ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2467 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.137

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2467
Datum uitspraak:	04-12-2012
Datum publicatie:	05-12-2012
Zaaknummer(s):	c2012.137
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De echtgenoot respectievelijk vader van klagers, hierna de patiënt, is na een verblijf van enkele maanden in het ziekenhuis in verband met een CVA, overgeplaatst naar een revalidatiecentrum, alwaar verweerster als verpleegkundige werkzaam is in de nachtdienst. De patiënt had een tracheacanule om door te ademen die op de dag voorafgaande aan de nachtdienst van de verpleegkundige verwijderd was. Tijdens de nachtdienst heeft de verpleegkundige bemerkt dat de patiënt stervende was. De reanimatieprocedure is in gang gezet en de patiënt is met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd, alwaar hij na 10 dagen op de intensive care verpleegd te zijn geweest, is overleden. De klacht van klagers bestaat uit zes onderdelen en de kern van de klacht betreft de vraag of de verpleegkundige terecht heeft aangenomen, zoals zij stelt dat de patiënt wel onrustig maar niet benauwd is geweest. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat het bestaan van benauwdheid niet aannemelijk is geworden en dat de verpleegkundige de instructies van de arts heeft opgevolgd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klagers.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.137 van:

A. en B., wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.M. Vogelzang, advocaat te Amsterdam,

tegen

D., verpleegkundige, wonende te C., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. en B. (hierna klagers) hebben op 2 maart 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. (hierna: verweerster) een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 november 2011, onder nummer 11/069VP heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 september 2012, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. A.M. Vogelzang, en verweerster, bijgestaan door mr. J.S.M. Brouwer. Aan de zijde van verweerster is de heer E. als getuige gehoord.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       De echtgenoot respectievelijk vader van klagers, de heer BB., geboren op 1 juli 1945, hierna te noemen de patiënt, is op 27 juli 2009 na een verblijf van enkele maanden in het F. in verband met een CVA, overgeplaatst naar het G. te C.. Verweerster is drie nachten per week als oproepkracht in deze instelling werkzaam.

2.2       De patiënt is sedert de plaatsing in het F. op 1 mei 2009 aangewezen geweest op het gebruik van een tracheacanule, een buisje in de luchtweg om door te ademen. Op 14 september 2009 is de patiënt ’s ochtends poliklinisch gezien door de KNO-arts van het F.. Deze arts heeft toen de binnencanule verwijderd en de buitencanule afgedopt.

2.3       Na terugkomst in het G. op 14 september 2009 is de patiënt ’s avonds met de familie beneden geweest. Om 22 uur die avond hebben klagers gesproken met de verpleegkundige van de avonddienst. Toen is afgesproken dat de familie gebeld zou worden zodra er iets niet goed zou gaan met de patiënt. Klagers zijn vervolgens naar huis gegaan. Verweerster had nachtdienst. Zij heeft samen met de verpleegkundige van de avonddienst kennis gemaakt met de patiënt, waarna de overdracht aan verweerster heeft plaatsgevonden.

2.4       Verweerster is in de nacht van 14 op 15 september 2009 regelmatig bij de patiënt geweest. Zij heeft ademhalingsoefeningen met hem gedaan, hem telkens gerustgesteld en hem tweemaal naar het toilet geholpen. Toen verweerster op

15 september 2009 rond 02.00 uur bij de patiënt is geroepen, heeft zij een zucht gehoord die haar duidelijk maakte dat patiënt aan het sterven was. Bij controle bleek haar dat hij geen polsslag meer had. Verweerster heeft toen de reanimatieprocedure in gang gezet, waarna de hulpdiensten en de ambulance naar het G. zijn gekomen. De patiënt is naar de IC van het F. gebracht, alwaar hij op 24 september 2009 is overleden.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1.                  heeft verzuimd om de saturatie te meten en te noteren;

2.                  heeft nagelaten adequaat te differentiëren tussen angst, paniek en dyspnoe

            respectievelijk de patiënt te observeren en te onderzoeken op mogelijk andere

            oorzaken voor zijn agitatie;

3.                  heeft verzuimd de dienstdoende arts in consult te roepen;

4.                  heeft nagelaten om de familie van de patiënt te bellen om hem zo tot rust te

            brengen;

5.                  heeft nagelaten om de canule weer te plaatsen en aldus de patiënt vrijer te

            laten ademhalen en tot rust te brengen;

6.                  heeft verzuimd om de voortdurende onrust en agitatie in verband te brengen

            met andere ziekteverschijnselen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       De klachtonderdelen worden vanwege de onderlinge samenhang gezamenlijk besproken. De kern van de onderhavige klacht betreft de vraag of verweerster terecht heeft aangenomen, zoals zij stelt, dat de patiënt weliswaar onrustig maar niet benauwd is geweest. In dat verband bespreekt het college allereerst de stelling die de advocaat van klagers ter terechtzitting, ter aanvulling van of ter toelichting op het klaagschrift, naar voren heeft gebracht. Dit betreft de stelling, dat verweerster als verpleegkundige niet kon en mocht beoordelen of de patiënt in de nacht van 14 op

15 september 2009 benauwd was, maar voor die beoordeling een arts had moeten raadplegen.

