ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG1698 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/216

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG1698
Datum uitspraak:	17-01-2012
Datum publicatie:	17-01-2012
Zaaknummer(s):	2010/216
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 juli 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

chirurg,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r;

gemachtigde mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van 4 november 2011 van mr. De Jong met het medisch dossier van F;

- de brief van 15 november 2011 van klaagster met OK-verslagen;

- de brief van 16 november 2011 van mr. De Jong met een verslag van de MRI die op 24 april 2007 bij F is verricht.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 22 november 2011 behandeld.

Klaagster was ter zitting aanwezig. Verweerder was, vergezeld door mr. De Jong, aanwezig.

De klacht is gelijktijdig met de klachten van klaagster tegen G, chirurg, (hierna te noemen G) en H, internist-oncoloog (hierna te noemen H) behandeld.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is de zus van F, hierna te noemen patiënte.

2.2. Na verwijzing door de huisarts vanwege een knobbeltje in de linkerborst van patiënte heeft op 10 november 2006 een mammografieonderzoek en echografie plaatsgevonden in I te E. Naar aanleiding van de uitslag van dit onderzoek is patiënte op 13 november 2006 bij G, chirurg in I, op consult geweest, die nog diezelfde dag een punctie heeft verricht. Het PA-verslag van deze punctie meldt dat het beeld past bij een fibroadenomateuze leasie met atypische cellen. Op 14 november 2006 heeft G de uitslag van de punctie en het daarop te voeren beleid telefonisch met patiënte besproken.

2.3. Op 17 november 2006 heeft G een exisiebiopsie uitgevoerd.

2.4. Op 27 november 2006 heeft G patiënte telefonisch medegedeeld dat zij borstkanker heeft. Op de poli van diezelfde dag heeft G met patiënte de noodzaak van een Sentinel Node onderzoek (schildwachtklieronderzoek) besproken. Tevens heeft hij op verzoek van patiënte een botscan gepland voor 5 december 2006, welke later werd vervroegd naar 30 november 2006. Deze scan heeft geen aanwijzingen voor metastasen laten zien.

2.5. Op 1 december 2006 heeft G telefonisch aan patiënte laten weten dat het Schildwachtklieronderzoek op 4 december 2006 zou worden uitgevoerd door verweerder, eveneens chirurg in I. Patiënte heeft te kennen gegeven dat zij geen okselkliertoilet wilde wanneer de schildwachtklier niet gevonden zou worden. Het Schildwachtklieronderzoek heeft in totaal zeven lymfeklieren opgeleverd, waarvan in één een submicrometastase van 0,2 mm doorsnede, in een tweede een micrometastase van 0.2-2 mm en daarnaast losse tumorcellen.

2.6. Op 12 december 2006 zijn de behandelmogelijkheden van patiënte besproken in de oncologiecommissie. Deze commissie heeft een behandeling geadviseerd bestaande uit een okselkliertoilet, radiotherapie en 5 chemokuren. Op 18 december 2006 heeft G de behandelmogelijkheden met patiënte besproken. Daarbij is afgesproken dat patiënte uiterlijk 29 december 2006 uitsluitsel zal geven over het al dan niet laten uitvoeren van een okselkliertoilet.

2.7. Op 21 december 2006 is patiënte gezien door J, radiotherapeut-oncoloog in K (K), verder te noemen J, die patiënte met klem heeft geadviseerd een okselkliertoilet te ondergaan, met de overweging dat er sprake is van een agressieve tumor met lymfevatinvasie.

2.8. Op 10 januari 2007 heeft verweerder de okselkliertoiletoperatie uitgevoerd. Daarbij is nog eens in twee klieren een metastase gevonden. Inclusief de schildwachtklier zijn er in totaal 14 okselklieren verwijderd, waarvan 2 met macrometastase en 2 met micrometastase. G heeft op 22 januari 2007 de uitslag van het okselkliertoilet met patiënte besproken. De oncologiecommissie heeft in de bespreking van 23 januari 2007 een behandeling geadviseerd bestaande uit een disseminatieonderzoek (onderzoek naar verspreiding/uitzaaiingen) en adjuvante chemotherapie, gevolgd door radiotherapie.

2.9. Op 29 januari 2007 is patiënte gezien door H, die met haar de verdere behandeling heeft besproken en haar lichamelijk heeft onderzocht. H heeft verder een longfoto en een echografie bovenbuik laten maken. Daarop werden geen bijzonderheden gezien.

2.10. Op 9 februari 2007 heeft patiënte met gebruikmaking van de coldcap de eerste chemokuur in L ondergaan.

2.11. Op 2 maart 2007 heeft patiënte aan een mammacareverpleegkundige gemeld dat zij last van haar borst had. Op de poli van 5 maart 2007 heeft zij haar klachten bij G herhaald, die haar lichamelijk heeft onderzocht en een echografie heeft laat maken. In het verslag van de echografie staat het volgende vermeld:

‘linker mamma toont het beeld van een huidverdikking ter plaatse van het caudale deel en mediale deel van de linker mamma. Beeld van lichte cellulitis. Ook het beeld van lichte mastitis ook met name caudaal en lateraal. Geen vochtcollecties, geen RIP. Wel in de laterale bovenkwadrant overgang oksel links het beeld van een lymfeklier van 1,1 cm met nog wel echorijk centrum. Verder geen andere klieren zichtbaar in de oksel links.’ De uitslag van deze echo wordt op 19 maart 2007 door G met patiënte besproken.

2.12. Op 7 maart 2007, 28 maart 2007 en 18 april 2007 heeft patiënte de tweede, derde en vierde chemokuur ondergaan. Op verzoek van patiënte hebben deze chemokuren in I plaatsgevonden.

2.13. Vanwege aanhoudende klachten aan haar borst heeft H patiënte tijdens de vierde chemokuur lichamelijk onderzocht, waarbij hij geen afwijkingen heeft geconstateerd. Vanwege blijvende ongerustheid bij patiënte heeft H vervolgens een MRI scan laten maken in K. Deze MRI is op 24 april 2007 verricht. Op die dag is patiënte ter voorbereiding op de radiotherapie ook lichamelijk onderzocht door J. J heeft haar bevindingen telefonisch medegedeeld aan H. In het verslag van de MRI, gedateerd 9 mei 2007, staat het volgende vermeld:

‘In de linkermamma architectuurverstoring en metaalartefacten bij status na lumpectomie. Door de gehele linkermamma is diffuus aankleuring zichtbaar. Deze is deels maligne. Deze diffuse aankleuring zou door beweging veroorzaakt kunnen zijn. Er moet echter ook rekening worden gehouden met maligniteit. In de oksel vergrote klieren waarvan de grootste een korte asdiameter van 1 cm heeft. Er wordt geadviseerd een blind biopt te verrichten uit de linkermamma teneinde nader te analyseren.’

H heeft naar aanleiding van de bevindingen van J en haar telefonisch advies patiënte vervolgens naar verweerder verwezen voor een biopsie.

2.14. Op 26 april 2007 is patiënte door verweerder gezien, die op 27 april 2007 telefonisch overleg met J heeft gehad over de situatie van patiënte.

2.15. In een brief van 2 mei 2007 gericht aan G en in kopie verzonden aan H en verweerder heeft J onder meer het volgende geschreven:

‘Conclusie: bij het lichamelijk onderzoek bestaat een sterke verdenking op recidief tumorgroei van forse afmetingen in de linker borst. Dit besprak ik op 24-04-2007 reeds telefonisch met collega H en op 27 -04-2007 eveneens met collega C. Uiteraard horen ook late vorming van seroom, haematoom of abces in de differentiaaldiagnose thuis. Van lymfoedeem is bij lichamelijk onderzoek geen sprake.

Inmiddels heb ik samen met collega M de MRI van de mammae gezien. (…) Er is sprake van een groot pathologisch gebied centraal in de linker borst, zeer suggestief voor tumorgroei. Er is geen holte die zou kunnen duiden op seroom, haematoom of abces.

Graag zou ik willen suggereren aan de collega’s uit I te E om op korte termijn een histologische naaldbiopsie te verrichten. Zou er inderdaad, zoals gevreesd wordt, sprake zijn van tumorrecidief in de linker mamma, dan lijkt het mij niet zinvol om de laatste chemotherapiekuur, die voor 09-05-2007 staat gepland, voortgang te laten vinden. Indien er tumorrecidief wordt aangetoond, dan is dit immers tijdens de adjuvante chemotherapie ontstaan. Als geen sprake is van metastasen op afstand zou in dat geval een ablatio mammae de aangewezen volgende stap zijn, waarna locoregionale radiotherapie zou dienen te volgen.’

2.16. Vervolgens is door verweerder en H in overleg met patiënte besloten om de laatste chemokuur op 9 mei 2007 toch doorgang te laten vinden en daarna de punctie te verrichten.

2.17. Op 22 mei 2007 is patiënte door verweerder gezien, die een beeld van fors oedeem heeft geconstateerd. Verweerder heeft vervolgens een echogeleide punctie afgesproken en antibioticum voorgeschreven. De punctie heeft op 31 mei 2007 plaatsgevonden. Uit de punctie is gebleken dat sprake is van een recidief carcinoom, hetgeen op 7 juni 2007 aan patiënte is medegedeeld.

2.18. Op 12 juni 2007 is de verdere behandeling van patiënte door de oncologiecommissie besproken. De commissie heeft locoregionale radiotherapie geadviseerd.

2.19. Patiënte is voor een second opinion op 18 juni 2007 naar N overgegaan, alwaar zij onder behandeling is gebleven tot haar overlijden op 4 maart 2008.

2.20. Op 4 augustus 2008 heeft klaagster jegens verweerder, G en H een klacht ingediend bij O. Bij uitspraak van 18 maart 2009 heeft deze klachtencommissie 4 klachtonderdelen (over het verstrekken van verwarrende en tegenstrijdige informatie, over een verschil van mening tussen betrokken behandelaars waardoor onnodig delay in de behandeling is ontstaan, over het hardnekkig vasthouden aan een behandelprotocol terwijl de omstandigheden aanpassingen rechtvaardigen en over het slecht luisteren naar de signalen die patiënte gaf) gegrond verklaard en één klachtonderdeel (over het onhebbelijk reageren op vragen van patiënte) ongegrond verklaard.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij jegens patiënte had behoren te betrachten door:

1) patiënte niet volledig en niet juist te informeren waardoor onnodige vertraging in de behandeling is ontstaan;

2) op basis van nieuwe medische gegevens niet af te wijken van zijn ingezette behandeltraject;

3) in tegenstelling tot het advies van K, in overleg met H, patiënte toch de vijfde chemokuur te laten ondergaan;

4) de door K geadviseerde punctie niet direct na de MRI scan maar pas vijf weken later te laten uitvoeren waardoor vertraging in de behandeling is ontstaan.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1. Het aanvankelijk door verweerder ingenomen ontvankelijkheidsverweer is bij dupliek ingetrokken, zodat terstond tot een inhoudelijke beoordeling kan worden overgegaan.

5.2. Klaagster heeft niet concreet gemaakt op welk moment en in welke zin verweerder patiënte onvolledig en onjuist zou hebben geïnformeerd. Het klachtonderdeel 1) is derhalve ongegrond.

5.3. De klachtonderdelen 2) tot en met 4) hebben allen betrekking op de door verweerder verrichte behandeling bij patiënte en komen derhalve in aanmerking voor een gezamenlijke beoordeling. Kort gezegd komt het verwijt van klaagster er op neer dat verweerder, ook na een afwijkend advies van J, teveel heeft vastgehouden aan het door hem en H ingezette behandelplan, waardoor patiënte onnodig de vijfde chemokuur heeft ondergaan en de punctie veel later heeft plaatsgevonden. Het gevolg van het handelen van verweerder is volgens klaagster dat de terugkerende tumorgroei bij patiënte veel te laat is ontdekt.

5.4. Vaststaat dat verweerder op 4 december 2006 bij patiënte een schildwachtklieronderzoek heeft verricht en op 10 januari 2007 een okselkliertoiletoperatie, waarbij uiteindelijk vier positieve klieren zijn gevonden. Daarop is door H de conform de oncologiecommissie op 23 januari 2007 geadviseerde behandeling van adjuvante chemotherapie en radiotherapie ingezet.

Verweerder is vervolgens weer actief bij de behandeling van patiënte betrokken op 26 april 2011, zijnde het moment dat patiënte op verwijzing van H bij hem komt voor een door J geadviseerde biopsie. Verweerder heeft op 27 april 2011 ook zelf contact opgenomen met J over de situatie van patiënte. Naar het oordeel van het college is tot dan toe op het handelen van verweerder niets aan te merken.

5.5. Voorts moet worden beoordeeld of verweerder op basis van de informatie die J hem heeft gegeven anders had behoren te handelen dan hij heeft gedaan.

In dit verband is van belang dat J, nadat zij dit al eerder bij H had gedaan verweerder op 27 april 2011 telefonisch op de hoogte heeft gesteld van haar bevindingen, te weten een sterke verdenking op recidief tumorgroei. Daarnaast is van belang dat het schriftelijk verslag van de MRI van de mammae niet eerder dan 9 mei 2007 ter beschikking was. Hierna is in onderling overleg tussen verweerder en H, en ook patiënte, het besluit genomen om in weerwil van het advies van J, de op 9 mei 2007 geplande vijfde chemokuur doorgang te laten vinden en pas daarna de punctie te verrichten.

Verweerder heeft ter onderbouwing van dit besluit aangevoerd dat rekening moest worden gehouden met het feit dat een punctie op dat moment een infectie zou kunnen veroorzaken die de toediening van de vijfde chemokuur zou kunnen verhinderen, terwijl zonder vijfde chemokuur de tot dan toe gegeven kuren aanzienlijk minder effect zouden hebben.

Gelet op hetgeen over deze besluitvorming door verweerder naar voren is gebracht is het college van oordeel dat verweerder (met H) niet onzorgvuldig heeft gehandeld door het ingezette behandelplan voort te zetten en tegen het advies van J in de vijfde chemokuur doorgang te laten vinden in plaats van onmiddellijk een punctie te verrichten. Naar het oordeel van het college is dit besluit weloverwogen en op goede gronden tot stand gekomen, waarbij in aanmerking is genomen dat verweerder (en H) louter op door J telefonisch gegeven informatie een beslissing moesten nemen. Het schriftelijk advies van J was er pas 2 mei 2007 en verweerder (en H) hadden de gemaakte foto’s tot op dat moment nog niet zelf kunnen beoordelen. Dat achteraf is gebleken dat de vijfde chemokuur niet meer zinvol is geweest, maakt het besluit van verweerder (en H) om de chemotherapie eerst volledig af te ronden alvorens tot de punctie over te gaan niet verkeerd.

Vervolgens wordt patiënte op 22 mei 2007 weer door verweerder onderzocht, waarbij hij een beeld van fors oedeem constateert. In verband daarmee doet hij de punctie niet zelf maar spreekt hij voor patiënte een echogeleide punctie af. Daarbij schrijft hij uit voorzorg (in verband met infectiegevaar) antibioticum voor. Verweerder handelt hiermee naar het oordeel van het college zorgvuldig.

5.6. Uit de punctie, die op 31 mei 2007 heeft plaatsgevonden, volgt vervolgens dat sprake is van een recidief carcinoom. Dat deze tumor door verweerder eerder ontdekt had moeten/kunnen worden is naar het oordeel van het college niet aannemelijk. Van belang daarbij is dat de verschillende lichamelijke onderzoeken en de echografie in maart 2007 geen aanwijzingen gaven voor een terugkerende tumor en zelfs uit de MRI niet met zekerheid volgt dat sprake was van een tumor. In het MRI verslag staat immers dat een diffuse aankleuring zichtbaar is, maar daarnaast staat in het verslag vermeld dat deze aankleuring ook kan zijn veroorzaakt door beweging. Uiteindelijk volgt uit de punctie op 31 mei 2007 dat wel degelijk sprake was van een recidief carcinoom die in juni 2007 in N diffuus in de borst bleek te zijn uitgegroeid tot een tumor van 14 centimeter.

Al met al is het college het met klaagster eens dat bij patiënte sprake was van een helaas snel en agressief verlopend proces. Verweerder kan daarvan geen verwijt worden gemaakt. Hij heeft al datgene gedaan wat van hem, in de gegeven omstandigheden, in redelijkheid verwacht mocht worden.

De conclusie van het voorgaande is dat, in tegenstelling tot hetgeen de klachtencommissie van het ziekenhuis heeft beslist, de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. De klacht zal derhalve worden afgewezen.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 22 november 2011 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

dr. I. Dawson, dr. A.J. Gverde en dr. J.D. Banga, leden-arts,

mr. A. Wilken, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 januari 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris