ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2297 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/381

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2297
Datum uitspraak:	21-08-2012
Datum publicatie:	21-08-2012
Zaaknummer(s):	2010/381
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klaagsters echtgenoot, verder te noemen: de patiënt. Klaagster verwijt de uroloog dat hij is tekortgeschoten in de zorg die patiënt, bij wie een peniscarcinoom is vastgesteld,  van hem mocht verwachten. Patiënt is overleden. De klacht heeft voorts betrekking op 1) de wijze waarop de uroloog heeft gecommuniceerd over onder meer de medische bevindingen en prognoses en 2) de bejegening. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 december 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde C, wonende te D,

tegen

E,

uroloog,

wonende te F,

werkzaam te G,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het aanvullende klaagschrift met de bijlage(n);

-                     het verweerschrift;

-                     de repliek met de bijlagen;

-                     de dupliek;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     het proces-verbaal van de terechtzitting van 24 januari 2012.

De behandeling van de klacht is voortgezet ter openbare terechtzitting van 26 juni 2012. Partijen waren daarbij aanwezig. Klaagster en verweerder werden bijgestaan door hun gemachtigden. Beide gemachtigden hebben ter zitting een toelichting gegeven aan de hand van pleitnotities die aan het college zijn overgelegd.

Verder is ter zitting gehoord als deskundige opgeroepen door het college, H, uroloog, verbonden aan I te J.

Tevens zijn de door klaagster meegebrachte getuigen, K, klachtbemiddelaar bij L te G en M, teamleidster verpleegkundige bij L, gehoord.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is de echtgenote van de op 14 juni 2010 overleden heer N, geboren op 24 augustus 1953, hierna te noemen: patiënt. Op 17 februari 2009 is patiënt door zijn militair huisarts verwezen naar een uroloog in verband met een al enige tijd bestaande vernauwing van zijn voorhuid.

2.2. Op 23 februari 2009 heeft patiënt de polikliniek urologie van L te G bezocht. Hij is toen gezien door de dienstdoende uroloog, die een verwijdering van de voorhuid (circumcisie) op korte termijn adviseerde. Patiënt heeft ingestemd met dit advies.

2.3. Op 17 maart 2009 heeft verweerder patiënt geopereerd. Verweerder is als uroloog werkzaam in O. De afdeling urologie van O werkt nauw samen met de vakgroep urologie van L. Tijdens de operatie is een afwijking op de glans penis geconstateerd die imponeerde als een peniscarcinoom. Verweerder heeft toen besloten om tevens een laserresectie van de afwijking van de glans te doen. Daarbij is gebruik gemaakt van een Thulium laser. Na de operatie heeft verweerder patiënt en klaagster geïnformeerd over de aanvullende ingreep.

2.4. Nadat uit het pathologie rapport was gebleken dat sprake was van een plaveiselcelcarcinoom graad 2, heeft verweerder op 18 maart 2009 een echo laten maken van de lymfklieren in de liezen. Daarbij bleek dat links sprake was van een vergrote klier. Uit een vervolgens gemaakte punctie van die klier bleek dat geen sprake was van maligniteit.

2.5. Na het ontslag van patiënt uit L op 19 maart 2009 heeft op 20 april en 18 mei 2009 een poliklinische controle plaatsgevonden. Tijdens de controle op 18 mei 2009 heeft verweerder geconstateerd dat de wond op de penis nog niet was genezen. Voorts heeft hij opnieuw een echo van de liezen laten maken. Daarbij is geconstateerd dat de vergrote klier links kleiner was dan tijdens de opname in maart 2009. Daarom is besloten dat er geen indicatie was voor een cytologische punctie van die klier.

2.6. Tijdens de volgende poliklinische controle op 6 juli 2009 bleek de wond op de penis nog niet genezen te zijn. Verweerder heeft toen een verharding in de penis vastgesteld en is tot de conclusie gekomen dat sprake moet zijn van een recidief. Hij heeft daarom geadviseerd over te gaan tot amputatie van de glans van de penis.

2.7. Op 4 augustus 2009 heeft verweerder de partiële penisamputatie verricht bij patiënt. Voorafgaand aan die operatie is weer een echo van de lymfklieren in de  liezen gemaakt. Omdat daarbij bleek dat beide klieren vergroot waren zijn tevens cytologische puncties van beide klieren gedaan.  Uit de na de operatie bekend geworden resultaten van de puncties bleek dat links sprake was van een metastase plaveiselcelcarcinoom. Verder blijkt uit het pathologie rapport dat in het verwijderde deel van de penis een plaveiselcelcarcinoom, graad 2 is geconstateerd. Deze uitslagen zijn op 6 en 7 augustus 2009 met patiënt besproken.

2.6. Op 14 augustus 2009 is een CT abdomen gemaakt. Daarbij is door de radioloog een tweetal hypodense leasies geconstateerd in de penis. In zijn onderzoek rapport vermeldt de radioloog het volgende:

“ Twee laesies in de penis d.d. van een necrotische metastase / necrotische lymfklieren / abces.

(…)  Laesie dak blaas cave blaascarcinoom”

Verweerder heeft op 17 augustus 2009 de uitslag van de CT-scan met patiënt en klaagster besproken. Daarbij heeft verweerder aangegeven dat een plekje in de penis is geconstateerd, maar dat dit een abces is.

2.7. Op 8 september 2009 is een oppervlakkige en diepe inguinale lymfklierdissectie links verricht. Uit het daarna verrichte pathologisch onderzoek van de klieren is gebleken dat in één klier metastase plaveiselcelcarcinoom is vastgesteld, met extranodale groei reikend tot in het resectievlak. Deze bevinding vormde een indicatie voor een pelviene iliacale lymfklierdissectie links, die op 6 oktober 2009 heeft plaatsgevonden. Voorafgaand aan deze operatie is op 5 oktober 2009 een MRI van de penis gemaakt. Tevens is toen een punctie verricht van de afwijking in de penis. Op 8 oktober 2009 is een echo en een punctie gemaakt van de lymfklieren rechts.

2.8. De conclusie van het pathologisch onderzoek van de lymfklier rechts was tumorpositief. Het celbeeld daarvan paste bij een metastase van een plaveiselcelcarcinoom. Het punctaat van de penis is bij het pathologisch onderzoek beoordeeld als een localisatie van een plaveiselcelcarcinoom. Verweerder heeft deze verontrustende bevindingen op 9 en 13 oktober 2009 met patiënt besproken. Vervolgens is besloten tot een radicale penisamputatie, een oppervlakkige en diepe inguinale lymfklierdissectie en een pelviene iliacale lymfklierdissectie rechts. Deze operatie heeft op 21 oktober 2009 plaatsgevonden en is verricht door P. Verweerder is vanaf eind oktober 2009 niet meer betrokken geweest bij de behandeling van patiënt.

2.9. In de periode van 26 november 2009 tot en met 7 januari 2010 heeft een bestralingstraject plaatsgevonden in Q. Patiënt is in totaal 30 keer bestraald. Het resultaat daarvan is door de behandelend arts op 11 maart 2010 als bevredigend beoordeeld. Met patiënt is toen de afspraak gemaakt om over drie maanden voor controle terug te komen.

2.10. Medio maart 2010 heeft patiënt last gekregen van pijnklachten in de nek, die in ernst toenamen. Uit een op 31 maart 2010 verricht MRI-onderzoek bleek dat zich een metastase in een lymfklier in de nek had gemanifesteerd. Op 6 mei 2010 is aan patiënt bericht dat genezing niet meer mogelijk was. Na een maand van uitgebreide thuiszorg is patiënt op 14 juni 2010 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

3.1 De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

-          gedurende de behandeling van patiënt meerdere malen keuzes heeft gemaakt die twijfels oproepen over de tijdigheid en adequaatheid van zijn behandeling. Daarbij heeft klaagster de volgende punten naar voren gebracht:

-          tijdens de operatie op 17 maart 2009 heeft verweerder zonder overleg met patiënt of klaagster het carcinoom met een laser behandeld en een deel van de penis verwijderd;

-          verweerder heeft te lang gewacht met ingrijpen toen bleek dat de wond op de penis niet herstelde. Eerst 16 weken na de eerste operatie is op 6 juli 2009 besloten tot een vervolg operatie, die vervolgens pas op 4 augustus is verricht;

-          verweerder heeft ten onrechte de punctie van een lymfklier op 4 augustus 2009 laten verrichten, voorafgaand aan de operatie die dag. De punctie had veel eerder verricht kunnen worden;

-          ten onrechte heeft verweerder geen onderzoek heeft verricht naar de blaas in verband met een op de CT-scan van 14 augustus 2009 gesignaleerde aankleuring van het blaasdak die door de radioloog is gediagnosticeerd als “cave blaascarcinoom”;

-          verweerder heeft onverantwoord gehandeld door na kennisneming van de op de CT-scan van 14 augustus 2009 waargenomen laesies in de penis, aan te nemen dat het een abces betrof en pas op 6 oktober een punctie te laten verrichten van de afwijkingen in de penis.

3.2.      op een onjuiste wijze met patiënt en klaagster heeft gecommuniceerd over de medische bevindingen, prognoses en inschattingen. Daarbij heeft klaagster de volgende punten naar voren gebracht:

-          verweerder heeft de ziekte van patiënt steeds gebagatelliseerd door uitspraken te doen die door de werkelijkheid werden achterhaald. Zo was er volgens verweerder sprake van een langzaam groeiend carcinoom, dat niet kon metastaseren en van een abces dat geen carcinoom kon zijn.

-          verweerder heeft twee keer in gesprekken met patiënt en klaagster aangegeven dat in zijn ogen door collega-artsen fouten zijn gemaakt bij de behandeling van patiënt.

-          verweerder heeft de bevindingen van de patholoog van oktober 2009, toen is vastgesteld dat sprake was van een plaveiselcelcarcinoom graad 3, niet aan patiënt en klaagster medegedeeld tijdens een gesprek op 30 oktober 2009.

3.3.      zich gedurende de behandeling jegens patiënt en klaagster soms op onprofessionele wijze en soms op ongepaste wijze heeft uitgelaten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Ingevolge artikel 65, eerste lid, sub a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van - onder meer - een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip valt een nabestaande van een overleden patiënt. Klaagster is derhalve belanghebbende in de zin van de Wet BIG en is ontvankelijk in haar klacht.

5.2. Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen ten opzichte van patiënt buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college overweegt daartoe als volgt.

5.3.1. Ten aanzien van het verwijt dat verweerder op 17 maart 2009 een ingreep heeft verricht zonder toestemming daartoe van patiënt, stelt het college voorop dat een patiënt met het oog op het verkrijgen van toestemming geïnformeerd moet worden over noodzakelijke onderzoeken of ingrepen. Wanneer niet kan worden voorzien dat een andere verrichting dan waarover de patiënt is geïnformeerd noodzakelijk is, dan zal de arts tijdens de ingreep de keuze moeten maken tussen doorgaan of de ingreep afbreken de patiënt informeren en toestemming vragen. Indien een nadere of andere ingreep niet zonder ernstig nadeel voor de patiënt kan worden nagelaten, dan zal het belang van de patiënt bij informatie vóór af behoren te worden achtergesteld bij het belang dat met de ingreep zonder toestemming is gediend. Wettelijke grondslag daarvoor vormt artikel 7:466, eerste lid, BW.

Het college is van oordeel dat verweerder tijdens de operatie terecht de laserresectie van de glans van de penis heeft verricht. Het betrof immers een ingreep die in ieder geval noodzakelijk was en in het belang van patiënt was. Klaagster heeft ook aangegeven het eens te zijn met deze beslissing.

5.3.2. Met betrekking tot het verwijt dat verweerder te lang heeft gewacht met ingrijpen toen bleek dat de wond op de penis niet herstelde, merkt het college op dat het genezingsproces van deze wond vanaf 17 maart 2009 wel lang heeft geduurd. De deskundige H heeft ter zitting verklaard dat een genezingsproces dat langer dan 6 tot 8 weken duurt aanleiding moet vormen tot ongerustheid bij de arts. Hij heeft daar echter aan toegevoegd dat in dit geval de langere duur van de genezing samen kan hangen met de gebruikte Thulium laser, waarmee diepere brandwonden worden gemaakt dan met andere lasers en waardoor de genezingsduur ook langer kan zijn. Het college is van oordeel dat onder deze omstandigheden niet gezegd kan worden dat de duur van het genezingsproces voor verweerder aanleiding had moeten zijn om in mei 2009 zijn beleid te wijzigen en hij nader onderzoek had moeten laten verrichten.

Dit geldt evenzeer voor het niet laten verrichten van een punctie van de lymfklier links op 18 mei 2009. Nadat uit de toen gemaakte echo van de liezen was gebleken dat de vergrote klier links kleiner was dan tijdens de opname in maart 2009 is terecht besloten dat er geen indicatie was voor een cytologische punctie van die klier.

De periode gelegen tussen de beoordeling op 18 mei 2009 en de vervolgafspraak op 6 juli 2009 acht het college weliswaar lang maar gelet op de toen geldende richtlijn niet onacceptabel. Op 6 juli 2009 heeft verweerder op basis van zijn bevindingen bij onderzoek terecht geconcludeerd dat amputatie van de glans van de penis geïndiceerd was. Het feit dat die ingreep vervolgens, mede in verband met de vakantie van verweerder, is ingepland voor 4 augustus 2009 kan verweerder niet worden verweten. Het verwijt dat verweerder te lang heeft gewacht met ingrijpen in de periode voor 4 augustus 2009 wordt derhalve verworpen.

5.3.3. Het college is van oordeel dat verweerder terecht een echo heeft laten verrichten voorafgaand aan de operatie op 4 augustus 2009. Gelet echter op de indicatie voor die operatie, een residueel carcinoom, had verweerder dit echo onderzoek met een eventueel noodzakelijke cytologische punctie, echter zo moeten (laten) organiseren dat de uitslagen van die onderzoeken bekend waren voor de aanvang van de geplande operatie. Dan had immers de operatie gecombineerd kunnen worden met een lymfklierdissectie links en – eventueel – een stadiërende ingreep rechts. Een echo onderzoek als hier aan de orde wordt immers verricht om er eventueel consequenties aan te kunnen verbinden voor de behandeling. De door verweerder gekozen planning van het onderzoek maakte dat echter onmogelijk. Verweerder heeft derhalve in zoverre niet adequaat gehandeld. Daarbij merkt het college nog op dat verweerder, in ieder geval toen hij op 4 augustus 2009 constateerde dat het plekje op de penis van patiënt groter was geworden, een time-out had moeten beleggen om kennis te kunnen nemen van de uitslag van de die ochtend verrichte cytologische punctie, ten einde eventueel een gecombineerde operatie als hiervoor bedoeld te kunnen verrichten. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3.4. Het college stelt vast dat uit het medisch dossier niet blijkt of en zo ja hoe door verweerder aandacht is besteed aan de conclusie van de radioloog in het rapport van 14 augustus 2009 met betrekking tot een blaascarcinoom. Verweerder heeft weliswaar aangevoerd dat de mogelijkheid van een blaascarcinoom in de röntgenbespreking is bijgesteld na beoordeling van het beeld door een of meer ervaren röntgenologen, maar het college kan aldus niet beoordelen of er door verweerder adequaat is gereageerd op deze bevinding van de radioloog. Het had op de weg van verweerder gelegen in ieder geval in het medisch dossier aan te geven op welke gronden besloten was de conclusie van de radioloog niet te volgen. In zoverre heeft verweerder onzorgvuldig gehandeld, zodat dit klachtonderdeel gegrond is. Het feit dat achteraf is gebleken dat geen sprake was van een blaascarcinoom doet hieraan niet af.

5.3.5. Ten aanzien van de door de radioloog op 14 augustus 2009 gesignaleerde laesies in de penis moet het college eveneens vaststellen dat uit het medisch dossier niet blijkt op welke gronden de mogelijke diagnose van een metastase in de penis is verworpen. Derhalve kan ook hiervan niet beoordeeld worden of een adequate reactie van verweerder heeft plaatsgevonden. Verweerder heeft weliswaar aangevoerd dat uitgebreid hierover is gesproken met diverse radiologen en dat is geconcludeerd tot een abces. Verweerder heeft alleen deze conclusie in het medisch dossier vermeld en niet de gronden waarop daartoe is besloten. Evenals hiervoor onder 5.3.4 is overwogen acht het college deze wijze van verslaglegging van verweerder onzorgvuldig.

Uitgaande van de gegevens zoals verweerder die in de loop van deze procedure heeft aangevoerd acht het college het weliswaar te verdedigen dat op 14 augustus 2009 is aangenomen dat sprake was van een abces, maar dat laat onverlet dat van verweerder toen als regisseur van de behandeling van patiënt verwacht had mogen worden dat hij op korte termijn meer had gedaan ter uitsluiting van een metastase. Deze differentiaal diagnostische overweging had voor verweerder aanleiding moeten zijn tot een eerdere – en niet pas in oktober 2009 – aanvullende MRI van de penis en diagnostische punctie  van de afwijking in de penis. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3.6. Samenvattend is het college ten aanzien van het medisch handelen van verweerder van oordeel dat verweerder als regisseur van de zorg van patiënt niet steeds voldoende adequaat heeft gehandeld. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij zich vanaf begin augustus 2009 zorgen maakte over de situatie van patiënt, maar deze zorg is in het medisch dossier en in de wijze waarop verweerder ook vanaf die datum heeft gehandeld niet terug te vinden. Van verweerder had verwacht mogen worden dat hij op de onder 5.3.3 en 5.3.5 beschreven wijzen actiever en adequater had gehandeld, ongeacht de verklaring van de deskundige H ter zitting dat het bij patiënt geconstateerde carcinoom uiterst zeldzaam is (het komt 5 à 10 keer per jaar voor in Nederland) en dat een eerdere vaststelling van de mate van agressiviteit van de tumor zeer waarschijnlijk niet veel had veranderd aan de uiteindelijke afloop.

5.4.1. De klacht dat verweerder de ziekte van patiënt steeds heeft gebagatelliseerd is moeilijk te boordelen door het college omdat partijen van mening verschillen over de wijze waarop de communicatie over de ziekte is verlopen. Het komt het college echter wel alleszins aannemelijk voor dat deze klacht samenhangt met de hiervoor onder 5.3.6 beschreven – inadequaat vervulde – rol van verweerder als regisseur van de zorg van patiënt. Daarin past dat verweerder in de communicatie met patiënt en klaagster, ook vanaf begin augustus 2009 toen hij zich kennelijk wel zorgen maakte over de ziekte van patiënt, onvoldoende overtuigend zijn zorgen over de ontwikkelingen met hen heeft gecommuniceerd. Dat heeft kennelijk mede geleid tot gevoelens van onzekerheid en gebrek aan vertrouwen bij patiënt en klaagster.

5.4.2. Wat betreft het verwijt dat verweerder zou hebben gezegd dat door collega-artsen fouten zijn gemaakt bij de behandeling van patiënt, stelt het college vast dat verweerder dit verwijt ontkent. Onder deze omstandigheden moet, bij gebrek aan andere gegevens waaruit deze stelling van klaagster kan blijken, geconcludeerd worden dat niet dan wel onvoldoende is gebleken dat verweerder de gestelde uitspraken heeft gedaan. Er is derhalve geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar gedrag van verweerder ter zake.

5.4.3. Met betrekking tot de klacht dat verweerder de bevinding van de patholoog, dat sprake was van een plaveiselcelcarcinoom graad 3, niet aan patiënt en klaagster heeft medegedeeld tijdens een gesprek op 30 oktober 2009, stelt het college vast dat verweerder blijkens het medisch dossier niet aanwezig is geweest bij dat gesprek. Dit betekent dat hem ter zake van een eventueel verzuim op die dag geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.5. Ten aanzien van de klacht dat verweerder zich onprofessioneel en ongepast zou hebben gedragen tegen patiënt en klaagster, stelt het college voorop dat verweerder ontkent zich zodanig gedragen te hebben. Voor zover de door klaagster gestelde gedragingen van verweerder als vaststaand kunnen worden aangenomen, dan nog is voor de beoordeling of dat gedrag tuchtrechtelijke verwijtbaar is te achten, van groot belang binnen welke context bepaalde opmerkingen zijn gemaakt of gedragingen zijn gedaan. Op grond van de thans beschikbare gegevens is het college niet gebleken van tuchtrechtelijk verwijtbare onprofessionele of ongepaste gedragingen van verweerder. De verklaringen van de ter zitting gehoorde getuigen hebben het college niet tot een ander oordeel kunnen brengen, reeds omdat de getuigen over de verweten gedragingen niet veel helderheid – uit eigen waarneming – hebben kunnen verstrekken.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder  heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens patiënt en diens naasten had behoren te betrachten.

5.7. Wat betreft de op te leggen maatregel merkt het college op dat verweerder de ernst van de situatie van patiënt pas na verloop van maanden heeft onderkend. Daardoor is de behandeling niet in alle opzichten adequaat geweest en is de communicatie naar patiënt en klaagster toe niet optimaal verlopen. Deze handelwijze van verweerder rechtvaardigt wellicht een zwaardere maatregel dan een waarschuwing, maar het college ziet gelet op alle omstandigheden van deze zaak aanleiding te volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 26 juni 2012 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, dr. W.F.R.M. Koch, dr. W.J.W Bos, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. P. Tanja, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 21 augustus 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris