ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2427 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/393

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2427
Datum uitspraak:	20-11-2012
Datum publicatie:	20-11-2012
Zaaknummer(s):	2011/393
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klagers echtgenote, verder te noemen: de patiënte, bij wie tijdens haar zwangerschap het Help-syndroom is opgetreden. Klager verwijt de anesthesioloog dat hij tijdens de opname van patiënte in het ziekenhuis is tekortgeschoten in de zorg die patiënte van hem mocht verwachten. Berisping. Patiënte is overleden

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 oktober 2011 via het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

anesthesioloog,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. A.W. Hielkema, verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 24 augustus 2011, binnengekomen bij het college op 6 oktober 2011, met bijlagen,

- het verweerschrift met bijlagen,

- het medisch dossier van klager,

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 25 september 2012 behandeld. Klager was aanwezig. Verweerder was eveneens aanwezig met zijn gemachtigde mr. A.W. Hielkema.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gebracht kan van het volgende worden uitgegaan.

De echtgenote van klager, F (hierna zal zij de patiënte worden genoemd), was zwanger en is op 24 februari 2005 in het G te E opgenomen wegens tekenen van toxicose, die zich snel ontwikkelden tot een volledig pre-eclampsiebeeld met HELLP-syndroom. Op 25 februari 2005 is een keizersnede verricht, waarbij een gezonde zoon is geboren. De operatie is probleemloos verlopen en de patiënte is vervolgens op de Intensive Care-afdeling (de IC) bewaakt. Aanvankelijk leek het goed te gaan. In de loop van de avond bleek uit laboratoriumonderzoek dat het aantal trombocyten en erythrocyten daalde en het aantal leucocyten steeg. De bloeddruk was redelijk onder controle. Er was een matige diurese en een achteruitgang van de nierfunctie. Vanwege dit laatste is er een vochtbeleid gevoerd waarbij aan de patiënte via een infuus in ruime mate vocht is toegediend. De arteriële zuurstofspanning daalde maar de patiënte toonde in de avond nog geen tekenen van benauwdheid. Om 0.00 uur heeft verweerder de patiënte nog gezien, waarna hij naar huis is gegaan. Op zijn aanwijzing is toen gestart met een behandeling met furosemide. Ook is aan de patiënte in de loop van de avond en nacht een steeds zuurstofrijker inademingsmengsel toegediend. Desondanks daalde de arteriële zuurstofspanning in het bloed tot uiteindelijk 6.3 kPa, waarna verweerder door de verpleging thuis is gebeld om ongeveer 4.15 uur. Hij is meteen naar het ziekenhuis gegaan. Hij trof de patiënte toen heel onrustig en naar adem happend aan. Hij constateerde dat er ernstig longoedeem was en heeft de indicatie tot onmiddellijke intubatie gesteld, maar dat lukte tot tweemaal toe niet. Als tijdelijke oplossing is een larynxmasker ingebracht. Hierbij is niet gecontroleerd of er sprake was van een adequate beademing van patiënte middels capnografie. Er volgde rond de mislukte intubaties een bradycardie en a-systolie. Daarop is de patiënte gedurende 40 tot 50 minuten gereanimeerd. Tijdens deze reanimatie werd op de arteriële bloeddrukcurve gezien dat er sprake was van adequate hartmassage. Door een opgeroepen collega van verweerder is daarna met moeite een beademingstube ingebracht. Aansluitend herstelde het hartritme, maar het functieverlies van de hersenen door zuurstoftekort is onherstelbaar gebleken. Op 14 maart 2005 is de behandeling gestaakt en op 15 maart 2005 is de patiënte overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

Klager verwijt verweerder dat hij schuldig is aan het overlijden van de patiënte. Hij verwijst daartoe naar een conceptrapport van H, internist-intensive care arts en een verslag van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Klager wijst erop dat het ziekenhuis aansprakelijkheid heeft erkend en dat de verzekeraar een schadevergoeding heeft uitgekeerd, maar dat het ziekenhuis en verweerder nooit met klager hebben besproken wat er fout is gegaan.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder was in de nacht van 25 op 26 februari 2005 de verantwoordelijke arts voor het beleid en de zorg voor de patiënte. Hij heeft de patiënte rond 0.00 uur het laatst gezien en is toen naar huis gegaan. Hij is achteraf bezien van oordeel dat hij met de IC-verpleegkundigen nadrukkelijk had moeten doornemen dat het ziektebeeld van patiënte zodanig precair was dat haar situatie in de daarop volgende uren daadwerkelijk zou moeten verbeteren en dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. Om ongeveer 4.15 uur is hij thuis gebeld over de situatie van de patiënte en toen is hij meteen naar het ziekenhuis gegaan. Naast het feit dat verweerder aan de IC-verpleegkundigen duidelijker instructies had moeten geven meent hij dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder wijst er verder op dat in het ziekenhuis naar aanleiding van de gebeurtenissen voor een aantal verbeteringen is gezorgd.

5. De overwegingen van het college.

Bij een aantal onderdelen van de IC-behandeling, waarvoor verweerder verantwoordelijk is, zijn vraagtekens te plaatsen.

Om te beginnen is er een ruimhartig, om niet te zeggen agressief vochtbeleid gevoerd. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd dat dit beleid ten tijde van de opname van de patiënte niet in strijd was met de heersende mening van de beroepsgenoten. Het college kan verweerder hierin gelijk geven. Weliswaar is het gevoerde beleid in de loop van de tijd volledig vervangen door een beleid waarbij met de vochttoediening meer naar een evenwicht wordt gezocht, maar destijds waren de meningen nog verdeeld. Daarom kan niet gezegd worden dat verweerder op dit punt klachtwaardig heeft gehandeld.

Met verweerder is het college van oordeel dat hij om 0.00 uur, toen hij de patiënte bezocht, met de IC-verpleegkundigen duidelijke en concrete afspraken had moeten maken. Dit betreft met name de grenswaarden van de lichamelijke onderzoeken. Ook had verweerder, zoals hij zelf ook stelt, met de IC-verpleegkundigen nadrukkelijk moeten doornemen dat het ziektebeeld van patiënte zodanig precair was dat haar situatie in de daarop volgende uren daadwerkelijk zou moeten verbeteren en dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. In dat geval zou hij eerder gebeld zijn en zou hij bij zijn komst niet een situatie hebben aangetroffen waarbij hij hoe dan ook achter de feiten aanrende. Het college volgt H, die constateert dat de overlevingskansen van de patiënte goed zouden zijn geweest indien de respiratoire insufficiëntie op tijd was vastgesteld en adequaat was behandeld. Op dit onderdeel is de klacht dan ook gegrond.

Ter zitting is gebleken dat verweerder na het inbrengen van het larynxmasker er van uitging dat er sprake was van adequate ventilatie omdat hij bewegingen van de borstkas meende waar te nemen. Aangezien dit naar het oordeel van het college geen betrouwbare maat is voor ventilatie in een reanimatie situatie zou te verwachten zijn geweest dat adequate ventilatie werd bevestigd door middel van de daarvoor aanwezige middelen als capnografie (meting van uitademend koolstofdioxide gas van patiënte) of meting van de zuurstofconcentratie in het bloed middels bloedgasanalyse. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat in deze reanimatie situatie het moeilijke luchtweg protocol is gevolgd zoals vastgesteld door de American Society of Anesthesiologists in 2003. In dit protocol wordt beschreven dat bevestiging van adequate ventilatie door middel van een larynxmasker middels capnografie uitgevoerd dient te worden. Nu vast staat dat patiënte is overleden aan een ernstig zuurstoftekort van het brein terwijl er wel sprake was van adequate hartmassage, staat voor het college vast dat de ventilatie van patiënte tijdens de reanimatie onvoldoende was. Het niet aansluiten van capnografie acht het college daarom verwijtbaar. Ook op dit onderdeel is de klacht daarmee gegrond.

Verder heeft verweerder ter zitting terecht opgemerkt dat de verslaglegging van de situatie na zijn aankomst in het ziekenhuis en tijdens de reanimatie onvoldoende is. Hierdoor kan het handelen gedurende deze periode niet goed worden beoordeeld anders dan door middel van de vragen door het college aan verweerder ter zitting gesteld. Het college wil wel aannemen dat verweerder naar beste kunnen heeft gehandeld in de ernstige crisissituatie die hij aantrof, maar dat neemt niet weg dat de klacht gegrond is voor zover het de verslaglegging betreft.

De conclusie luidt dat de klacht op onderdelen gegrond is en dat aan verweerder een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt.

Over de maatregel die past bij deze constateringen wordt het volgende overwogen. Verweerder heeft de patiënte niet de zorg geboden die zij nodig had door na te laten met de IC-verpleegkundigen duidelijke en concrete afspraken over de streefwaarden te maken en nadrukkelijk af te spreken dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. Daarnaast heeft verweerder niet op de juiste wijze het moeilijke luchtweg protocol gevolgd zoals dat toentertijd gold in zijn ziekenhuis. Ook heeft verweerder onvoldoende zorg besteed aan de verslaglegging van de behandeling vanaf het moment waarop hij ’s nachts in het ziekenhuis is teruggekomen tot en met de daarop gevolgde reanimatie. De gevolgen van het feit dat de benodigde afspraken ontbraken zijn heel ernstig geweest. Maar als gezegd heeft verweerder, toen hij ’s nachts in het ziekenhuis aankwam, gedaan wat van hem naar redelijke maatstaven nog kon worden verwacht tot aan het inbrengen van het larynxmasker na de mislukte intubatie. Daarom acht het college, alle omstandigheden in aanmerking genomen, de maatregel van berisping passend.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerder.

Aldus gewezen op 25 september 2012 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

R. Vogelenzang, dr. W.J. Willems en dr. C. Keijzer, leden-arts,

mr. W.A.H. Melissen, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 20 november 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter,

w.g. B.P.W. Busch, secretaris.