ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG1699 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/214

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG1699
Datum uitspraak: 17-01-2012
Datum publicatie: 17-01-2012
Zaaknummer(s): 2010/214
Onderwerp: Onvoldoende informatie
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 juli 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

chirurg,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r;

gemachtigde mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van 4 november 2011 van mr. De Jong met het medisch dossier van F;

- de brief van 15 november 2011 van klaagster met OK-verslagen;

- de brief van 16 november 2011 van mr. De Jong met een verslag van de MRI die op 24 april 2007 bij F is verricht.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 22 november 2011 behandeld.

Klaagster was ter zitting aanwezig. Verweerder was, vergezeld door mr. De Jong, aanwezig.

De klacht is gelijktijdig met de klachten van klaagster tegen G, internist-oncoloog, hierna te noemen G, en H, chirurg, hierna te noemen H behandeld.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is de zus van F, hierna te noemen patiënte.

2.2. Na verwijzing door de huisarts vanwege een knobbeltje in de linkerborst van patiënte heeft op 10 november 2006 een mammografieonderzoek en echografie plaatsgevonden in I te E. Naar aanleiding van de uitslag van dit onderzoek is patiënte op 13 november 2006 bij verweerder, chirurg in I, op consult geweest, die nog diezelfde dag een punctie heeft verricht. Het PA-verslag van deze punctie meldt dat het beeld past bij een fibroadenomateuze leasie met atypische cellen. Op 14 november 2006 heeft verweerder de uitslag van de punctie en het daarop te voeren beleid telefonisch met patiënte besproken.

2.3. Op 17 november 2006 heeft verweerder een exisiebiopsie uitgevoerd.

2.4. Op 27 november 2006 heeft verweerder patiënte telefonisch medegedeeld dat zij borstkanker heeft. Op de poli van diezelfde dag heeft verweerder met patiënte de noodzaak van een Sentinel Node onderzoek (schildwachtklieronderzoek) besproken. Tevens heeft hij op verzoek van patiënte een botscan gepland voor 5 december 2006, welke later werd vervroegd naar 30 november 2006. Deze scan heeft geen aanwijzingen voor metastasen laten zien.

2.5. Op 1 december 2006 heeft verweerder telefonisch aan patiënte laten weten dat het Schildwachtklieronderzoek op 4 december 2006 zou worden uitgevoerd door H, eveneens chirurg in I. Patiënte heeft te kennen gegeven dat zij geen okselkliertoilet wilde wanneer de schildwachtklier niet gevonden zou worden. Het Schildwachtklieronderzoek heeft in totaal zeven lymfeklieren opgeleverd, waarvan in één een submicrometastase van 0,2 mm doorsnede, in een tweede een micrometastase van 0.2-2 mm, en daarnaast losse tumorcellen.

2.6. Op 12 december 2006 zijn de behandelmogelijkheden van patiënte besproken in de oncologiecommissie. Deze commissie heeft een behandeling geadviseerd bestaande uit een okselkliertoilet, radiotherapie en 5 chemokuren. Op 18 december 2006 heeft verweerder de behandelmogelijkheden met patiënte besproken. Daarbij is afgesproken dat patiënte uiterlijk 29 december 2006 uitsluitsel zal geven over het al dan niet laten uitvoeren van een okselkliertoilet.

2.7. Op 21 december 2006 is patiënte gezien door J, radiotherapeut-oncoloog in K (K), verder te noemen J, die patiënte met klem heeft geadviseerd een okselkliertoilet te ondergaan, met de overweging dat er sprake is van een agressieve tumor met lymfevatinvasie.

2.8. Op 10 januari 2007 heeft H de okselkliertoiletoperatie uitgevoerd. Daarbij is nogeens in twee klieren een metastase gevonden. Inclusief de schildwachtklier zijn er in totaal 14 okselklieren verwijderd, waarvan 2 met macrometastase en 2 met micrometastase. Verweerder heeft op 22 januari 2007 de uitslag van het okselkliertoilet met patiënte besproken. De oncologiecommissie heeft in de bespreking van 23 januari 2007 een behandeling geadviseerd bestaande uit een disseminatieonderzoek (onderzoek naar verspreiding/uitzaaiingen) en adjuvante chemotherapie, gevolgd door radiotherapie.