5.2       Tegenover de stelling van klagers heeft verweerster aangevoerd, naar in haar standpunt ter zitting besloten ligt, dat de verpleegkundige die bevoegdheid wel heeft. Verder heeft zij opgemerkt dat zij een verpleegkundige is met ruim veertig jaar ervaring en dat zij in haar werkzame leven veel patiënten met ademhalingsproblemen heeft verpleegd. Het college onderschrijft het standpunt van verweerster en overweegt, dat het tot de taken van de verpleegkundige behoort om te observeren en te signaleren, en aldus te beoordelen of er sprake is van benauwdheid of niet. Bij twijfel behoort de verpleegkundige een arts in consult te roepen. Op grond van de door verweerster omschreven ervaringsdeskundigheid moet er van worden uitgegaan dat zij bekwaam en daarmee tevens bevoegd was om in de nacht van 14 op 15 september 2009 te beoordelen of er bij de patiënt sprake was van benauwdheid.

5.2       Het college overweegt dat aannemelijk is, dat althans het tegendeel niet aannemelijk is geworden, dat verweerster in de nachtdienst van 14 op 15 september 2009 bewust heeft geconcludeerd dat de patiënt toen weliswaar onrustig en angstig was, maar goed aanspreekbaar en bij navraag aan patiënt niet benauwd. Het is komen vast te staan dat verweerster nog een collega-verpleegkundige heeft geraadpleegd die eveneens vond dat de patiënt niet benauwd was. Wel had verweerster reden om de patiënt, die onrustig was, keer op keer gerust te stellen en hem in die nacht veel aandacht te geven, hetgeen verweerster heeft gedaan en volgens haar opgave ook met succes. Nu het bestaan van benauwdheid niet aannemelijk is geworden, en de feiten ook niet aannemelijk maken dat verweerster daaraan moest twijfelen, heeft zij begrijpelijkerwijze geen aanleiding gezien om de saturatie te meten, de dienstdoende arts te raadplegen, de familie te bellen of de canule terug te plaatsen. Tevens heeft verweerster verklaard dat zij met haar jarenlange ervaring bij enige twijfel direct een arts gebeld zou hebben. Verder heeft verweerster de patiënt tweemaal naar het toilet geholpen en toen geen tekenen gezien van benauwdheid. Evenmin was er op dat moment sprake van oedeemvorming, zoals later in de ambulance wel zou zijn vastgesteld. Het college heeft geen aanleiding om aan te nemen dat het verhaal van verweerster, dat alleszins consistent en begrijpelijk is, onjuist zou zijn. Verweerster heeft de instructies van de arts opgevolgd, de verpleegkundige protocollen nageleefd en gehandeld volgens de reanimatieprocedure. Het oordeel luidt, dat verweerster in de nacht van 14 op 15 september 2009 naar behoren en professioneel heeft gehandeld. De klacht is ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1              Het hoger beroep van klagers bestaat uit een vijftal grieven en klagers beogen

hiermee de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Klagers hebben geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing, gegrondverklaring van de klacht en tot het opleggen van een passende maatregel.

4.2       Verweerster heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot niet-ontvankelijkverklaring van klagers in het hoger beroep dan wel, voor zover anders geoordeeld wordt, tot verwerping van het hoger beroep.

4.3       Ten aanzien van de vraag of klagers ontvankelijk zijn in het hoger beroep oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Op 8 mei 2012 heeft het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege klagers verzocht om per post een getekend exemplaar van het beroepschrift aan het Centraal Tuchtcollege toe te zenden. Op 11 mei 2012 is van klagers een getekend exemplaar van het beroepschrift door het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege ontvangen. Hiermee is aan de eis van onverwijldheid als genoemd in artikel 1e van het reglement van het Centraal Tuchtcollege voldaan. Klagers zijn derhalve ontvankelijk in het hoger beroep.

4.4       De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De kern van de klacht betreft de vraag of verweerster terecht heeft aangenomen, zoals zij stelt, dat de patiënt onrustig was maar niet benauwd, aangevuld met de vraag, zoals door klagers in het hoger beroep bepleit, of verweerster in het licht van de instructie van de arts adequaat gehandeld heeft.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat verweerster bevoegd en bekwaam was om te beoordelen of bij de patiënt in de nacht van 14 op 15 september 2009 sprake was van benauwdheid. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege dienaangaande heeft overwogen onder 5.2, onderaan pagina 3 en bovenaan pagina 4 van zijn beslissing.

4.6       Verweerster heeft tijdens de behandeling ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege aangevoerd dat de patiënt in de nacht van 14 op 15 september 2009 weliswaar onrustig was, maar niet benauwd of in paniek. Het onrustige gedrag van de patiënt was volgens haar te verklaren door het feit dat overdag de tracheacanule bij hem was afgedopt en voorts hij het moeilijk vond om alleen op zijn kamer te zijn. Voorts heeft verweerster aangevoerd dat zij bij de aanvang van de nachtdienst op 14 september 2009 de gegevens van de patiënt van de collega’s van de avonddienst overgedragen heeft gekregen, dat zij daarbij het verpleegkundig dossier van de patiënt bestudeerd heeft en dat zij zich goed vergewist heeft van de situatie en de te verwachten hulpvraag van de patiënt. Ook heeft verweerster aangevoerd dat zij vanaf de aanvang van haar nachtdienst op de voornoemde datum bijna elke vijf minuten bij de patiënt is gaan kijken, dat zij hem steeds rustig heeft gemaakt door zijn hand vast te houden en zijn pols te voelen, dat zij hem tweemaal in zijn rolstoel naar het toilet heeft geholpen, waarbij hij zelfstandig achter het gordijn en uit haar zicht zijn behoefte deed, en dat hij op haar vraag hoe het met hem ging steeds zijn duim opstak en ‘goed’ zei.

4.7       Ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de getuige, een collega van verweerster, verklaard dat hij samen met verweerster dienst had in de nacht van 14 op 15 september 2009 en dat zij samen en ieder afzonderlijk de patiënt zeer frequent hebben bezocht. Volgens de getuige was er sprake van een taalbarrière, maar kon er door middel van het stellen van korte gesloten vragen goed met de patiënt gecommuniceerd worden. Voorts heeft de getuige verklaard dat bij de overdracht was verteld dat zij de patiënt goed in de gaten moesten houden vanwege de afgedopte tracheacanule eerder die dag. Volgens de getuige was de patiënt onrustig, maar niet benauwd. Dat kon hij weten omdat hij tijdens eerdere dag- en avonddiensten had geassisteerd bij de zorg voor de patiënt en dat hij toen ervaren had dat de patiënt bij fysieke inspanning benauwd was, amechtig en zoekend naar lucht, hetgeen in de nacht van 14 op 15 september 2009 niet het geval was. Er was sprake van onrust bij de patiënt, die goed weg te nemen viel door hem gerust te stellen en ademhalings-oefeningen te doen, dit alles aldus de getuige.

4.8       De stellingen van verweerster vinden steun in hetgeen de getuige heeft verklaard. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is daarmee voldoende aannemelijk geworden dat verweerster terecht heeft mogen aannemen dat er sprake was van onrust bij de patiënt en niet van benauwdheid of paniek. Dat er wel sprake was van benauwdheid bij de patiënt, zoals klagers stellen, is bij gebreke van voldoende concrete gegevens niet aannemelijk geworden. Derhalve was er geen reden voor verweerster om de instructie van de arts op te volgen, nu deze blijkens de tekst opgesteld was voor een situatie waarin sprake was van paniek of dyspnoegevoelens bij de patiënt.

Dat de patiënt vanwege een taalbarrière niet in staat was om zijn beleving kenbaar te maken is evenmin aannemelijk geworden. Zowel verweerster als de getuige hebben verklaard dat zij goed in staat waren om met de patiënt te communiceren, onder meer door het stellen van gesloten vragen.

Uit de verklaringen van verweerster en de getuige volgt dat er bij aanvang van de nachtdienst op 14 september 2009 een behoorlijke overdracht heeft plaatsgevonden, dat verweerster goed op de hoogte was van de situatie van de patiënt en dat verweerster, alleen of samen met de getuige, de patiënt zeer frequent heeft bezocht en dat zij steeds op zijn signalen heeft gereageerd. Niet gebleken is dat zij hierbij enig protocol veronachtzaamd heeft.

Op basis van de voorgaande overwegingen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat verweerster professioneel en correct gehandeld heeft en dat haar ter zake van haar handelen jegens patiënt geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

4.9       De conclusie van het Centraal Tuchtcollege is dat de grieven falen en dat het hoger beroep van klagers zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen, drs. D.A. Polhuis en W.J.B. Hauwert, leden- beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

4 december 2012.                   Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.