgeroepen voor een spreekuuronderzoek.

5.7       In de brief van de psychiater G aan de IND van 12 oktober 2010 is het volgende vermeld met betrekking tot de gezondheidstoestand van klager:

“Patiënt is gediagnosticeerd met een depressief toestandsbeeld, die onvoldoende reageerde op paroxetine. Hij is nu ingesteld op venlafaxine.

Zijn klachten bestaan uit nergens zin in hebben, geen plezier hebben, het vermijden van contacten, schuldgevoelens, geen eetlust hebben, slecht slapen en futloos zijn. Hij heeft de neiging zich terug te trekken. Hij piekert veel over de uitzichtloosheid van zijn situatie, voelt zich gestresst en angstig. Hij heeft af en toe gedachten aan de dood, weleens gedacht voor de trein te springen. Deze gedachten gaan ook snel weer weg. Hij wil ze niet hebben en hij wil uiteindelijk ook niet dood. Zij komen voort uit wanhoop. Hij wil graag rust vinden door medicatie. Hij hoort geen stemmen. Hij wordt zeer verdrietig als wordt gesproken over wat hij allemaal is kwijtgeraakt in Afghanistan. Zijn psychiatrische voorgeschiedenis is blanco.”

Als medicatie vermeldt de psychiater venlafaxine 150 mg en oxazepam 10 mg zonodig;

en als diagnose volgens DSM-IV-TR classificatie:

As I: depressieve stoornis met melancholische kenmerken, matig (296.22)

As II: uitgestelde diagnose op As II (799.9)

As III: geen diagnose op As III (V71.09)

As IV: problemen gebonden aan de sociale omgeving; andere psychosociale problemen.

As V: GAF 50”.

In de brief van 21 oktober 2010 aan de IND vermeldt de huisarts I: 

“A) actuele diagnosen: hematurie waarvoor onderzoeken lopen bij de uroloog. Daarbij nog geen uitsluitsel over de diagnose/behandeling en de duur van de behandeling. Ook geen zicht op het  beloop daarbij.

Daarnaast is er sprake van een ernstige depressie met melancholische kenmerken. Daarvoor is dhr. onder behandeling bij de GGZ te J (K). De voortgang van de behandeling duur en evt beloop is door de GGZ J goed aan te geven.

Zijn verdere voorgeschiedenis vermeldt eigenlijk geen bijzonderheden. ”

Als huidige medicatie vermeldt de huisarts venlafaxine capsule mga 75 mg 1 maal per dag 1 capsule en oxazepam tablet 10 mg 1-3 maal per dag 1 tablet.

Op 23 november 2010 heeft verweerder nog telefonisch contact gehad met de praktijkassistente van de huisarts I. Hij noteert als samenvatting van het gesprek:

“De praktijkassistente laat weten dat patiënt zich niet meer met klachten gemeld heeft. Er is geen bericht van de uroloog ontvangen. Het is onduidelijk of patiënt zich voor aanvullend onderzoek gemeld heeft bij de specialist.”

5.8       In het medisch advies heeft verweerder op vraag 2a geantwoord:

“ja, betrokkene staat onder medische behandeling.”

Op vraag 2b heeft verweerder geantwoord:

“Medicatie: A. venlafaxine 150 mg  en B. oxazepam 10 mg zonodig.

Therapie: controlegesprekken bij GGZ E en huisarts. Deze behandeling tijdelijk. ”

Op vraag 2c heeft verweerder geantwoord:

“Wat de psychische klachten betreft, is een termijn voor de behandeling moeilijk te geven, verbetering is moeilijk in te schatten vanwege de onzekere situatie waarin betrokkene verkeert.

Met betrekking tot de afwijkingen in de urine is er nog geen diagnose gesteld en ook geen zicht op het beloop van een eventuele behandeling, aldus de informatie. Aanvullend telefonisch contact heeft geen nieuwe informatie opgeleverd. Zie telefoonnotitie.”

Op vraag 4a antwoordde verweerder:

“Indien behandeling gestaakt wordt dan wel ontbreekt of onvoldoende is, bestaat een reële kans op toename van de klachten.”

Op vraag 4b antwoordde verweerder:

“Indien behandeling gestaakt wordt danwel ontbreekt of onvoldoende is, bestaat een reële kans op toename van de klachten die echter zeer waarschijnlijk niet zal leiden tot overlijden van de patiënt. Dit blijkt uit de informatie die aangeeft dat cliënt zelfmoordgedachten heeft uit wanhoop die echter snel weer verdwijnen. Verder was er geen TS in het verleden en ook geen pogingen daartoe. Er zijn ook geen aanwijzingen voor psychotische verschijnselen, dan wel een crisissituatie welke aanleiding gaven tot een klinische behandeling. Een TS in de vorm van een wanhoopsdaad kan echter niet worden uitgesloten.”

Op vraag 5a heeft verweerder geantwoord:

“Ja. Gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene wel in staat te reizen met gangbare vervoermiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.”

Ik heb geen aanwijzingen dat enige medische voorziening, voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is.“

Op vraag 6a heeft verweerder geantwoord:

 “Ja, uit de bron d.d. 12 mei 2009, rekestnr. AF1422-2009, blijkt dat de behandeling als vermeld in vraag 2b wel aanwezig is.”

Op vraag 6b heeft verweerder geantwoord:

“Behandeling door psychiater met medicatie zoals eerder genoemd. Locatie hieronder zoals in landeninformatie vermeld.”

5.9       Met betrekking tot het verwijt dat verweerder klager niet voor een consult heeft opgeroepen en daardoor een onvolledig beeld had van de medische toestand van klager overweegt het college als volgt.

Verweerder maakt bezwaar tegen dit klachtonderdeel omdat het pas in repliek is aangevoerd hetgeen in strijd is met een goede procesorde, zodat dat klachtonderdeel buiten behandeling dient te blijven.

Dit bezwaar treft reeds daarom geen doel omdat in het inleidend klaagschrift van 15 september 2011 al geklaagd is dat verweerder klager niet op enig consult heeft gezien, omdat hij dit niet nodig achtte. In die zin is het klachtonderdeel niet nieuw. Bovendien verzet een goede procesorde zich er niet tegen dat bij repliek nieuwe klachtonderdelen worden aangevoerd. Verweerder heeft immers de mogelijkheid, en ook daadwerkelijk van die mogelijkheid gebruik gemaakt, om daarop bij dupliek en tijdens de mondelinge behandeling te reageren.

Uit het medisch advies blijkt, dat verweerder het niet noodzakelijk achtte om klager op te roepen voor een spreekuuronderzoek noch om nader specialistisch onderzoek te laten verrichten op basis van de hem verstrekte medische informatie van de behandelaars, te weten de huisarts H, de psychiater G en de psychiater F van respectievelijk 21 oktober, 12 oktober en 9 oktober 2010. Daaruit bleek dat bij klager was sprake van klachten van depressieve aard. Ook dat hij suïcidale gedachten had die voortkwamen uit wanhoop maar snel weer verdwenen. Daarnaast had hij last van bloed bij de urine, waarnaar verder onderzoek bij de huisarts liep.

Niet gebleken is dat persoonlijk onderzoek van klager door verweerder noodzakelijk was omdat de medische informatie onvolledig, niet actueel of niet consistent was.

Het college merkt daarbij overigens op dat informatie van de psychiater F van 9 oktober 2010 in het dossier ontbreekt, zodat het college niet kan nagaan in hoeverre de daarin vervatte informatie voor verweerder aanleiding had moeten zijn klager voor een spreekuuronderzoek op te roepen.

De door klager bij repliek overgelegde brief van GGZ L cluster kliniek van 30 september 2011, waaruit blijkt dat klager op 19 september 2011 is opgenomen binnen de kliniek GGZ L, afdeling besloten met ernstige depressie met suïcidaliteit, laat het college bij de beoordeling van dit klachtonderdeel buiten beschouwing nu deze dateert van ruim 1 jaar na dato van het door verweerder uitgebrachte advies van 24 november 2010. Verweerder kon uiteraard met die brief geen rekening te houden.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.10     Verweerder heeft over de behandeling van de medische klachten van klager in Afghanistan in zijn medisch advies geconcludeerd dat klager voor zijn klachten in Afghanistan kan worden behandeld door een psychiater met de medicatie venlafaxine en oxazepam. Verweerder heeft zich daarbij gebaseerd op de bij het medisch advies gevoegde informatie vanuit het landeninformatiesysteem van de IND, in dit geval informatie van een vertrouwensarts, van 27 april 2009. Uit het request form nr. AF-1422-2009 blijkt, dat de informatie betrekking heeft op een drietal vrouwelijke patiënten van respectievelijk 45, 46 en 76 jaar oud. Bij deze patiënten was, naast lichamelijke klachten, sprake van posttraumatische en depressieve klachten, waarvoor zij onder behandeling waren van een psychiater en/of psycholoog. Voorts blijkt dat de medicatie venlafaxine en oxazepam in de besproken casus beschikbaar is dan wel op een termijn van ongeveer 1 tot 2 maanden beschikbaar kan zijn in M.

5.11     Het college is van oordeel dat de conclusie van verweerder dat klager voor zijn klachten in Afghanistan behandeld kan worden zoals in Nederland door GGZ E de toets der kritiek niet kan doorstaan. Immers is deze conclusie gebaseerd op informatie van de vertrouwensarts in het land van herkomst Afghanistan gedateerd 27 april 2009, derhalve ruim 1½ jaar oud. Bovendien betreft het informatie over een drietal vrouwelijke patiënten wier leeftijd aanmerkelijk hoger is dan die van klager en met veelal ook meerdere klachten dan van depressieve aard zoals bij klager.

Uit het rapport Medische advisering in het kader van het vreemdelingenbeleid door BMA van de Inspectie voor de gezondheidszorg van juni 2006 blijkt dat er een interne werkafspraak bestaat over de houdbaarheidstermijn van de landeninformatie. Uitgangspunt is een termijn van maximaal 1 jaar, tenzij de situatie in het land van herkomst erg roerig is.

Nu in het onderhavige geval de termijn van een jaar van de door verweerder verkregen informatie van International SOS ruimschoots is verstreken, terwijl bovendien tenminste de vraag rijst of de casus vermeld in die informatie vergelijkbaar zijn met die van klager, ontbeert het advies van verweerder een voldoende grondslag.

Daar komt bij dat verweerder bij de beantwoording van vraag 5a heeft vermeld dat hij klager in staat acht te reizen en geen aanwijzingen heeft dat enige medische voorziening voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is, terwijl verweerder bij de beantwoording van vraag 4b vermeldt dat een TS in de vorm van een wanhoopsdaad niet kan worden uitgesloten. De conclusie van verweerder dat hij klager in staat acht te reizen zonder enige medische voorziening is daarmee niet  zonder meer verenigbaar en zonder nadere motivering, die ontbreekt, niet begrijpelijk.

Ook met betrekking tot dit onderdeel ontbeert het advies voldoende grondslag.

Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.12     Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat het advies van verweerder niet voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard zoals weergegeven onder 5.2. De informatie ingewonnen bij International SOS/de vertrouwensarts overschrijdt de houdbaarheidstermijn ruimschoots en de drie casus zijn bovendien niet vergelijkbaar met de casus van klager en zonder nadere toelichting niet begrijpelijk dat deze casus hiervoor wel gebruikt konden worden. Bovendien is sprake van een incongruentie tussen de beantwoording van de vragen 5a en 4b.

5.13     Voorts merkt het college op dat verweerder bij de vermelding van de medische gegevens, waarvan hij gebruik heeft gemaakt voor zijn advies, niet alle door hem gebruikte stukken expliciet heeft vermeld, hetgeen de toetsbaarheid van het advies niet bevordert.

Het verdient aanbeveling dat BMA-artsen expliciet melding maken in hun advies van alle stukken/medische gegevens waarvan zij voor hun advisering gebruik hebben gemaakt.

5.14     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend.

5.15     Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,  Gezondheidszorg Jurisprudentie en het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gewezen op 16 oktober 2012 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

M. Bakker, L.M. Gualthérie van Weezel en E.P. van Heuzen, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 11 december 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. mr. P.J. van Vliet, secretaris