2.9. Op 29 januari 2007 is patiënte gezien door G, internist-oncoloog in I, die met haar de verdere behandeling heeft besproken en haar lichamelijk heeft onderzocht. G heeft verder een longfoto en een echografie bovenbuik laten maken. Daarop werden geen bijzonderheden gezien.

2.10. Op 9 februari 2007 heeft patiënte met gebruikmaking van de coldcap de eerste chemokuur in L ondergaan.

2.11. Op 2 maart 2007 heeft patiënte aan een mammacareverpleegkundige gemeld dat zij last van haar borst had. Op 5 maart 2007 heeft zij haar klachten bij verweerder herhaald, die haar lichamelijk heeft onderzocht en een echografie heeft laten maken. In het verslag van de echografie staat het volgende vermeld:

‘linker mamma toont het beeld van een huidverdikking ter plaatse van het caudale deel en mediale deel van de linker mamma. Beeld van lichte cellulitis. Ook het beeld van lichte mastitis ook met name caudaal en lateraal. Geen vochtcollecties, geen RIP. Wel in de laterale bovenkwadrant overgang oksel links het beeld van een lymfeklier van 1,1 cm met nog wel echorijk centrum. Verder geen andere klieren zichtbaar in de oksel links.’ De uitslag van deze echo wordt op 19 maart 2007 door verweerder met patiënte besproken.

2.12. Op 7 maart 2007, 28 maart 2007 en 18 april 2007 heeft patiënte de tweede, derde en vierde chemokuur ondergaan. Op verzoek van patiënte hebben deze chemokuren in I plaats gevonden.

2.13. Vanwege aanhoudende klachten aan haar borst heeft G patiënte tijdens de vierde chemokuur lichamelijk onderzocht, waarbij hij geen afwijkingen heeft geconstateerd. Vanwege blijvende ongerustheid bij patiënte heeft G vervolgens een MRI scan laten maken in K. Deze MRI is op 24 april 2007 verricht. Op die dag is patiënte ter voorbereiding op de radiotherapie ook lichamelijk onderzocht door J. J heeft haar bevindingen telefonisch medegedeeld aan G. In het verslag van de MRI, gedateerd 9 mei 2007,staat het volgende vermeld:

‘In de linkermamma architectuurverstoring en metaalartefacten bij status na lumpectomie. Door de gehele linkermamma is diffuus aankleuring zichtbaar. Deze is deels maligne. Deze diffuse aankleuring zou door beweging veroorzaakt kunnen zijn. Er moet echter ook rekening worden gehouden met maligniteit. In de oksel vergrote klieren waarvan de grootste een korte asdiameter van 1 cm heeft. Er wordt geadviseerd een blind biopt te verrichten uit de linkermamma teneinde nader te analyseren.’

G heeft naar aanleiding van de bevindingen van J en haar telefonisch advies patiënte vervolgens naar H verwezen voor een biopsie.

2.14. Op 26 april 2007 is patiënte door H gezien, die op 27 april 2007 telefonisch overleg met J heeft gehad over de situatie van patiënte.

2.15. In een brief van 2 mei 2007 gericht aan verweerder en in kopie verzonden aan H en G heeft J onder meer het volgende geschreven:

‘Conclusie: bij het lichamelijk onderzoek bestaat een sterke verdenking op recidief tumorgroei van forse afmetingen in de linker borst. Dit besprak ik op 24-04-2007 reeds telefonisch met collega G en op 27 -04-2007 eveneens met collega H. Uiteraard horen ook late vorming van seroom, haematoom of abces in de differentiaaldiagnose thuis. Van lymfoedeem is bij lichamelijk onderzoek geen sprake.

Inmiddels heb ik samen met collega M de MRI van de mammae gezien. (…) Er is sprake van een groot pathologisch gebied centraal in de linker borst, zeer suggestief voor tumorgroei. Er is geen holte die zou kunnen duiden op seroom, haematoom of abces.

Graag zou ik willen suggereren aan de collega’s uit I te E om op korte termijn een histologische naaldbiopsie te verrichten. Zou er inderdaad, zoals gevreesd wordt, sprake zijn van tumorrecidief in de linker mamma, dan lijkt het mij niet zinvol om de laatste chemotherapiekuur, die voor 09-05-2007 staat gepland, voortgang te laten vinden. Indien er tumorrecidief wordt aangetoond, dan is dit immers tijdens de adjuvante chemotherapie ontstaan. Als geen sprake is van metastasen op afstand zou in dat geval een ablatio mammae de aangewezen volgende stap zijn, waarna locoregionale radiotherapie zou dienen te volgen.’

2.16. Vervolgens is door H en G in overleg met patiënte besloten om de laatste chemokuur op 9 mei 2007 toch doorgang te laten vinden en daarna de punctie te verrichten.

2.17. Op 22 mei 2007 is patiënte door H gezien, die een beeld van fors oedeem heeft geconstateerd. H heeft vervolgens een echogeleide punctie afgesproken en antibioticum voorgeschreven. De punctie heeft op 31 mei 2007 plaatsgevonden. Uit de punctie is gebleken dat sprake is van een recidief carcinoom, hetgeen op 7 juni 2007 aan patiënte is medegedeeld.

2.18. Op 12 juni 2007 wordt de verdere behandeling van patiënte door de oncologiecommissie besproken. De commissie adviseert locoregionale radiotherapie.

2.19. Patiënte is voor een second opinion op 18 juni 2007 naar N gegaan, alwaar zij onder behandeling is gebleven tot haar overlijden op 4 maart 2008.

2.20. Op 4 augustus 2008 heeft klaagster jegens verweerder, G en H een klacht ingediend bij O. Bij uitspraak van 18 maart 2009 heeft deze klachtencommissie 4 klachtonderdelen (over het verstrekken van verwarrende en tegenstrijdige informatie, over een verschil van mening tussen betrokken behandelaars waardoor onnodig delay in de behandeling is ontstaan, over het hardnekkig vasthouden aan een behandelprotocol terwijl de omstandigheden aanpassingen rechtvaardigen en over het slecht luisteren naar de signalen die patiënte gaf) gegrond verklaard en één klachtonderdeel (over het onhebbelijk reageren op vragen van patiënte) ongegrond verklaard.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij jegens patiënte had behoren te betrachten door:

1) patiënte op 14 november 2006 ten onrechte mede te delen dat zij geen kanker had,

2) patiënte niet volledig en niet juist te informeren waardoor onnodige vertraging in de vervolgbehandeling is ontstaan.

3) als hoofdbehandelaar de behandeling naar aanleiding van de door J verstrekte informatie niet aan te passen.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1. Het aanvankelijk door verweerder ingenomen ontvankelijkheidsverweer is bij dupliek ingetrokken, zodat terstond tot een inhoudelijke beoordeling kan worden overgegaan.

5.2. Ten aanzien van het klachtonderdeel 1) heeft klaagster gesteld dat verweerder patiënte op 14 november 2006 telefonisch heeft medegedeeld dat in haar linker borst weliswaar een gezwel was geconstateerd maar dat zij geen borstkanker had, waar hij haar mee feliciteerde. In verband met de atypische cellen die waren gevonden wilde hij wel tot operatie overgaan, hetgeen op 17 november 2006 is gebeurd. Door haar te vertellen dat zij geen borstkanker had, terwijl na de operatie het tegendeel is gebleken, heeft verweerder volgens klaagster onzorgvuldig gehandeld.

Verweerder heeft op dit punt aangevoerd dat hij patiënte bij het mededelen van de uitslag van de punctie heeft gefeliciteerd met het feit dat uit de punctie vooralsnog niets verontrustends was gebleken. Volgens verweerder moet deze felicitatie worden bezien in de context dat hij patiënte goed kende omdat zij eveneens in I werkzaam was en hij dus erg met haar meeleefde. Verweerder heeft verder verklaard dat hij in het gesprek met patiënte ook direct een voorbehoud heeft gemaakt en heeft gezegd dat de atypische cellen wel aanleiding vormden voor een operatie en nader onderzoek.

Het college is van oordeel dat verweerder op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het kan zo zijn dat verweerder patiënte beter nog niet had kunnen feliciteren, omdat er vanwege de atypische cellen nog nader onderzoek moest plaatsvinden hetgeen een ander beeld zou kunnen opleveren, maar hij heeft patiënte in het telefoongesprek van 14 november 2006 geen verkeerde voorstelling van zaken gegeven. Hij heeft patiënte volgens waarheid medegedeeld dat uit de punctie geen borstkanker naar voren was gekomen en heeft daarbij gemeld dat er wél reden was voor een operatie en nader onderzoek. De operatie heeft vervolgens drie dagen later plaatsgevonden. Daarnaast heeft verweerder onmiddellijk nadat hem bekend was dat er wél sprake van borstkanker was dit aan patiënte gemeld en heeft hij op een adequate en voortvarende wijze het nader onderzoek in gang gezet door patiënte onmiddellijk voor een schildwachtklieronderzoek aan te melden. Hij heeft zelfs, omdat patiënte dat graag wilde, een botscan laten maken. Deze wijze van handelen maakt naar het oordeel van het college dat aan de wat ongelukkige felicitatie in het telefoongesprek geen enkele vorm van verwijtbaarheid wordt toegekend.

5.3. Ten aanzien van klachtonderdeel 2) verwijt klaagster verweerder met name dat hij patiënte op 18 december 2006 heeft medegedeeld dat een okselkliertoilet niet noodzakelijk was, terwijl uit het advies van J op 21 december 2006 het tegenovergestelde naar voren is gekomen. Verweerder heeft hierover verklaard dat hij op 18 december 2006 het advies van de oncologiecommissie van 12 december 2006, te weten een okselkliertoilet, radiotherapie en 5 chemokuren aan patiënte heeft doorgegeven. Omdat patiënte grote reserves had bij een okselkliertoilet is in dat gesprek ook de mogelijkheid besproken om niet over te gaan tot een okselkliertoilet en is vervolgens afgesproken dat patiënte uiterlijk 29 december 2006 zou laten weten of zij wel of niet een okselkliertoilet wilde ondergaan. Zij heeft daar uiteindelijk op dringend advies van J voor gekozen. Gelet op hetgeen verweerder naar voren heeft gebracht kan naar het oordeel van het college niet worden gezegd dat verweerder patiënte op dit punt van onjuiste dan wel onvolledige informatie heeft voorzien. Het kan verweerder niet worden verweten dat hij bij het mededelen van het advies van de oncologiecommissie ook de mogelijkheid heeft besproken om een okselkliertoilet achterwege te laten en haar bedenktijd te geven voor het al dan niet laten verrichten van een okselkliertoilet, vooral ook gezien de bij patiënte bestaande reserves.

Ook is niet gebleken dat verweerder patiënte op andere punten onjuist of onvolledig heeft geïnformeerd. Voor zover door verweerder eerst is gesproken over een behandeling van eerst radiotherapie en daarna chemotherapie en later een behandeling van eerst chemotherapie en daarna radiotherapie geldt dat verweerder aan patiënte steeds het advies van de oncologiecommissie heeft doorgegeven. Van een onvolledige of onjuiste informatieverstrekking is ook op dit punt geen sprake.

Dat door toedoen van verweerder een vertraging in de vervolgbehandeling is opgetreden kan naar het oordeel van het college niet geconcludeerd worden. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting komt eerder een beeld naar voren dat verweerder vanaf dat patiënte voor het eerst bij hem komt op 13 november 2006 zeer voortvarend en betrokken heeft gehandeld. Verweerder heeft immers naar aanleiding van de mammografie en echografie die op 10 november 2006 hebben plaatsgevonden meteen een punctie verricht en patiënte vier dagen later geopereerd, waarbij hij de tumor radicaal heeft verwijderd. Nadat uit pathologisch-anatomisch onderzoek was gebleken dat er sprake van borstkanker was heeft verweerder dit meteen (op 27 november 2006) aan patiënte gemeld en heeft hij de verdere behandeling met patiënte doorgenomen en ook in gang gezet. De behandelingmogelijkheden, die in overleg met de oncologiecommissie werden bepaald, heeft hij steeds uitvoerig met patiënte besproken en hij heeft patiënte de ruimte gegeven om over bepaalde behandelingen na te denken. Daarnaast heeft verweerder steeds de wensen van patiënte gerespecteerd. Zo heeft hij patiënte voor haar geruststelling meerdere malen buiten reguliere poliafspraken om ontvangen en op haar verzoek onderzoeken laten verrichten die op dat moment niet zondermeer voor de hand lagen, zoals de botscan op 30 november 2006 en de echografie op 5 maart 2007, die overigens geen verontrustend beeld lieten zien. Bij de behandelingen die uiteindelijk na de door verweerder verrichte operatie hebben plaatsgevonden (vanaf het schildwachtklieronderzoek op 4 december 2006) was verweerder niet meer betrokken, in die zin dat deze werden verricht door H en G. Wel besprak verweerder de uitslagen van verschillende onderzoeken met patiënte en volgde hij de behandeling van patiënte nauwgezet, maar de nabehandeling lag verder in handen van H en G. Verweerder kan over de nabehandeling dan ook geen verwijt worden gemaakt. Daarmee is ook het klachtonderdeel 3) ongegrond.

5.4. Ten aanzien van klachtonderdeel 3) wordt nog het volgende overwogen.

Vaststaat dat patiënte na haar vierde chemokuur, die op 18 april 2007 plaatsvond, op 24 april 2007 in K door J is onderzocht en dat op die dag ook een MRI scan is gemaakt. Verder staat vast dat J naar aanleiding van haar bevindingen telefonisch contact heeft gehad met G en H en dat zij daarbij heeft geadviseerd om vanwege een sterke verdenking van een recidief carcinoom de vijfde chemokuur, die gepland stond voor 9 mei 2007, geen doorgang te laten vinden maar een biopsie te verrichten. Haar bevindingen en advies heeft zij in een brief van 2 mei 2007 gericht aan verweerder en in kopie aan G en H vastgelegd. Daarnaast staat vast dat het schriftelijk verslag van de MRI van de mammae niet eerder dan 9 mei 2007 ter beschikking was. Vervolgens is door G en H besloten om de vijfde chemokuur toch doorgang te laten vinden.

Verweerder heeft over dit besluit aangevoerd dat dit in onderling overleg, ook met patiënte, en goed overwogen tussen G en H tot stand is gekomen. Volgens verweerder was hij bij die besluitvorming slechts zijdelings betrokken. Dit komt naar het oordeel van het college aannemelijk voor nu verweerder, zoals hiervoor onder 5.3 reeds is overwogen, bij de gehele nabehandeling slechts zijdelings was betrokken en hij patiënte in de periode dat patiënte door J werd gezien en de MRI werd gemaakt ook niet meer onderzocht heeft.

Dit brengt met zich dat verweerder geen verwijt kan worden gemaakt over het niet aanpassen van de behandeling na het advies van J. Klaagster wordt niet gevolgd in haar standpunt dat dat anders is omdat verweerder de hoofdbehandelaar van patiënte zou zijn geweest. De behandeling van patiënte werd verricht door verschillende artsen die ieder op hun eigen handelen beoordeeld dienen te worden.

De conclusie van het voorgaande is dat, in tegenstelling tot hetgeen de klachtencommissie van het ziekenhuis heeft beslist, de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. De klacht zal derhalve worden afgewezen.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 22 november 2011 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

dr. I. Dawson, dr. A.J. Goverde en dr. J.D. Banga, leden-arts,

mr. A. Wilken, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 januari 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris