ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2264 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/372T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2264
Datum uitspraak:	24-07-2012
Datum publicatie:	24-07-2012
Zaaknummer(s):	2010/372T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, doorhaling inschrijving register
Inhoudsindicatie:	De klacht houdt in dat de tandarts is tekortgeschoten in de tandheelkundige zorg die klager van haar mocht verwachten. Gegrond. Doorhaling

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 september 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde C,

tegen

D,

tandarts,

wonende te E,

thans werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. B.J. Mekkelholt, advocaat te Den Helder.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het faxbericht met de bijlage van G, binnengekomen op 12 december 2010;

- de faxberichten van G, binnengekomen op 13 en 14 december 2010;

- de correspondentie tussen G en de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam;

- de brief van verweerster, binnengekomen op 14 maart 2011;

- het klaagschrift met de bijlage, binnengekomen op 9 mei 2011;

- het proces-verbaal van het op 23 juni 2011 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- het verweerschrift met de bijlagen, binnengekomen op 26 augustus 2011;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek, binnengekomen op 24 oktober 2011;

- de brief met de bijlagen van H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te I, binnengekomen op 8 november 2011;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de e-mails (met de bijlage) van klager van 16 en 21 december 2011;

- de brief met de bijlage van 10 januari 2012 aan verweerster van H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te I;

- de brief met de bijlage van mr. Mekkelholt, binnengekomen op 10 mei 2011;

- de brief met bijlagen van de gemachtigde van klager, binnengekomen op 14 mei 2012;

- de brieven met de bijlagen van mr. Mekkelholt, binnengekomen op 15 en 16 mei 2011.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Ook was aanwezig J. Klager werd bijgestaan door C voornoemd, die een toelichting heeft gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd. Verweerster werd bijgestaan door mr. Mekkelholt voornoemd. Voorts was aanwezig K, als getuige meegebracht door verweerster.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager is de vader van J, geboren op 25 mei 1987 (volgens de

patiëntenkaart 25 mei 1985), verder te noemen J. Op 17 januari 2009 is J het slachtoffer geworden van een geweldsmisdrijf, waarbij zijn gebit zwaar beschadigd is geraakt. Sedertdien is hij onder behandeling bij verweerster, die destijds als tandarts werkzaam was bij de tandartsenpraktijk L (handelend onder de naam M) te B.

2.2 In maart 2009 heeft verweerster, om de gevolgen van dit trauma te herstellen, bij J in de boven- en onderkaak kronen geplaatst. Verweerster heeft hiervoor een machtiging bij de basisverzekeraar N te V aangevraagd. In de aan J gerichte brief van N van 17 september 2009 staat daarover vermeld: " Op 15 juli 2009 kregen wij een brief van uw tandarts. Uw tandarts vraagt voor u of we kronen betalen. (…)We betalen de kronen niet (…) In (…) uw verzekeringsvoorwaarden staat dat iemand kronen kan krijgen als er erge problemen zijn met de mond, tanden of kaak. Deze problemen moeten zo erg zijn of worden dat ze alleen voldoende zijn op te lossen met kronen" .

2.3 Op 23 september 2009 -na haar vertrek bij L- heeft J verweerster voor het eerst bezocht in de praktijk te P. Als behandelplan staat op de patiëntenkaart vermeld:

"* - prognose brief die naar advocaat is gestuurd ivm rechtszaak naar N gestuurd

* - endo’s vernieuwen als apicale zwarting niet minder wordt, apicaal zijn de wortelkanalen 16,46 verkalkt, indien nodig 16,15,46,42,34 apexresectie

* - nogmaals advies extractie 18,28,38,48 (is reeds in B ook al aangegeven)

* - meerdere infecties mogelijk wegens kaakbotbreuk regio 46,42,34

*- parodontale nazorg noodzakelijk, kan ook bij mondhygiëniste

* - 26,37,36 hebben glasionomeer vulling van vorige tandarts, moeten misschien tzt vervangen worden"

2.4 In de periode tot eind december 2009 staat op de patiëntenkaart genoteerd dat verweerster op 28 september 2009 bij J een afdruk voor een facing/kroon voor de elementen 23 en 44 heeft gemaakt, welke vervolgens op 28 oktober 2009 onder garantie zijn geplaatst. Op 30 september 2009 staat vermeld: "8x stone modellen naar Q gestuurd voor duplicaatmodellen om naar N te sturen voor de machtiging en voor de 3^e keer aanvraag meesturen"

2.5 Op 15 maart 2010 heeft J zich gewend voor een second opinion tot R te I. In de brief van dezelfde datum van S staat hierover –voor zover van belang- het volgende vermeld:

"ONDERZOEK:

(…)

-elementen: afwezig zijn 18,28,38,46. Partiële kronen zijn aanwezig op 11,12,13,21,22,23, volledige kronen op 16 en 44. Van de kroon op de 44 is mesiaal een chip afgesprongen. Verblokte volledige kronen op 34 t/m 43. Li.ond. zijn de mesiobucc. knobbels van zowel 36 als 37 verdwenen en vervangen door vlakke composietvullingen

(…)

Röntgenonderzoek: 18,28,38,48 geimpacteerd. Endo’s aanwezig in 15,16,34,46. Parodontitis apicalis aan mesiale wortel 46 inadequate endobehandeling. Erg korte wortel 42. Endobehandeling 16 onvoldoende.

CONCLUSIE: de vraag of de juiste restauraties zijn geïndiceerd kan niet meer beantwoord worden omdat de ongerestaureerde uitgangspositie niet meer beoordeeld kan worden De geplaatste restauraties zijn keurig uitgevoerd.

ADVIES: Zowel aan 36 als 37 de mesiobuccale knobbels opbouwen in composiet. Beide elementen vormen geen kroonindicatie Revisie endo’s in 16 en 46 waarna vervanging van beide kronen. In de toekomst ook röntgenologisch blijven controleren. Verder handelen naar bevind van zaken. Verder is het aan te bevelen alle 4 de verstandskiezen te verwijderen"

2.6 Op 1 april 2010 heeft verweersters collega, die waarnam, de oude wortelkanaal vulling in de 46 wegens een ontsteking aan de wortelpunt verwijderd. Voorts heeft hij de wortelkanalen van dit element gevuld met EDTA, om te kijken of de verkalking van de wortelpunt oplost.

2.7 Op 15 april 2010 heeft verweerster op de patiëntenkaart genoteerd: "verkalking wortelpunt is opgelost, kon vandaag tot aan de wortelpunt komen, gelijk erg bloeding in het kanaal, calcium ingedaan, afgesproken nieuwe kroon als element helemaal in orde is". En vervolgens op 2 juni 2010: " niet geweest voor vervolgbehandeling endo 46" .

2.8 Op 1 juli 2010 noteerde verweerster op de patiëntenkaart: "brief gestuurd met verwijzing voor endodontoloog om endo 16 en 46 af te maken omdat wij het niet meer in de praktijk kunnen doen en aangegeven dat de rekening naar D gestuurd kan worden voor vergoeding". In de ongedateerde aan een anonieme endodontoloog verzonden verwijsbrief schreef verweerster: "Gaarne bij J, geb. 25-05-1985, vervolg behandeling van de endo 16 en 46 voor uw rekening nemen." Klagers gemachtigde heeft op 26 augustus 2011 en 14 mei 2012 een kopie van deze brief gedateerd 27 januari 2011 overgelegd.

2.9 Na een geschil over de huur is verweerster op 5 juli 2010 de toegang tot de praktijk in P ontzegd. J heeft verweerster daarna niet meer gezien. Zijn nieuwe tandarts is T te U.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. de wortelkanaalbehandelingen aan de elementen 16 en 46 onzorgvuldig heeft uitgevoerd onder andere door op de 46 een kroon te willen plaatsen terwijl dit element apicale afwijkingen vertoonde;

2. geen nazorg heeft verleend;

3. onzorgvuldig heeft gehandeld ten aanzien van de bij de zorgverzekeraar ingediende machtiging;

4. onjuiste declaraties heeft ingediend.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft primair aangevoerd dat klager niet-ontvankelijk is in zijn klacht.

Subsidiair heeft verweerster de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Verweerster heeft zich allereerst op het standpunt gesteld dat klager niet-ontvanke-lijk is in zijn klacht omdat hij geen rechtstreeks belang heeft en niet gebleken is dat hij over een volmacht van J beschikt. Dit verweer wordt verworpen. Klager kan als naaste betrekking een rechtstreeks belanghebbende zijn in de zin van de Wet BIG indien blijkt dat J heeft ingestemd met de namens hem ingediende klacht. Aan dit vereiste is voldaan, nu J het klaagschrift mede heeft ondertekend en voorts ter terechtzitting is gebleken dat hij heeft ingestemd met de namens hem ingediende klacht.

5.2 Bij de inhoudelijke beoordeling van de klacht zal het college de eerste twee klachtonderdelen, gelet op de onderlinge samenhang, gezamenlijk behandelen.

Met het eerste klachtonderdeel stelt klager dat verweerster de door haar uitgevoerde wortelkanaalbehandeling aan de elementen 16 en 46 onzorgvuldig heeft uitgevoerd. Deze lezing van klager wordt gesteund door de onder 2.5 weergegeven brief van R. Ook het college volgt de door R na röntgenologisch onderzoek in deze brief vastgestelde bevindingen en stelt vast dat de wortelkanaalbehandelingen in de 16 en de 46 onvoldoende zijn uitgevoerd. Naar het oordeel van het college heeft verweerster daarmee niet volgens de regelen der kunst gehandeld. Voorts blijkt uit de door verweerster bijgehouden patiëntenkaart niet dat zij voorafgaande aan de behandeling en tijdens de behandeling röntgenfoto’s heeft gemaakt. Het college acht dit inadequaat omdat dit een onmisbaar middel is om een kanaalbehandeling te kunnen uitvoeren. Ook valt uit de verslaglegging op de patiëntenkaart niet af te leiden of en op welke wijze verweerster aan de herbehandeling van element 16 is begonnen.

Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel, inhoudend dat verweerster onvoldoende nazorg heeft verleend, overweegt het college als volgt. Het college stelt voorop dat een hulpverlener zorg dient te dragen voor continuïteit van zorg, ofwel de zorg over te dragen aan een collega, of de patiënt door te verwijzen naar een collega.

Op 5 juli 2010 heeft verweerster zonder bericht de praktijk verlaten en geen adequate verwijsbrief toegezonden voor een hernieuwde kanaalbehandeling aan element 46. Het was een heel summier (eenregelig) briefje om de wortelkanaalbehandelingen bij een tandarts-endodontoloog te laten uitvoeren zonder te vermelden wie deze behandelingen zou moeten uitvoeren. Verder was er ook geen röntgenfoto bijgevoegd.

Laakbaar is eveneens het op stel en sprong verlaten van de praktijk, zonder voor een adequate overdracht van patiënten en hun dossiers te zorgen. Het feit dat J op 2 juni 2010 niet op de afspraak voor de vervolgbehandeling van element 46 is verschenen, maakt dat niet anders.

De kroon, die op element 46 geplaatst zou moeten worden heeft de tandarts volgens J met haar snelle vertrek uit de praktijk meegenomen zonder pogingen te doen deze alsnog te plaatsen. Dit is door verweerster niet betwist. Zij voert weliswaar aan dat zij in de periode na haar onverwachte vertrek uit P niet in staat was om haar patiënten verder te behandelen, maar zoals hiervoor is overwogen had zij voor een goede overdracht moeten zorgen. De door verweerster geschetste omstandigheden ontslaan haar niet van die zorgplicht. Tot slot is onbetwist gebleven dat als gevolg van het feit dat J in de periode na 5 juli 2010 geen behandeling kreeg, element 46 verloren is gegaan en verwijderd.

Uit het voorgaande volgt dat de eerste twee klachtonderdelen gegrond zijn.

5.3 Het derde klachtonderdeel heeft betrekking op de gevraagde machtiging, die door N is geweigerd. Klager stelt onweersproken dat verweerster hem heeft verzekerd dat de machtiging verstrekt was. Volgens verweerster heeft N mondeling toegezegd dat de machtiging zou worden verstrekt, maar de schriftelijke machtiging is nooit gekomen. Het college is van oordeel dat het doen van uitgebreide behandelingen, middels kroon- en brugwerk zonder de zekerheid van een schriftelijk afgegeven machtiging van de zorgverzekeraar strijdig is met een goede uitoefening van de tandheelkundige behandelovereenkomsten. Klager heeft vertrouwd op de mededeling van verweerster, dat N akkoord was met het ingediende behandelplan. De klacht dat verweerster het vertrouwen van klager heeft beschaamd, is terecht.

5.4 Het laatste klachtonderdeel betreft de bezwaren tegen een aantal declaraties van verweerster. Klager heeft zijn klacht onderbouwd met een overzicht, opgemaakt door zijn gemachtigde C (productie 1 bij repliek). Haar bevindingen zijn door verweerster niet weersproken. Uit deze bevindingen blijkt dat een aantal verrichtingen onjuist of ten onrechte zijn gedeclareerd. Verweerster heeft aangevoerd dat zij de bewuste declaraties niet zelf heeft verstuurd, maar dat dit door L is gedaan.

Het college is van oordeel dat verweerster zich niet kan verschuilen achter het feit dat L de declaraties onjuist heeft opgesteld. Het is en blijft het de taak én de verantwoordelijkheid van de behandelaar om toe te zien op een juiste wijze van declareren van gedane behandelingen. Verweerster heeft nagelaten dat te doen en is daarmee tekortgeschoten in haar verantwoordelijkheid jegens klaagster. Het college acht dit laatste klachtonderdeel derhalve eveneens gegrond.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is.

Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt had behoren te betrachten.

6. De op te leggen maatregel

6.1 Op 27 maart en op 17 april 2012 zijn 8 klachtzaken tegen verweerster ter zitting behandeld, waarin op 12 juni 2012 een uitspraak is gedaan. In vijf daarvan is de klacht (gedeeltelijk) gegrond bevonden. In de zaak onder nummer 10/335T is aan verweerster de maatregel doorhaling van haar inschrijving in het BIG-register opgelegd.

Op 29 mei 2012 zijn vervolgens wederom 4 klachtzaken tegen verweerster behandeld. In een van de klachtzaken, die door klaagster is ingetrokken, is ter zitting van 29 mei 2012 de behandeling door het college gestaakt. In twee van de drie overgebleven klachtzaken worden heden de klachten gegrond verklaard. Omdat deze zaken onderling verwantschap vertonen heeft het college ervoor gekozen om deze voor de maatregel gezamenlijk in aanmerking te nemen.

6.2 In deze klachtzaak en in de zaak 10/354T is in de beslissingen van heden specifiek omschreven in welk opzicht verweerster tekort is geschoten in haar behandeling als tandarts van de betrokken patiënten. Gebleken is dat zij een ondeugdelijke frameprothese heeft ontworpen en geplaatst en onzorgvuldige wortelkanaalbehandelingen heeft uitgevoerd. Een en ander vormt een herhaald bewijs dat verweerster in haar werk als tandarts herhaaldelijk ver beneden de maat heeft gehandeld.

6.3 Voorts valt verweerster een verwijt te maken van de manier waarop zij haar (soms niet te verantwoorden) beroepsmatige bezigheden heeft gedeclareerd. Zij heeft de in de UPT-tarievenlijst opgenomen codes opgevoerd, die ofwel gewoonweg niet toepasselijk waren ofwel niet nodig waren. Zij heeft codes opgevoerd die niet als afzonderlijke verrichting mochten worden gerekend. Deze manier van declareren wordt wellicht creatief genoemd, maar is tegelijkertijd een bewijs dat verweerster meer dan eens welbewust heeft gepoogd het eigen financieel gewin na te streven. Dit past een behoorlijk tandarts niet.

6.4 Na het voorgaande kan het college niet anders besluiten dan dat verweerster structureel en op verschillende essentiële terreinen tekort is geschoten in de individuele gezondheidszorg voor haar patiënten. Alleen oplegging van de zwaarste maatregel is hier passend. Daarvoor geldt dat niet het vertrouwen bestaat dat verweerster bij de behandeling van de verschillende klachtzaken heeft laten blijken alsnog tot het inzicht te zijn gekomen dat haar werkzaamheden beneden de maat zijn gebleven en zich inmiddels van gerichte bijstand heeft voorzien om herhaling van de feiten te voorkomen. Ook bestaat geen aanwijzing voor het feit dat de klagers, wier klachten gegrond worden verklaard, behoren tot een minderheidsgroep, bij wie verweerster min of meer toevallig steken heeft laten vallen. Zij heeft ook niet gesteld dat de overgrote meerderheid van haar patiënten wel volgens de geldende standaard zijn of worden behandeld.

6.5 Op de maatregel, zo overweegt het college ten slotte in dit verband, heeft geen voor verweerster gunstige invloed dat de gemachtigden van de klagers ondanks herhaalde verzoeken en aanwijzingen van het college de dossiers niet naar behoren hebben aangeleverd en hun klachten niet helder en concreet hebben geformuleerd. Niet aannemelijk is geworden dat verweerster in haar verdediging is geschaad door de gebrekkige en rommelige opzet van de zaken van de kant van de klagers.

Evenmin kan op de voorgenomen maatregel van invloed zijn dat verweerster inmiddels heeft voldaan aan de door IGZ gestelde en op een behoorlijke praktijkvoering gerichte randvoorwaarden, zodat de eerde bevolen sluiting van de praktijk is opgeheven.

6.6 Als volgt zal worden beslist. Aan hetgeen partijen over en weer nog meer naar voren hebben gebracht dan wat hiervoor is besproken, zal als voor de beslissing van geen belang geen aandacht worden besteed.

7. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond en stelt vast dat bij uitspraak van 12 juni 2012 in de zaak onder nummer 10/335T de doorhaling van verweerster in het BIG-register is bevolen.

Aldus gewezen in raadkamer door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

H.C. van Renswoude, H.C. Teune en M.M.L.F. Smulders, leden-tandarts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. P. Tanja, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 24 juli 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris