ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2433 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.093

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2433
Datum uitspraak:	20-11-2012
Datum publicatie:	21-11-2012
Zaaknummer(s):	c2011.093
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij klaagster niet heeft geïnformeerd over risico’s van een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede, dat zij haar wensen om met een keizersnede te bevallen heeft genegeerd, dat zij tijdens de bevalling niet tijdig heeft ingegrepen en onnodig veel risico heeft genomen en dat zij de bevalling door een arts-assitent heeft laten verrichten zonder zelf als verantwoordelijk arts aanwezig te zijn, met als gevolg dat klaagsters zoontje is overleden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond bevonden en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Beide partijen zijn in beroep gekomen. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt de beslissing waarvan beroep met verbetering van gronden met handhaving van de maatregel van waarschuwing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.093 van:

A., gynaecoloog, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. L.P.A. Zwijnenberg, advocaat te ’s-Gravenhage.

1. Verloop van de procedure

1.1 C. - hierna klaagster - heeft op 30 november 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 december 2010, onder nummer 09/372 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de arts daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd.

1.2 De arts is van die beslissing, voor zover de klacht gegrond is verklaard, tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. De arts heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidentele beroep.

1.3 De zaak is op 27 maart 2012 in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege. Op deze zitting zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. L.P.A. Zwijnenberg, en de arts, bijgestaan door

mr. W.R. Kastelein. Tevens was ter zitting aanwezig de echtgenoot van klaagster. Als deskundige van de zijde van de arts is ter zitting gehoord E., gynaecoloog-perinatoloog.

1.4 Op het moment dat het hoger beroep van ieder van partijen op die zitting al gedeeltelijk was behandeld, heeft mr. Kastelein namens de arts de leden van het College gewraakt. Bij brief van 28 maart 2012 heeft mr. Kastelein aangegeven dat het wrakingsverzoek uitsluitend is gericht tegen beroepslid F. en niet tegen de andere leden van het College. De wrakingskamer van het Centraal Tuchtcollege heeft het wrakingsverzoek ter terechtzitting van 17 april 2012 behandeld en bij beslissing van 26 april 2012 afgewezen.

1.5 Het Centraal Tuchtcollege heeft op 4 september 2012 nog nadere stukken ontvangen van mr. Kastelein. Op 5 september 2012 heeft het Centraal Tuchtcollege nog nadere stukken ontvangen van mr. Zwijnenberg.

1.6 De zaak is in hoger beroep ter openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 september 2012 in een gewijzigde samenstelling -met instemming van partijen- voortgezet in de stand waarin het geding op 27 maart 2012 was geschorst. Ter zitting zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Zwijnenberg, en de arts, bijgestaan door mr. Kastelein. Tevens was ter zitting aanwezig de echtgenoot van klaagster. Als deskundige van de zijde van de arts is ter zitting wederom gehoord

E. voornoemd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.

2.1 Klaagster was ongeveer 37 weken zwanger van haar tweede kind, toen zij op

7 juli 2009 een eerste afspraak had op de polikliniek gynaecologie van het G.- Ziekenhuis in B.. Zij had een medische indicatie om onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog in het ziekenhuis te bevallen, aangezien haar eerste kind wegens een stuitligging met een sectio caesarea ter wereld was gekomen.

2.2 Op 7 juli 2007 werd na onderzoek bij klaagster pre-eclampsie geconstateerd. Zij is aansluitend opgenomen. Klaagster heeft die dag en de daaropvolgende dagen herhaaldelijk de wens geuit de zwangerschap door middel van een keizersnee te beëindigen. Aan deze wens is geen gevolg gegeven. De status maakt geen melding van de wens van klaagster.

2.3 De bevalling van klaagster is ingeleid in verband met pre-eclampsie. In de status is niet aangetekend dat met klaagster is gesproken over de voor- en nadelen van enerzijds een vaginale bevalling, inclusief inleiding, en anderzijds een sectio, zulks in samenhang met haar medische voorgeschiedenis. In de status is niet aangetekend dat klaagster toestemming heeft gegeven om de bevalling in te leiden.

2.4 Klaagster kreeg ter inleiding van de bevalling vanaf 10 juli2007 twee dagen een balloncatheter. Vervolgens is op 12 juli 2007 een rustdag ingelast.

2.5 Op 13 juli 2009 kreeg klaagster een infuus met oxytocine. De ontsluiting kwam op gang nadat omstreeks 17.00 uur gynaecoloog H. de vliezen had gebroken.

