ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2428 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/007

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2428
Datum uitspraak:	20-11-2012
Datum publicatie:	20-11-2012
Zaaknummer(s):	2012/007
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij hem voorafgaande aan de HNP operatie onvoldoende heeft geïnformeerd en deze operatie zonder zijn toestemming heeft verricht. Klager verwijt de orthopedisch chirurg voorts dat hij blijvend letsel heeft veroorzaakt. De klacht heeft voorts betrekking op de nazorg. Waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 10 januari 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a ge r,

gemachtigde mr. R.Th. Bocxe, advocaat te Leiden,

tegen

C,

Orthopedisch chirurg,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr.S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift, met de bijlagen;

- de brief van mr. Bocxe van 24 januari 2012, binnengekomen op 25 januari 2012, met de bijlage;

- het verweerschrift, met de bijlagen;

- de repliek, met de bijlagen;

- de dupliek;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

De klacht is behandeld ter openbare terechtzitting van 25 september 2012.

Klager was verschenen, bijgestaan door mr. Bocxe. Verweerder was verschenen, bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga.

E, als orthopedisch chirurg verbonden aan het F te G, is opgeroepen om ter zitting als getuige te verschijnen, maar hij heeft laten weten dat hij verhinderd was. Omdat het naar het oordeel van het College voor een beoordeling van de zaak niet noodzakelijk was om E te horen is de zaak behandeld zonder hem als getuige te horen.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.Verweerder is sinds 2005 werkzaam als orthopedisch chirurg in het H te D.

2.2. Klager is medio 2006 door zijn huisarts in verband met chronische lage rugklachten verwezen naar een orthopedisch chirurg. Eind september 2006 en eind oktober 2006 is klager gezien door orthopedisch chirurg I. I heeft klager verwezen naar verweerder.

2.3 Verweerder zag klager op een consult van 17 november 2006. Afgesproken werd dat eerst een discografie zou worden verricht. De discografie vond plaats op 9 januari 2007. Verweerder heeft vervolgens voorgesteld een gipskorset bij klager te laten aanmeten, hetgeen is gebeurd op 1 februari 2007. Op 9 februari 2007 is dit korset verwijderd.

2.4 Via klagers verzekering was een second opinion geregeld. In een brief van verweerder aan E, orthopedisch chirurg in het F te G van 11 januari 2007 is onder meer vermeld:

“ Beleid:

Ik zou patiënt nog een korset met pijp willen voorstellen en het effect hiervan afwachten. Indien dit positief is zou mijninziens een dynamische stabilisatie over het niveau L4-S1 een optie kunnen zijn. Gezien het feit dat patiënt via zijn verzekeringsarts een 2^de mening bij jou heeft geregeld maak ik gelijk gebruik van de gelegenheid om jou mening hierover te vernemen.”

2.5 E zag klager op 19 januari 2007 en op 1 maart 2007. Bij brief van 9 maart 2007 heeft E onder meer het volgende aan verweerder bericht:

“Het bijgaand MR-onderzoek toont op alle niveaus wel enige mate van discusinstabiliteit op het niveau L4-L5 is sprake van een hernia. Het niveau L5-S1 is eveneens wat twijfelachtig. (…).

Ik zou opteren voor een spondylodese L4-L5-S1, waarbij ik het niveau L5-S1 rigide zou maken met goede lordosering, met behulp van een zogenaamd plif-implantaat. Ik heb dat met hem besproken, hij zal nog contact met jou opnemen om het vervolg mee te delen.”

2.6 Verweerder heeft klager op 6 april 2007 gezien.

2.7 Bij brief van 19 april 2007 heeft verweerder onder meer het volgende aan E bericht:

“(…). Patiënt heeft inmiddels een proefkorset met pijp rechts gedragen en heeft hiervan duidelijk een positief effect ondervonden zodat zowel collega E als ik patiënt na uitleg over het mogelijke operatieresultaat, complicaties en revalidatie patiënt op de opnamelijst hebben geplaatst voor een dorsale spondylodese L4-L5-S1 met op het niveau L5-S1 aanvullend een PLIF te verrichten. Op verzoek van patiënt zal dit in november 2007 plaatsvinden.”

2.8 E heeft klager op 17 oktober 2007 op de polikliniek gezien. Bij brief van 22 oktober 2007 heeft E onder meer het volgende aan de huisarts van klager bericht:

“Bovengenoemde patiënt zag ik 17-10-2007 nog op de polikliniek, waarbij we de modaliteiten rondom de bij hem geplande operatieve behandeling van zijn rugproblemen bespraken.

Het zal gaan om een spondylodese L4-L5-S1, waarbij voor het niveau L5-S1 voor een rigide fusie zal worden gekozen, waarbij het niveau L4-L5 zal worden ondersteund met behulp van een flexibele stabilisatie. (…).

Al met al heeft patiënt één en ander goed begrepen en gaat akkoord met de voorgestelde procedure. Zoals u weet zal de operatieve behandeling op 15-11-2007 ’s middags plaatsvinden in het H in D, in samenwerking met collega C. Tevoren zal in het F in G nog een nieuw MR-onderzoek plaatsvinden.”

2.9 Op 15 november 2007 is klager in het H geopereerd door verweerder en E. Op de dag van de operatie heeft verweerder kort met klager

gesproken.

In het OK-verslag is onder meer het volgende vermeld:

“Operatie: @ Operateur: C

Anesthesie: @ Assistent: E

Anesthesist: ? Indicatie: @

Bloedverlies: @

(…).

OK-verslag:

Algehele anesthesie, buikligging (…). Vervolgens worden de pedikel inductie plaatsen van L4, L5 en S1 beiderzijds gezocht. Controle met doorlichting waarna het indraaien van een zestal schroeven. Positie is goed. (…). Rechts is de wortel verdikt na het eind van de procedure waarschijnlijk door rek. (…). Bij doorlichting wordt de positie van de cage geaccepteerd.”

2.10 Na de operatie had klager een prikkelend/slapend gevoel in zijn rechterbeen. Bij brief van 3 januari 2008 heeft verweerder onder meer het volgende aan E bericht:

“Het postoperatief beloop werd gecompliceerd door een slapend gevoel in het rechterbeen waarschijnlijk door tractie aan de wortel tijdens de operatie procedure. Er is geen neurologische uitval.

Onder begeleiding van de fysiotherapie werd patiënt belast gemobiliseerd. (…).

Op 21.11.2007 volgde ontslag naar huis. Controle is afgesproken.”

2.11 Er zijn afspraken voor postoperatieve controle gemaakt in zowel het H als het F.

2.12 E heeft bij brief van 4 september 2008 onder meer het volgende aan J, neuroloog in het K bericht:

“Bovengenoemde patiënt ken ik vanaf januari 2007 met sinds acht jaar bestaande tintelingen in beide benen en pijn in de rug (…). (…) op verzoek van collega C opereerden wij patiënt samen in D op 15-11-2007.

Tijdens de plifprocedure aan de rechterzijde werd een laesie van de wortel S1 naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt. (…).

Momenteel heeft hij in toenemende mate klachten van zijn rechterbeen (…). Inmiddels is EMG-onderzoek verricht, waarbij geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld (…).

Gaarne vernam ik van je (…) of eventueel een andere verklaring voor zijn momentane klachten kan worden aangewezen.”

2.13 E heeft klager eind 2008 verwezen naar de pijnpolikliniek van het F waar hij op 4 december 2008 is gezien.

2.14 Klager heeft nog immer pijnklachten in het rechterbeen.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. klager van tevoren niet heeft geïnformeerd over de wijze waarop hij zou deelnemen aan de ingreep en welke geneeskundige behandeling hij zou verrichten;

2. zonder de vereiste toestemming van klager heeft deelgenomen aan het uitvoeren van de ingreep;

3. de operatie heeft voortgezet nadat was gebleken dat de ingreep moeizaam verliep, terwijl verweerder bekend was met zijn eigen onervarenheid en de ingreep kon overlaten aan een adequaat en deskundig collega die bovendien meerdere malen nadrukkelijk had aangegeven bereid te zijn om de ingreep over te nemen;

4. door de wijze waarop hij de ingreep uitvoerde letsel heeft veroorzaakt welk letsel in dit geval niet kan worden aangemerkt als een complicatie passend bij deze ingreep;

5. in het kader van de nazorg niet aan klager duidelijk heeft meegedeeld hoe de ingreep feitelijk was verlopen;

6. in het operatieverslag niet alle relevante feiten ten aanzien van de ingreep heeft vermeld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel.

5.1 Verweerder heeft ter terechtzitting verklaard dat hij de hoofdbehandelaar was, hetgeen ook wordt bevestigd in het OK-verslag. Naar het oordeel van het college is dit voorafgaand aan de ingreep onvoldoende aan klager duidelijk gemaakt. E heeft, nadat hij klager in januari en maart 2007 had gezien, als eerste de operatie indicatie gesteld, zoals verwoord in zijn brief van 9 maart 2007 aan verweerder. Het enkele feit dat de operatie in het ziekenhuis van verweerder plaatsvond, maakt verweerder nog niet tot de hoofdbehandelaar. Verweerder heeft klager op de dag van de operatie ge-sproken, maar dit is naar het oordeel van het college niet voldoende. Aan klager behoefde niet in detail te worden uitgelegd wat de taakverdeling tussen E en verweerder tijdens de operatie zou zijn. Het had echter op de weg van verweerder gelegen klager tijdig voor de operatie mee te delen dat hij de hoofdbehandelaar was. Door dit na te laten heeft verweerder onzorgvuldig gehandeld. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel.

5.2 Naar het oordeel van het college moet voor klager duidelijk zijn geweest dat verweerder de operatie samen met E zou uitvoeren. Dit is ook met zoveel woorden vermeld in de brief van E aan de huisarts van klager van 22 oktober 2007. De stelling van klager dat was afgesproken dat E de operatie alleen zou uitvoeren vindt geen steun in de stukken en is ook overigens onvoldoende feitelijk onderbouwd. Naar het oordeel van het college moet worden aangenomen dat verweerder met toestemming van klager de operatie mede heeft uitgevoerd. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Ten aanzien van het derde klachtonderdeel.

5.3 Verweerder heeft ter terechtzitting erkend dat de ingreep aan de rechterzijde moeizamer verliep. Dit is echter onvoldoende om te kunnen concluderen dat verweerder zijn werkzaamheden had moeten staken en had moeten overlaten aan E. Verweerder had ten tijde van de ingreep voldoende ervaring met wervelkolom gerelateerde operaties. De andersluidende stellingen van klager op dit punt zijn onvoldoende onderbouwd.

Het derde klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel.

5.4 Uit de stukken, noch uit de behandeling ter terechtzitting is gebleken dat verweerder een fout heeft gemaakt, of anderszins onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de operatie.

Er is geen reden aan te nemen dat er een direct oorzakelijk verband bestaat tussen de moeizame plaatsing van de pedikelschroeven en de postoperatieve klachten van een slapend been.

Ook in het aan het college beschikbaar gestelde beeldmateriaal van de MRI-scan die na de operatie is gemaakt, zijn geen aanwijzingen aangetroffen dat een technische fout door verweerder is gemaakt. Zo zijn de pedikelschroeven aan beide zijden op juiste wijze aangebracht.

Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel.

5.5 Klager heeft niet weersproken dat verweerder hem na de operatie op 16 november 2007 heeft gezien en het operatieverloop met hem heeft besproken, alsmede dat de wortel van S1 iets verdikt bleek te zijn en dat de plaatsing van de cage rechts wat moeizamer was verlopen. Verweerder behoefde niet in detail aan klager uiteen te zetten wat de precieze taakverdeling tijdens de operatie tussen E en hem was en welke handelingen door hem en welke handelingen door E waren verricht.

Het college is wel van oordeel dat verweerder niet had mogen instemmen met twee trajecten van nazorg; bij hem in het H én bij E in het F. Verweerder had er als hoofdbehandelaar op moeten toezien dat een eenduidig traject van nazorg zou worden afgesproken en aan klager zou worden uiteengezet. Klager heeft nu twee verwijzingen voor de nazorg ontvangen, hetgeen voor klager verwarrend moet zijn geweest.

Dit klachtonderdeel is deels gegrond.

Ten aanzien van het zesde klachtonderdeel.

5.6 Het college is van oordeel dat het OK-verslag te summier is en geen inzichtelijke weergave geeft van de ingreep. De taakverdeling tussen E en verweerder tijdens de operatie is niet in het verslag vermeld. In het OK-verslag is niet opgenomen dat de plaatsing van de cage aan de rechter zijde moeizaam verliep. Het OK-verslag bevat voorts geen gegevens over bloedverlies tijdens de operatie, terwijl vaststaat dat daarvan sprake is geweest. Verder zijn een aantal relevante gegevens niet ingevuld, in plaats daarvan is een “@” geplaatst, hetgeen onvoldoende is.

Het zesde klachtonderdeel is gegrond.

5.7 De conclusie is dat de klacht deels gegrond is. Niet gebleken is dat verweerder in medische zin verwijten kunnen worden gemaakt, maar hij heeft zowel voor als na de operatie van 15 november 2007 aan klager onvoldoende duidelijk gemaakt wie zijn hoofdbehandelaar was en hij heeft er onvoldoende op toegezien dat het operatieverslag voldoende informatie bevatte. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 25 september 2012 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

R. Vogelenzang, dr. W.J. Willems en dr. C. Keijzer, leden-arts,

mr. W.A.H. Melissen, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 20 november 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris