ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2365 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/115

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2365
Datum uitspraak:	23-10-2012
Datum publicatie:	23-10-2012
Zaaknummer(s):	2011/115
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klaagsters moeder, verder te noemen patiënt. Zij heeft in 1996 een borstsparende operatie links ondergaan. In 2007 is een mammacarcinoom rechts bij patiënte vastgesteld. Klaagsters verwijten de chirurg dat hij inadequaat heeft gereageerd op de door patiënte geuite schouderklachten en geen nader onderzoek heeft verricht. Patiënt is overleden. Klacht afgewezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 april 2011 binnengekomen klacht van:

A,

overleden op 4 juli 2011, waarna de klacht is overgenomen door haar gemachtigde dochters B en C,

woonplaats kiezende te D,

k l a a g s t e r s,

tegen

E,

chirurg,

wonende te F,

thans werkzaam te G,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- de aanvulling op het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlage;

- de repliek met de bijlage;

- de dupliek met de bijlagen;

- de brief van verweerder d.d. 16 september 2011 met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 9 januari 2012 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van verweerder d.d. 22 augustus 2012 met de bijlagen.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 28 augustus 2012 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

De moeder van klaagsters, hierna te noemen de patiënte, is vanaf 1996 in behandeling en onder controle geweest van verweerder, hierna te noemen de arts, in H te G. De patiënte heeft in 1996 borstkanker gehad in de linkerborst. Zij heeft toen een borstsparende operatie ondergaan. Na elf jaar, eind 2007, voelde zij iets in de rechterborst. Bij nader onderzoek bleek dat borstkanker te zijn. Op 18 december 2007 is de patiënte door de arts geopereerd, waarbij de rechterborst is verwijderd. Na de operatie bleek de patiënte pijn te hebben rechts boven achter op de rug. Op 19 december 2007 heeft de zaalarts de patiënte onderzocht en geoordeeld dat de pijn waarschijnlijk spierpijn betrof. Op 21 december 2007 kon de patiënte weer naar huis. Zij is onder poliklinische controle gebleven en vervolgens is zij op 14 januari 2008 weer opgenomen voor een okselkliertoilet. Zij is besproken in het multidisciplinair overleg, in aanwezigheid van de consulent van het I, waarna patiënte is behandeld met hormoontherapie. Zij heeft zich in april 2008 gemeld met hevige pijn, waarop een MRI-scan en een PET-scan zijn gemaakt. Op basis daarvan ontstond er een vermoeden van metastase in het borstbeen. Hierop is de patiënte overgedragen aan de internist-oncoloog. In augustus 2008 is de PET-scan herhaald. Toen bleek er bij de patiënte sprake van nieuwe metastasen in de longen en het mediastinum (de ruimte tussen de longen).

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de arts in de periode na de operatie van 18 december 2007 onvoldoende aandacht heeft geschonken aan de pijnklachten van de patiënte. Verder verwijten klaagsters de arts dat hij in strijd met het landelijk beleid handelde door de toen 64-jarige patiënte slechts hormoontherapie voor te schrijven en geen chemotherapie met Herceptin aan te bieden. Volgens klaagsters werd dit veroorzaakt doordat de uitslag van het weefselonderzoek (de zogenaamde Her2neu status) ten tijde van het multidisciplinair overleg niet volledig was en zij verwijten de arts onvoldoende inspanning om dit bij de pathologie te achterhalen.

De patiënte heeft voorts na de operatie meerdere keren gevraagd om een MRI- of CT-scan, maar daar is de arts ten onrechte niet op ingegaan. Hij heeft de zichtbare vergroeiing op haar borstbeen ten onrechte niet serieus genomen. De arts heeft tot slot onvoldoende rekening gehouden met het feit dat de patiënte voor de tweede keer borstkanker had gekregen en daardoor een vergrote kans op uitzaaiingen had. Volgens klaagsters zou bij een juiste behandeling al in januari 2008 zijn gestart met chemotherapie en Herceptin, in welk geval de levensduur van de patiënte langer zou zijn geweest en het verloop van het ziektebeeld er anders zou hebben uitgezien. Klaagsters houden de arts als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor het gestelde falen.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Bij de beoordeling van de klacht staat centraal of de behandeling van de patiënte in de periode van december 2007 tot en met mei 2008 voldoende zorgvuldig is geweest en binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de toenmalige stand van de wetenschap en de destijds geldende beroepsnormen. Het gaat dus niet om de vraag of het achteraf gezien beter had gekund, maar of er klachtwaardig is gehandeld.

5.2 Naar het oordeel van het college leidt het geen twijfel dat de patiënte ernstig heeft geleden onder zware pijnen, waardoor de kwaliteit van haar leven in de laatste levensjaren sterk is gedaald. Beoordeeld moet worden wat de symptomen waren die de patiënte vertoonde in de genoemde periode en of de keuze van behandeling in die periode verdedigbaar en in overeenstemming met de destijds geldende richtlijnen was.

5.3 Ter zitting is gebleken dat de patiënte na de operatie van 18 december 2007 op 9 januari 2008 is besproken in een multidisciplinair overleg en dat tijdens dat overleg de resultaten van het weefselonderzoek compleet waren (inclusief de door klaagsters bedoelde uitslag van de Her2neu expressie). Uit de aantekeningen van de arts, die hij van het overleg heeft gemaakt, en de uitleg daarover die hij ter zitting heeft gegeven,

is gebleken dat er in bijzijn van de consulent weloverwogen besloten is tot een aanvullend okselkliertoilet en hormoontherapie, en dat er geen indicatie voor bestraling of chemotherapie met Herceptin bestond.

Verweerder merkte hierbij op dat in die periode het voorschrijven van Herceptin in Nederland, zeker bij patienten op deze leeftijd, nog geen ruime navolging kreeg.

De richtlijn die op dat moment gold voor adjuvante systemische therapie bij een N+ mammacarcinoom met HER2-neu overexpressie was de Richtlijn Mammacarcinoom uit het jaar 2005. In de loop van het jaar 2008 is er een nieuwe richtlijn gekomen. Het behandeladvies van 9 januari 2008 is in overeenstemming met de richtlijn uit 2005. Daarom kan niet gezegd worden dat het in strijd met een redelijk bekwame beroepsuitoefening was om geen chemo-therapie met Herceptin als systeemtherapie te adviseren.

5.4 Volgens klaagsters had de arts in december 2007/januari 2008 moeten ingaan op het verzoek van de patiënte om een MRI- of CT-scan te verrichten, gelet op de ernstige pijnklachten van de patiënte, de zichtbare vergroeiing op haar borstbeen en het feit dat de patiënte voor de tweede keer borstkanker had gekregen.

De arts heeft daartegen ingebracht dat de pijn die de patiënte na de operatie van 18 december 2007 vertoonde niet ongebruikelijk is en dat de zaalarts deze pijn als vermoedelijke spierpijn kon duiden. Dit standpunt onderschrijft het college, omdat patiënten na een dergelijke operatie geregeld dezelfde soort pijnklachten hebben. Volgens de arts zijn voorts na het ontslag van de patiënte uit het ziekenhuis op 21 december 2007 haar pijnklachten op de achtergrond geraakt tot in april 2008. De aantekeningen in het medisch dossier van de patiënte bieden steun voor dit standpunt. Op 20 december 2012 is nog als aantekening vermeld: “ivm ongerustheid over spierpijn uitleg gegeven”. Daarna staat tot 17 april 2008 in het dossier niets vermeld over pijn. De stelling van klaagsters dat de patiënte in de tussenliggende periode wel degelijk over ernstige pijn heeft geklaagd tijdens de consulten bij de arts vindt geen steun in de stukken en wordt dan ook niet aannemelijk geacht. Over de vergroeiing op het borstbeen heeft de arts verklaard dat hij in de periode van december 2007 tot april 2008 geen vergroeiing heeft opgemerkt, ondanks degelijk lichamelijk onderzoek. Uit het dossier blijkt ook niet dat de patiënte in die periode op een vergroeiing heeft gewezen.

Het moet er daarom voor worden gehouden dat de arts er geen verwijt van kan worden gemaakt dat hij ten onrechte pijnklachten en een vergroeiing op het borstbeen van de patiënte heeft genegeerd. Dit betekent dat de arts niet onjuist heeft gehandeld door in december 2007/januari 2008 geen MRI- of CT-scan aan te vragen. Voor een dergelijke aanvraag is niet voldoende dat er voor de tweede maal borstkanker is geconstateerd, maar moet er sprake zijn van een verdenking van afstandsmetastasen. Die verdenking was er op dat moment niet en hoefde er ook niet te zijn. Dit neemt niet weg dat het achteraf voor de patiënte en voor klaagsters bijzonder pijnlijk moet zijn geweest dat de patiënte wel om een MRI- of CT-scan had gevraagd en dat, indien die scan zou zijn uitgevoerd, er waarschijnlijk eerder een vermoeden van metastasen zou zijn geweest. Het college betuigt hierover zijn medeleven aan klaagsters.

5.5 De conclusie luidt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 28 augustus 2012 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

A.G. Ketel en J.H. Wijsman, leden-arts,

mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 23 oktober 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris