ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2303 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2303
Datum uitspraak:	28-08-2012
Datum publicatie:	28-08-2012
Zaaknummer(s):	2011/015
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de orthopeed dat hij in de periode dat hij hem behandelde is tekortgeschoten in de zorg die hij van hem mocht verwachten. Klacht afgewezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 13 januari 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r ,

gemachtigde C, krachtens algehele notariële volmacht d.d. 17 juni 2011,

tegen

D,

orthopedisch chirurg,

wonende en destijds werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. drs. F. Beenhakker, advocaat te Groningen.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift;

-                     het aanvullend klaagschrift d.d. 7 februari 2011 met bijlage;

-                     het verweerschrift met bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     de brief van (de gemachtigde van) verweerder van 31 oktober 2011, met bijlage, binnengekomen op 1 november 2011;

-                     de ongedateerde brief van (de gemachtigde van) klager, met bijlagen, binnengekomen op 1 november 2011;

-                     het klinisch en poliklinisch dossier van klager.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 3 juli 2012 behandeld, als voortzetting van de terechtzitting van 15 november 2011, waarbij een collegelid in onder meer deze zaak werd gewraakt. De behandeling van deze zaak is toen, in afwachting van de wrakingsprocedure, aangehouden.

Partijen en hun gemachtigden waren ter zitting aanwezig. Mr. Beenhakker heeft een pleitnota overgelegd.

Op verzoek van verweerder is F, orthopedisch chirurg, als deskundige gehoord.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Verweerder is als orthopedisch chirurg werkzaam geweest in G te E. Op 20 maart 2002, klager was toen 14 jaar oud, was klager door neurochirurg H geopereerd aan een HNP L6-S1 in I, waarbij een partiële laminectomie werd uitgevoerd. Verweerder heeft klager voor het eerst op zijn (poliklinisch) spreekuur gezien op 29 mei 2002. Klager was doorverwezen door neuroloog J in verband met uitval linkerbeen en rugklachten; ook was er sprake van voethefferuitval.

2.2       Röntgenonderzoek toonde lumbalisatie S1 aan, met een sacrum acutum en afglijden van de onderste twee wervels. Het advies van verweerder luidde in eerste instantie een delordoserend corset. Aanvullend werd MRI-onderzoek gedaan, waarbij aangetoond werd dat er discuslijden was van de onderste twee niveaus. Er was al sprake van een instabiele situatie. Verweerder heeft toen voorgesteld een spondylodese van de onderste twee niveaus.

2.3       Op 1 november 2002 heeft verweerder de voorgestelde operatie uitgevoerd. Tijdens die operatie bleek, zo is te lezen in het operatieverslag, dat bij de vorige operatie (die van 20 maart 2002) de processus spinosus en de boog verwijderd waren. Door de operatie van 1 november 2002 werd stabilisatie verkregen door het plaatsen van pedikelschroeven met verbindende staven en cages in de eerder uitgeruimde discusruimte.

2.4       In de brief van 15 november 2002 van verweerder aan de huisarts staat onder meer vermeld: …op 1 november 2002 werd bij patiënt onder algehele anaesthesie en Zinacef-profylaxe een repositie van de niveaus L5 tot S2 uitgevoerd, gevolgd door een posterolumbale interbody fusie. Al bij de inleiding viel op dat het rechterbeen wat warm en rood was. In verband hiermee werd hij gezien door de algemeen chirurg, die postoperatief ook nog eens in consult werd gevraagd. Bij duplexanalyse was er toch enige verdenking op een diep veneuze trombose. (…) Neurovasculair ging het hem goed. Wel viel op dat de mobilisatie wat traag verliep. Patiënt kon uiteindelijk in goede conditie worden ontslagen. De röntgenfoto liet een zeer fraaie stand zien. Ik verwacht dan ook dat de prognose bijzonder gunstig is. …

2.5       Bij poliklinische controle op 11 december 2002 waren er neurologisch geen afwijkingen en was er een goede stand op de röntgenfoto.

2.6       Op 23 december 2004 zijn de pedikelschroeven door verweerder verwijderd.

2.7       In een brief van 25 april 2007 van verweerder aan verzekeringsarts K (L) staat onder meer geschreven: Op 1 november 2002 werd een posterolumbale interproductie met repositie al van de onderste twee niveaus uitgevoerd. Betrokkene is in april bij mijn collega geweest omdat hij recidiveklchten had. De foto toonde toen een consolidatie na de spondylodese. (…) Over een prognose kan ik u niets mededelen. Het is bekend dat mensen met een degeneratieve rug in de loop van de tijd op meerdere niveaus degeneratieve afwijkingen kunnen krijgen.

2.8       In verband met aanhoudende klachten is klager naar L te M geweest op 18 december 2009 en op 5 januari 2010. Uit een brief van 23 december 2009 van neurochirurg N aan verweerder staat onder “conclusie en beleid” geschreven: geen hernia en geen migratie fixatiemateriaal. De discus L4-5 lijkt iets verder ingezakt. Geen stenose van wortel of spinaalkanaal. Ik neem aan de klachten komen door de deg. afwijkingen. Ik adviseer een conservatief beleid. Patiënt werd verwezen naar mijn collega O, pijnbestrijder – G.

2.9       Klager heeft zich met zijn klachten ook gewend tot de polikliniek Orthopedie van P te Q, alwaar hij op 14 juni 2010 gezien is door orthopedisch chirurg R. Deze schrijft in een brief van 20 juli 2010 aan de huisarts onder ander het volgende: Patiënt is bekend met een resttoestand na spondylodese en heeft meerdere specialisten geconsulteerd (…) Onderzoek van de lage rug toont een resttoestand na spondylodese L4-L5-S1. De CT-scan toont een doorgebouwde spondylodese. Conclusie: Patiënt met een zogenaamd failed back surgery syndroom. Beleid: Chirurgische opties zijn er niet voorhanden. Ik ben het met de Belgische collega eens dat het enige alternatief adequate pijnbestrijding is.

2.10     In augustus 2010 heeft klager een klachtenprocedure aanhangig gemaakt bij de klachtencommissie van G. Bij uitspraak van 14 oktober 2011 zijn de negen klachtonderdelen ongegrond verklaard.    

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht bestaat, zakelijk weergegeven, uit de volgende klachtonderdelen.

1)      Verweerder heeft een experimentele operatie verricht op een jong mens zonder de risico’s en mogelijke degeneraties te bespreken. Verweerder heeft ondeskundige gehandeld.

2)      Verweerder heeft geen juiste begeleiding gegeven bij complicaties, zoals gevoelloze benen, hartritmestoornis en trombose.

3)      Verweerder heeft niet doorverwezen naar collega’s op pijnmomenten en ook geen second opinion gevraagd; hij is solistisch te werk gegaan.

4)      Verweerder heeft klager altijd voorgehouden dat hij alles weer kon doen, hetgeen niet juist is.

5)      Verweerder heeft niet tijdig ingegrepen op het moment dat een Wajong-uitkering nog mogelijk was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       Het eerste klachtonderdeel ziet op de indicatiestelling en uitvoering van de operatie van 1 november 2002. Het college deelt niet de opvatting van klager dat sprake was van een experimentele operatie. Genoegzaam staat wel vast dat bij klager sprake was van een congenitale afwijking in de lage rug met een spondylolisthesis (wervelafglijding) en degeneratie van disci (tussenwervelschijven)  en dat dat vanaf jonge leeftijd bij klager (ernstige) pijnklachten heeft gegeven. Na de herniaoperatie in maart 2002 door neurochirurg J, toen klager nog maar 14 jaar oud was, is de hernia op dezelfde plaats teruggekomen  en de spondylolisthesis (wervelafglijding) toegenomen, waarna J klager verwees naar verweerder. Na het gipskorset, dat door verweerder eerst is geadviseerd, bleven de klachten aanhouden. Verweerder stond toen voor de keus op welke wijze hij klager verder kon behandelen. Niet behandelen was geen optie, gezien de toegenomen wervelafglijding. Het college volgt in deze ook het advies van de externe deskundigen, de “Onafhankelijke Orthopedische Werkgroep”, die door de klachtencommissie is ingeschakeld. Deze Werkgroep heeft onder meer het volgende geschreven: Indien er geen aanwijzingen zijn voor een recidief herniatie en de pijnbron is daar vrij scherp te lokaliseren dan rest slechts een spondylodese-operatie, in casu een verstijvingsoperatie. Gezien de vastgestelde congenitale afwijking tussen de onderste lendenwervel en het heiligbeen ligt het in de rede om dit niveau mee te nemen in de verstijvingsoperatie. (…) Bij betrokkene is er sprake geweest van het optreden van een pijnbron in de vorm van herniatie op een goed beweeglijk niveau zoals vaker gezien wordt op het niveau boven erfelijk foutief aangelegde niveau. De herniaoperatie zal dus zonder meer geïndiceerd zijn geweest en bij een blijvende pijnbron is een vervolgoperatie niet te vermijden geweest. De keuze voor een verstijvingsoperatie is op beide niveaus goed aangeslagen.

Het college sluit zich aan bij de bevindingen van de Werkgroep. De indicatie voor de operatie was een juiste en niet gebleken is dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd.

Ten overvloede meldt het college dat de term “failed back surgery syndroom” niet betekent dat de operatie niet goed is uitgevoerd, maar dat sprake is van ruggerelateerde klachten na een eerdere (rug)operatie.

Of en in hoeverre verweerder klager en zijn moeder adequaat heeft voorgelicht over de operatie valt achteraf niet meer te reconstrueren. Het medisch dossier vermeldt hierover niets, maar daaruit kan nog niet afgeleid worden dat er dus geen adequate informatie is gegeven. Vast staat in elk geval dat in die tijd de moeder van klager als verpleegkundige in hetzelfde ziekenhuis werkzaam was als verweerder en dat zij, zo heeft verweerder onbestreden aangevoerd, vaak ook contact met hem zocht over haar zoon.

Al met al faalt klachtonderdeel 1).

5.2       Voorzover klachtonderdeel 2) ziet op de voorgedane complicaties bij de operatie van 1 november 2002 faalt het. Uit het operatieverslag volgt inderdaad dat klager tijdens de ingreep tachycard was en dat er na de operatie verdenking was op trombose. Voor de trombose heeft verweerder een algemeen chirurg in consult geroepen, hetgeen adequaat is geweest. Voor het overige heeft het college geen aanknopingspunten in het dossier gevonden dat verweerder niet juist heeft gereageerd op de gestelde klachten/complicaties.

5.3       Klachtonderdeel 3) slaagt ook niet. Het college heeft in het (medisch) dossier geen feiten en omstandigheden aangetroffen die verweerder hadden moeten nopen tot doorverwijzen of tot het vragen van een second opinion. Uit de stukken blijkt dat klager in 2004-2005 veel fysiotherapie heeft gehad in het ziekenhuis en dat hij aldaar door de revalidatiearts werd gezien. In 2006-2007 is hij daar niet meer onder behandeling geweest, althans dat blijkt niet uit de stukken. In 2008 is klager regelmatig weer onder behandeling geweest in het ziekenhuis, maar niet bij verweerder maar bij neurochirurg N.

5.4       Wat verweerder precies tegen klager heeft gezegd voordat hij de operatie van 1 november 2002 uitvoerde, kan niet vastgesteld worden. Wel wil het college aannemen dat verweerder in ieder geval een zeer positieve kijk had op het resultaat van die operatie, gezien de in 2.4 genoemd brief van 15 november 2002 aan de huisarts waarin verweerder schrijft dat de prognose “bijzonder gunstig”  is. Indien en voor zover verweerder aan klager (en zijn moeder) zo’n optimistische voorspelling heeft gegeven (of iets vergelijkbaars zoals dat klager weer alles zou kunnen), dan is dat achteraf bezien niet op zijn plaats geweest. Een dergelijke opmerking – hoe begrijpelijk ook tegen een 14-jarige patiënt met ernstige klachten – schept immers verwachtingen die verweerder op dat moment niet kan “waarmaken”. Ook als ervan wordt uitgegaan dat verweerder zich jegens klager en zijn moeder te ongenuanceerd heeft uitgelaten over de prognose, kan het betreffende klachtonderdeel echter niet slagen. Alle omstandigheden van dit geval daarbij in aanmerking nemend, beoordeelt het college een te positieve prognose niet zo laakbaar dat sprake zou zijn van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Klachtonderdeel 4 slaagt ook niet.

5.5       Het college kan het laatste klachtonderdeel, door gebrek aan enige toelichting, niet geheel plaatsen, doch voor zover dit klachtonderdeel betrekking heeft op de onder 2.7 genoemde brief van 25 april 2007 van verweerder aan de verzekeringsarts, faalt dit klachtonderdeel. Het college kan uit die brief ook geen feitelijke onjuistheden halen.

5.6       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 3 juli 2012 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

prof. dr. R.G. Pöll, J.C. van der Molen en P.A.M. Beker, leden-arts,

mr. Q.R.M. Falger, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 28 augustus 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris