ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2118 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/335T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2118
Datum uitspraak:	12-06-2012
Datum publicatie:	12-06-2012
Zaaknummer(s):	2010/335T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, doorhaling inschrijving register
Inhoudsindicatie:	De klacht houdt in dat de tandarts is tekortgeschoten in de tandheelkundige zorg die klaagster van haar mocht verwachten.Gegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 september 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde drs. J.H.M. Verhoeff-Vinkenburg,

tegen

D,

tandarts

wonende te E,

thans werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. B.J. Mekkelholt, advocaat te Den Helder.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     de correspondentie tussen G en de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam;

-                     het aanvullende klaagschrift;

-                     de brief van de gemachtigde van klaagster, binnengekomen op 5 januari 2011;

-                     de brieven van verweerster, binnengekomen respectievelijk op 31 januari, 1 februari, 10 februari en 3 maart 2011;

-                     het verweerschrift;

-                     de brief van verweerster, binnengekomen op 14 maart 2011;

-                     de repliek met de bijlagen;

-                     de aanvullende repliek met de bijlagen;

-                     het proces-verbaal van het op 23 juni 2011 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

-                     de dupliek met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     het proces-verbaal van het op 15 september 2011 gehouden (inhoudelijk)verhoor in het kader van het vooronderzoek;

-                     de brief van klaagster, binnengekomen op 20 september 2011;

-                      de brief met de bijlage van H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg te I, binnengekomen op 8 november 2011;

-                     de brief met de bijlage van 10 januari 2012 aan verweerster van H voornoemd;

-                     de brief van klaagster, binnengekomen 3 februari 2011 en het antwoord daarop van de secretaris.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door drs. Verhoeff-Vinkenburg voornoemd en verweerster werd bijgestaan door mr. Mekkelholt voornoemd.

De uitspraak van deze zaak is, na overleg met partijen, nader bepaald op heden.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

In september 2009 heeft klaagster zich in de praktijk van verweerster gemeld met een behandelverzoek ten behoeve van de situatie in de onderkaak links. Er ontbraken daar elementen (35, 36, 37 en 38) en er was sprake van een los zittende kroon op element 34 ten gevolge van de wortelpunt problematiek van dit brugpijlerelement.

Verweerster heeft toen voorgesteld om een tiendelige brug in de onderkaak te vervaardigen. Klaagster heeft hiermee ingestemd. Tijdens de behandeling is een bestaande brug in het 4^e kwadrant (rechts onder) gedeeltelijk verwijderd en zijn gave ondertanden afgeslepen. Tijdens het vervaardigen van de brug hebben zich complicaties voorgedaan. De brug bleek niet te passen en de kleur moest aangepast worden. Teneinde de constructie brug toch te kunnen plaatsen is deze in tweede instantie gesplitst en als 2 vijfdelige bruggen geplaatst. Een en ander heeft er toch toe geleid dat de vijfdelige brug in de onderkaak rechts  pijnklachten bleef veroorzaken. Vervolgens is deze brug doorgezaagd om de twee delen op de voortanden te kunnen handhaven en is er een nieuwe 4- delige brug van hoektand 43 naar eerste grote kies 46 vervaardigd. Verweerster heeft deze brug niet meer geplaatst. De brug is als postpakket op het huisadres van klaagster afgeleverd.

De gehele constructie in de onderkaak is gedeclareerd als waren er 10 facings vervaardigd.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1.                  een onjuiste behandeling bij klaagster heeft uitgevoerd;

2.                  onjuist heeft gedeclareerd;

3.                  onvoldoende nazorg heeft geboden.

Klaagster wilde een implantaat in de linker onderkaak maar heeft in plaats daarvan bruggen gekregen die niet pasten. Verweerster heeft in de bovenkaak twee zogenoemde facings vervaardigd maar veel meer facings in rekening gebracht Zij heeft klaagster de gehele behandeling laten betalen maar heeft deze niet afgemaakt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vast staat dat verweerster niet heeft gekozen voor het plaatsen van (een of meerdere) implantaten terwijl dit de meest voor de hand liggende behandeling was geweest om de problemen waarmee klaagster zich meldde te verhelpen. Verweerster heeft niet duidelijk gemaakt waarom zij het plaatsen van implantaten niet geïndiceerd heeft geacht en de wortelpunt problematiek van brugpijlerelement 34 heeft genegeerd. Het gekozen ontwerp voor de aanvankelijk tiendelige brug bestaande uit dubbelzijdig vrij eindigende dummy’s met ondermeer verblokte veneers als pijlers op de onderincisieven kan de toets van de professionele standaard niet doorstaan. Temeer daar de incisieven volstrekt gaaf en gezond waren.

5.2 Ook het negeren van de wortelpunt problematiek van brugpijlerelement 34 kan verweerster tuchtrechtelijk worden aangerekend.

5.3 Het in rekening brengen bij deze behandeling van de UPT declaratiecodes R80 en G10 is onjuist. De code R80 mag immers niet als afzonderlijke verrichting in rekening gebracht worden. De code G10 behelst een zogenoemde “facebow” registratie. Tijdens de zitting heeft verweerster verklaard deze verrichting niet te hebben uitgevoerd. Het feit dat de brug zelf per deel met code R79 is gedeclareerd is eveneens onjuist. Voor een brugpijler geldt immers de code R25 en voor een brugtussendeel de code R40, dan wel R45.

De technieknota die tenslotte de patiënt heeft bereikt voor de vierdelige brug ter vervanging- en uitbereiding van een deel van de tiendelige brugconstructie is evenmin gerechtvaardigd. Uitgangspunt bij de zorg van een goed hulpverlener (in de zorg) is immers dat een behandeling voor zover mogelijk tot een goed einde wordt gebracht. Ook in het geval de indicatie gedurende de behandeling moet worden aangepast, is het niet meer dan redelijk alleen de meerkosten in rekening te brengen en niet de volledige kosten voor het opnieuw vervaardigde werkstuk. Verweerster heeft niet uitgelegd waarom zij hier van dit uitgangspunt is afgeweken. Ook de omstandigheid dat in dit geval slechts de techniekkosten in rekening zijn gebracht doet daar niet aan af.

5.4 Nadat de ten leste vervaardigde vierdelige brug per pakketpost in het bezit van klaagster was gekomen met de mededeling deze brug elders te laten plaatsen was verweerster voor klaagster niet meer bereikbaar. Verweerster heeft in haar verweerschrift gesteld dat klaagster op enig moment naar het J is gegaan voor een second opinion en dat het J heeft geadviseerd om een brug te maken waarin element 46 zou worden meegenomen. Daar zij zelf niet meer werkzaam in de praktijk en zelf geen plaats meer had om de brug te plaatsen, heeft zij in een begeleidend schrijven klaagster geadviseerd zich te wenden tot het J om de brug te plaatsen. Naar het oordeel van het college is verweerster door aldus te handelen ernstig tekort geschoten in haar zorgplicht voor klaagster.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerster heeft een onjuiste, niet-geïndiceerde behandeling verricht en heeft deze op onzorgvuldige wijze uitgevoerd. Daarnaast heeft zij de behandeling op onjuiste wijze gedeclareerd en heeft zij onvoldoende nazorg geboden. Verweerster heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

6. De op te leggen maatregel

6.1 Heden wordt in 8 tegen verweerster aanhangig gemaakte, ter terechtzitting behandelde klachtzaken een uitspraak gedaan. Behalve deze klachtzaken zijn nog ruim 12 zaken tegen haar in behandeling. Daarop is nog niet beslist en de inhoud daarvan zal uiteraard niet van invloed zijn op de beslissing in de voorliggende 8 zaken. In 5 van de 8, van verschillende klagers en klaagsters afkomstige, klachtzaken worden heden de klachten geheel of grotendeels gegrond verklaard. Omdat deze zaken onderling verwantschap vertonen heeft het college ervoor gekozen om deze voor de maatregel gezamenlijk in aanmerking te nemen.

6.2 Het is opgevallen dat verweerster tot haar verdediging meermalen heeft aangevoerd dat de betrokken patiënten die zich over haar hebben beklaagd, zogenoemde angstpatiënten waren die zich tot haar hadden gewend of naar haar waren verwezen. Bovendien zou het vaak om patiënten gaan die een ernstige behandelachterstand te zien gaven. In een aantal gevallen zouden financiële redenen de doorslag hebben gegeven voor de beslissing van verweerster om de (kennelijk ook) door haar noodzakelijk geachte behandelingen voorlopig achterwege te laten. Deze besluiten van verweerster om niet te doen wat noodzakelijk was worden sterk afgekeurd. Op geen enkele wijze heeft verweerster aannemelijk gemaakt dat zij bij deze patiënten een afweging heeft gemaakt en bij de behandeling prioriteiten heeft gesteld. Haar verslaglegging op dit punt ontbreekt op verschillende onderdelen en is bij andere patiënten zo summier dat enig inzicht in een door haar gemaakte afweging niet mogelijk is. Weliswaar heeft verweerster zich er herhaaldelijk op beroepen dat de gekozen behandeling na overleg met de betrokken patiënt is uitgevoerd. De betrokken patiënten hebben ontkend dat dit overleg heeft plaatsgevonden. Wat daarvan zij, de patiëntenkaarten bevestigen deze stellingen van verweerster niet. Het had op haar weg gelegen om bewijs daarvan aan te leveren. Ook had het op haar weg gelegen om bij de meer ingrijpende behandelingen aan haar patiënten zwart op wit te bevestigen welke opties er waren, welke financiële consequenties daaraan verbonden zouden zijn, en welk advies zij had gegeven.

6.3 Verweerster heeft zich ook verdedigd met de stelling dat zij door haar vertrek uit een praktijk niet naar behoren heeft kunnen verdedigen nu zij gedwongen is geweest om haar administratie (patiëntenkaarten, foto’s, correspondentie) achter te laten. Toen zij werkzaam was in een andere praktijk was de afspraak dat zij de administratieve gegevens alleen zou aanleveren, terwijl zij zelf daarin geen inzage had. Het college kan

verweerster in dit betoog niet volgen. Allereerst valt op dat zij in dit verband niet heeft opgemerkt dat zij de behandelplannen wel heeft aangetekend in het dossier en/of aan de patiënt heeft toegezonden. Bovendien beschikte zij bij haar verdediging in veel gevallen wel over deze administratieve gegevens, waarin bewijs van enig overleg overigens niet is te vinden.

6.4 Voorts heeft verweerster nog opgemerkt dat in enkele gevallen de patiënt, al dan niet vanwege financiële redenen, bepaalde behandelingen afwees. Voor zover verweerster hiermee beoogt te stellen dat zij door deze beslissingen geen keuze had en een verwijt aan haar dus niet gegrond is, wordt dit verweer verworpen. Toen verweerster vaststelde dat en welke behandeling noodzakelijk, had zij zich niet – en zeker niet zonder meer – mogen laten leiden door de wensen en voorkeuren van de patiënt. Het wordt hier herhaald dat overigens niet blijkt dat overleg op met en advies/informatie aan de patiënt over dit onderwerp heeft plaatsgevonden

6.5 De eerste tussenconclusie is dat verweerster in de klachtzaken 10/337, 10/331, 10/335, 10/336 en 10/332 stelselmatig haar bevindingen niet of veel te weinig schriftelijk heeft vastgelegd alsmede de betrokken van haar zorg afhankelijke patiënten te weinig heeft geïnformeerd en met hen onvoldoende overleg heeft gepleegd.

6.6 In de beslissingen in de zojuist genoemde 5 klachtzaken is verder specifiek omschreven, in welk opzicht verweerster tekort is geschoten in haar behandeling als tandarts van de betrokken patiënten. Gebleken is dat zij caviteiten over het hoofd heeft gezien en onbehandeld heeft gelaten (waardoor zonder noodzaak elementen verloren zijn gegaan), dat zij zonder indicatie voor (deel)behandelingen heeft gekozen terwijl zij de prioriteit bij een andere aanpak had moeten leggen, dat zij een prothese heeft aangebracht die niet paste, dat zij wortelkanaalbehandelingen heeft uitgevoerd en implantaten heeft geplaatst, dat zij een brug heeft geplaatst die werd bijgewerkt en in stukken werd gezaagd in de hoop dat die dan passend zou zijn wat de beoogde functie sterk heeft ondermijnd. Een en ander vormt een herhaald bewijs dat verweerster in haar werk als tandarts ver beneden de maat heeft gehandeld. Weliswaar heeft zij desgevraagd verklaard dat zij haar beroepsmatige bekwaamheden door middel van bij- en nascholing op niveau houdt, maar daarvan is niet gebleken. De door haar overgelegde stukken bewijzen niet dat zij, voordat IGZ tot sluiting van de praktijk overging waar zij toen werkzaam was, zich heeft bijgeschoold. Deze stukken hebben het college er niet van overtuigd dat zij in de laatste jaren op enig deelgebied haar kennis, kunde en vaardigheid – kortom: haar vakbekwaamheid - als tandarts op peil heeft gehouden, laat staan ontwikkeld.

6.7 De tweede tussenconclusie is dan ook dat verweerster herhaaldelijk tekort is geschoten in de verplichtingen die van een redelijk bekwaam tandarts mogen worden verwacht.   

6.8 In de derde plaats valt verweerster een verwijt te maken van de manier waarop zij haar (soms niet te verantwoorden) beroepsmatige bezigheden heeft gedeclareerd. Zij heeft ten onrechte handelingen als “gecompliceerd”opgevoerd en heeft in de UPT-tarievenlijst opgenomen codes  opgevoerd, die ofwel gewoonweg niet toepasselijk waren ofwel niet nodig waren. Zij heeft codes opgevoerd die niet als afzonderlijke verrichting mochten worden gerekend. Deze manier van declareren wordt wellicht creatief genoemd, maar is tegelijkertijd een bewijs dat verweerster meer dan eens welbewust heeft gepoogd het eigen financieel gewin na te streven. Dit past – derde tussenconclusie – een behoorlijk tandarts niet.

6.9 Verder heeft verweerster op verwijtbare wijze, vaak intensieve, behandelingen niet afgemaakt, in één geval terwijl zij wel voor het geheel had gedeclareerd, en de patiënten aan hun lot heeft overgelaten. Een schrijnend voorbeeld is behandeld in de zaak 10/335, waarin zij de bestelde prothese zonder enige toelichting of advies naar de patiënt heeft toegestuurd. Het verweer van verweerster, dat zij de praktijk had verlaten, kan niet als excuus worden aanvaard. Het is professioneel onverantwoord om patiënten in behandeling te nemen zonder te zorgen voor een goede waarneem- en overdrachtsregeling voor het geval dat de hulpverlener de praktijk verlaat. Zij had hiervoor al eerder moeten zorgen dan toen zij, mogelijk door onaangename gebeurtenissen, heeft besloten de praktijk te verlaten. Verweerster heeft niet aangetoond enig besef te hebben dat de zorg en nazorg voor de patiënten van groter belang zijn dan de financiële geschillen van de tandarts rond de praktijkvoering met anderen, waar de patiënten helemaal buiten staan.

6.10 Na al het voorgaande kan het college niet anders besluiten dan dat verweerster structureel en op verschillende essentiële terreinen tekort is geschoten in de individuele gezondheidszorg voor haar patiënten. Alleen oplegging van de zwaarste maatregel is hier passend. Daarvoor geldt dat niet het vertrouwen bestaat dat verweerster bij de behandeling van de verschillende klachtzaken heeft laten blijken alsnog tot het inzicht te zijn gekomen dat haar werkzaamheden beneden de maat zijn gebleven en zich inmiddels van gerichte bijstand heeft voorzien om herhaling van de feiten te voorkomen. Ook bestaat geen aanwijzing voor het feit dat de klagers, wier klachten gegrond worden verklaard, behoren tot een minderheidsgroep, bij wie verweerster min of meer toevallig steken heeft laten vallen. Zij heeft ook niet gesteld dat de overgrote meerderheid van haar patiënten wel volgens de geldende standaard zijn of worden behandeld.

6.11 Op de maatregel, zo overweegt het college ten slotte in dit verband, heeft geen voor verweerster gunstige invloed dat de gemachtigden van de klagers ondanks herhaalde verzoeken en aanwijzingen van het college de dossiers niet naar behoren hebben aangeleverd en hun klachten niet helder en concreet hebben geformuleerd. Niet aannemelijk is geworden dat verweerster in haar verdediging is geschaad door de gebrekkige en rommelige opzet van de zaken van de kant van de klagers.

Evenmin kan op de voorgenomen maatregel van invloed zijn dat verweerster inmiddels heeft voldaan aan de door IGZ gestelde en op een behoorlijke praktijkvoering gerichte randvoorwaarden, zodat de eerde bevolen sluiting van de praktijk is opgeheven.

6.12 Als volgt zal worden beslist. Aan hetgeen partijen over en weer nog meer naar voren hebben gebracht dan wat hiervoor is besproken, zal als voor de beslissing van geen belang geen aandacht worden besteed.

7. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege beveelt de doorhaling van de inschrijving  van verweerster in het BIG-register;

Aldus gewezen op 27 maart 2012 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

H.C. van Renswoude, H.C. Teune en M.M.L.F. Smulders, leden-tandarts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. T.H.C. Coert, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 12 juni 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

 w.g. J.S.W. Holtrop, voorzitter

  w.g. T.H.C. Coert, secretaris