2.6 Verweerster nam op 13 juli 2009 omstreeks 17.30 uur de dienst over en heeft voordien geen bemoeienis gehad met de behandeling van klaagster en haar ongeboren kind. Verweerster heeft de overdracht bijgewoond. Tijdens de overdracht is niet naar voren gekomen dat klaagster had gezegd de voorkeur te geven aan een sectio. Verweerster heeft zich bij de overdracht gerealiseerd dat er een risico was op een mislukte inleiding en op een uterusruptuur. Verweerster heeft zich aangesloten bij de eerder genomen beslissingen en met de dienstdoende arts-assistent afgesproken dat alertheid geboden was ten aanzien van de progressie en tekenen van een eventuele uterusruptuur. Verweerster heeft aangenomen dat klaagster de voorkeur gaf aan een vaginale bevalling, gelet op het feit dat de bevalling was ingeleid en de vliezen artificieel waren gebroken.

2.7 Op 13 juli 2009 omstreeks 18.00 uur heeft verweerster het CTG beoordeeld en geconstateerd dat het acceptabel was. Omstreeks 19.45 uur heeft de dienstdoende arts-assistent met verweerster telefonisch overlegd over epidurale pijnstilling en heeft verweerster daarvoor toestemming gegeven. Bij vaginaal toucher was het hoofdje van de baby toen nog steeds niet goed te bereiken en de mate van ontsluiting was niet te beoordelen. Het CTG was goed. Klaagster had geen pijn tussen de weeën door.

2.8 De epiduraal is geplaatst door de anesthesioloog. Deze heeft een lagere dosering ingesteld dan in het ziekenhuis gebruikelijk was. Toen klaagster in de loop van de avond pijn bleef houden, is de dosering in overleg tussen de anesthesioloog en de arts-assistent herhaaldelijk verhoogd, waarbij verweerster niet betrokken is geweest.

2.9 Tussen 21.30 en 21.45 uur heeft verweerster klaagster zelf gezien en onderzocht. Uitwendig voelde verweerster nog een groot deel van het hoofd, maar bij inwendig onderzoek was er een weke baarmoedermond met 6 cm ontsluiting en een hoofd nog net niet op H2. Er was een caput succedaneum. Er was sprake van progressie. Het CTG was goed. Verweerster besloot de ingeslagen weg van een vaginale bevalling voort te zetten.

2.10 Omstreeks 23.30 heeft de arts-assistent klaagster opnieuw beoordeeld en daarbij 6 tot 7 cm ontsluiting geconstateerd. De indaling was nog net geen H2. Klaagster begon weer wat weeën te voelen. Het CTG was niet meer geruststellend. Verweerster was nog in huis. De arts-assistent heeft overleg gepleegd met verweerster. Er is een microbloedonderzoek (MBO) uitgevoerd en de uitslag daarvan was goed. Klaagster had pijn, maar geen pijn tussen de weeën door.

2.11 Op enig moment in de avond van 13 juli 2009, hetzij omstreeks 21.30 uur, hetzij omstreeks 23.30 uur, hetzij op beide momenten, is in het overleg tussen de arts-assistent en verweerster overschakeling naar een sectio overwogen. Zij vonden de indicatie voor een sectio niet hard. Hun overwegingen hebben zij niet met klaagster gedeeld.

2.12 Verweerster heeft het verloskamercomplex kort na 24.00 uur verlaten. Zij was vervolgens 3 tot 4 minuten daarvan verwijderd. De dienstdoende arts-assistent was in het zesde jaar van haar opleiding. Verweerster wist dat de arts-assistent bekwaam was in het beoordelen van de progressie en de foetale conditie en vaardig en vlot in het doen van een MBO.

2.13 Op 14 juli 2009 omstreeks 3.18 uur heeft de arts-assistent verweerster telefonisch meegedeeld dat de - via de intra-uteriene katheter gemeten - druk was weggevallen en zij dacht aan een uterusruptuur. Het CTG was al enige tijd afwijkend, tachycard met deceleraties op de wee met traag herstel. Het MBO van drie kwartier eerder was goed. Bij inwendig onderzoek was er een goede progressie. Er was 9 cm ontsluiting en het hoofdje bevond zich op H3min. Verweerster heeft gevraagd snel een MBO te doen en is zich gaan aankleden om naar het ziekenhuis te gaan. De arts-assistent trof klaagster bij terugkeer in de verloskamer brakend aan en zag een slecht CTG. Zij heeft verweerster onmiddellijk weer gebeld. Omstreeks 03.25 uur is besloten tot een spoedsectio. Verweerster was omstreeks 03.30 uur in het ziekenhuis. Omstreeks 03.58 uur is de sectio begonnen. Om 04.00 uur is een levenloze jongen geboren, genaamd I.. Reanimatie heeft niet mogen baten. Verweerster heeft de sectio voltooid. De vader is ingelicht. Nadat klaagster was bijgekomen, is ook zij geïnformeerd.

2.14 Op 31 augustus 2009 heeft op de polikliniek een gesprek plaatsgevonden tussen gynaecoloog H., klaagster en haar echtgenoot. Verweerster was hierbij niet aanwezig.

2.15 In opdracht van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft een interne onderzoekscommissie een rapport d.d. 24 november 2009 uitgebracht. Op verzoek van verweerster heeft E. een rapport d.d. 27 september 2010 uitgebracht. Op vordering van de officier van justitie te L. heeft J. een rapport d.d. 20 juli 2010 uitgebracht. Deze drie rapporten hebben onder meer betrekking op de handelwijze van verweerster in de avond van 13 juli 2009 en de nacht van 13 op 14 juli 2009.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster de wensen van klaagster heeft genegeerd en te laat heeft gevolgd, als gevolg waarvan I. niet levend ter wereld is gekomen. Klaagster heeft de volgende klachtonderdelen naar voren gebracht:

1. verweerster heeft aan klaagster niet de nadelen of risico’s van een vaginale

bevalling gemeld;

2. verweerster heeft klaagsters wens genegeerd om een keizersnede te doen,

ondanks het verhoogde risico op complicaties na haar eerste keizersnede;

3. verweerster heeft niet tijdig ingegrepen, waardoor I. is overleden;

4. verweerster heeft onnodig veel risico genomen;

5. verweerster heeft de arts-assistent de bevalling laten verrichten zonder zelf als

verantwoordelijke aanwezig te zijn, waardoor tientallen minuten verloren zijn gegaan met telefonisch contact;

6. verweerster heeft klaagster na het gesprek op 31 augustus 2009 niet gewezen

op de mogelijkheden om een klacht in te dienen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig voor de beoordeling van de klacht wordt daarop hierna ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Voor zover klaagster betoogt dat het rapport van E. niet in de beoordeling mag worden betrokken, wordt zij daarin niet gevolgd. Het stond verweerster vrij haar standpunt met dit rapport nader te onderbouwen. Dat wordt niet anders indien juist zou zijn, zoals klaagster kennelijk betoogt, dat het rapport niet afkomstig is van een onafhankelijke en onpartijdige deskundige. E. heeft immers niet gerapporteerd op verzoek van beide partijen, noch op verzoek van het college, zodat aan het rapport niet de door klaagster klaarblijkelijk gewenste eisen worden gesteld. Voor zover het college het rapport in zijn oordeelsvorming heeft betrokken, heeft het bij de waardering van de betekenis van het rapport acht geslagen op de omstandigheid dat klaagster niet in de totstandkoming van het rapport is betrokken en E. in het verleden met verweerster heeft samengewerkt.

5.2 Het college stelt voorop dat verweerster tuchtrechtelijk geen verantwoordelijkheid draagt voor de behandeling van klaagster en haar ongeboren zoon vóór 13 juli 2009 omstreeks 17.30 uur, het moment waarop zij de zorg voor klaagster op zich nam als dienstdoende gynaecoloog.

5.3 Het college acht het zorgelijk dat niet uit de status of anderszins blijkt dat voorafgaand aan de inleiding van de bevalling met klaagster de voor- en nadelen en relevante risico’s zijn besproken van enerzijds een ingeleide vaginale bevalling na een eerdere sectio en anderzijds een sectio. Het college kan aan de hand van de beschikbare informatie in deze zaak niet vaststellen of voorafgaand aan de inleiding van de bevalling in de informatie aan klaagster het risico van een uterusruptuur, als mogelijke complicatie van een ingeleide vaginale bevalling na een eerdere sectio, is betrokken. Dat mag naar het oordeel van het college niet achterwege worden gelaten voordat bij een patiënte met een littekenuterus een keuze wordt gemaakt tussen een ingeleide vaginale bevalling en een sectio, omdat het al aanwezige risico op een uterusruptuur door de inleiding van de baring wordt verhoogd en een uterusruptuur in circa 1 op de l0 gevallen fataal is voor het ongeboren kind.

5.4 Ook acht het college het zorgelijk dat uit de status niet blijkt dat de toestemming van klaagster is verkregen om de bevalling in te leiden. Het behoeft geen toelichting dat het hier gaat om een medische interventie in het lichaam van klaagster waarvoor haar toestemming was vereist. Er was na de opname van klaagster ook voldoende gelegenheid om deze aspecten met haar te bespreken. Dit had moeten zijn gebeurd voordat de inleiding van de vaginale bevalling werd gestart.

5.5 Van de onder 5.3 en 5.4 besproken kwesties valt verweerster echter geen verwijt te maken, omdat verweerster in de fase voorafgaand aan de inleiding van de bevalling geen verantwoordelijkheid droeg voor de behandeling van klaagster en haar ongeboren zoon. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.6 Het college is met verweerster van oordeel dat, toen verweerster de zorg voor klaagster en haar ongeboren zoon op 13 juli 2009 omstreeks 17.30 uur overnam, de bevalling in een zodanig stadium was, dat het niet meer aan verweerster was om het onder 5.4 bedoelde ‘informed consent’ van klaagster op de inleiding van de bevalling te verkrijgen, of risico’s van enerzijds een ingeleide vaginale bevalling na een eerdere sectio en anderzijds een sectio met klaagster te bespreken. Naar het oordeel van het college ontsloeg dit verweerster echter niet van haar verantwoordelijkheid om na te gaan of zij verantwoording wilde dragen voor het ingezette beleid bij een patiënte met een verhoogd risico op een uterusruptuur en een langzaam vorderende ontsluiting. In dit verband mocht van verweerster worden verlangd dat zij zich een beeld vormde van de behandeling tot dan toe en van de wensen van klaagster voor de verdere behandeling. Zij had daartoe de status moeten raadplegen en/of binnen afzienbare tijd een gesprek met klaagster hierover moeten voeren. Bij raadpleging van de status had zij moeten zien dat daarin niets was aangetekend over de voorlichting van klaagster over de keuze tussen een (ingeleide) vaginale bevalling en een sectio, noch over de toestemming van klaagster om de bevalling in te leiden. Dat had aanleiding moeten zijn om zelf met klaagster te spreken, alleen al om de visie van klaagster te kunnen betrekken in de overwegingen van verweerster bij de verdere begeleiding van de baring. Zo bezien heeft verweerster zich de kans onthouden alsnog op de hoogte te raken van de wens van klaagster om via een sectio te bevallen, terwijl van haar als dienstdoende gynaecoloog, die de behandeling overnam in een situatie met als kenmerken een ingeleide bevalling, een verhoogd risico op uterusruptuur en een langzaam vorderende ontsluiting, mocht worden verwacht dat zij zich meer had ingespannen om die kans te krijgen. In zoverre is het tweede klachtonderdeel gegrond.

5.7 Het derde, vierde en vijfde klachtonderdeel hebben betrekking op de wijze waarop verweerster de bevalling in medisch-technische zin heeft begeleid nadat zij op 13 juli 2009 omstreeks 17.30 de zorg voor klaagster en haar ongeboren zoon heeft overgenomen. Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.8 Bij de beoordeling van deze klachtonderdelen neemt het college het volgende in aanmerking. Verweerster heeft de overdracht bijgewoond, onder meer een inschatting gemaakt van de risico’s in de behandeling, waaronder het risico van een uterusruptuur, en daaraan de nodige aandacht besteed tijdens de behandeling. Verweerster heeft die avond zelf herhaaldelijk het CTG beoordeeld. Er heeft herhaaldelijk een MBO plaatsgevonden en de uitslag daarvan was steeds goed. Verweerster was voldoende beschikbaar voor overleg met de dienstdoende arts-assistent. Er zijn geen aanwijzingen dat verweerster de arts-assistent die avond onvoldoende heeft begeleid. Evenmin zijn er aanwijzingen dat er meer tijd is besteed aan telefonisch overleg tussen verweerster en de arts-assistent dan passend en geboden was.

5.9 Op enig moment in de avond van 13 juli 2009 heeft verweerster met de arts-assistent besproken of moest worden overgeschakeld naar een sectio. Zij hebben daarvoor niet gekozen. Partijen zijn het er niet over eens welk(e) moment(en) het betreft, maar dat kan in het midden blijven. Het college acht het een omissie dat verweerster deze kwestie niet ook met klaagster heeft besproken (of heeft doen bespreken door de arts-assistent). Verweerster heeft zich hiermee de kans onthouden de visie van klaagster in haar overwegingen te betrekken. Dat valt haar te verwijten. Zoals hiervoor is overwogen, was het beeld dat verweerster zich bij overname van de dienst had gevormd van de behandeling tot dan toe en van de wensen van klaagster voor de verdere behandeling, naar het oordeel van het college immers juist op dit punt onvolledig. Verweerster heeft weliswaar aangevoerd dat het inleiden van de bevalling en het artificieel breken van de vliezen haar op het spoor hebben gebracht en gehouden dat klaagster een vaginale bevalling wenste, maar naar het oordeel van het college ontsloeg die aanname verweerster niet van haar verantwoordelijkheid om de visie van klaagster te betrekken in haar overwegingen om gezien het verloop van de bevalling wel of niet op een sectio over te schakelen. In zoverre zijn de hier besproken klachtonderdelen gegrond.

5.10 Voor het overige zijn het derde, vierde en vijfde klachtonderdeel echter ongegrond. Uit de gang van zaken, zoals weergegeven onder de feiten en onder 5.8, is niet af te leiden dat er eerder dan op 14 juli 2009 omstreeks 03.18 uur of 03.25 uur voldoende aanwijzingen zijn geweest dat het risico van een uterusruptuur zich zou verwezenlijken. De verleende zorg tot dan toe is adequaat geweest, rekening houdend met de toen heersende inzichten in de gynaecologie over het te voeren beleid bij een patiënte met een littekenuterus. Toen de ontsluiting gestaag vorderde en uiteindelijk vrijwel volledig was, was het naar medisch inzicht niet onjuist om de vaginale bevalling voort te zetten. Hoewel evenzeer denkbaar is dat de bevindingen in de avond van 13 juli 2009 en de nacht van 13 op 14 juli 2009 eerder tot een sectio hadden kunnen leiden, zijn er alles overziende onvoldoende aanknopingspunten om te oordelen dat verweerster het risico op een uterusruptuur die avond en nacht onvoldoende in het gevoerde beleid heeft verdisconteerd. Toen de aanwijzingen van een uterusruptuur er waren, heeft verweerster adequaat gehandeld door te besluiten tot een spoedsectio. Die heeft vervolgens plaatsgevonden binnen ongeveer 23 minuten. In aanmerking genomen dat een compleet operatieteam in het ziekenhuis ’s nachts niet permanent beschikbaar was en verweerster eerder onvoldoende aanleiding had een operatieteam te doen oproepen, heeft verweerster hiermee niet gehandeld in strijd met hetgeen van haar mocht worden verwacht. De conclusie is dat aan verweerster tuchtrechtelijk niet kan worden verweten dat de zoon van klaagster na de uterusruptuur levenloos ter wereld is gekomen, hoezeer ook betreurenswaardig is dat de uitkomst niet anders is geweest.

5.11 Het zesde klachtonderdeel is ongegrond. Tussen partijen is niet in geschil dat klaagster verweerster niet meer wenste te spreken en verweerster mede daarom niet aanwezig was bij het gesprek op 31 augustus 2009. Zonder toelichting, die ontbreekt, is dan niet in te zien dat verweerster klaagster toen had moeten attenderen op de mogelijkheid om een klacht in te dienen.

5.12 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster en haar ongeboren zoon had behoren te betrachten. De oplegging van een waarschuwing, die het karakter heeft van een zakelijke terechtwijzing, is hiervoor passend ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat waar onder de feiten onder 2.2 en 2.4 het jaartal 2007 staat vermeld, door het Centraal Tuchtcollege in plaats daarvan 2009 wordt gelezen. Voorts neemt het Centraal Tuchtcollege niet over de zin onder 2.2.: “Klaagster heeft die dag en de daarop-volgende dagen herhaaldelijk de wens geuit de zwangerschap door middel van een keizersnee te beëindigen”. Het Centraal Tuchtcollege neemt ten slotte niet over de zin onder 2.11: “Hun overwegingen hebben zij niet met klaagster gedeeld”. Onder 2.14 wordt ingevoegd de zin: “Op 14 juli 2009 heeft tussen de arts en klaagster een gesprek plaatsgevonden”.

Voor het overige wordt aan het verzoek van de arts om feiten aan te vullen of te verbeteren voorbij gegaan. Het is aan het Centraal Tuchtcollege om te bepalen welke feiten voor de beoordeling van het voorliggende geschil van belang zijn.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De oorspronkelijk tegen de arts ingediende klacht bestaat uit zes klachtonderdelen.

Principaal beroep

4.2 De arts is onder aanvoering van een drietal grieven in principaal beroep gekomen tegen de vaststelling van de feiten en tegen de inhoudelijke beoordeling van de klachtonderdelen 2, 3, 4 en 5 voor zover deze door het Regionaal Tuchtcollege gegrond zijn verklaard. De grieven strekken ertoe dat deze klachtonderdelen alsnog ongegrond worden verklaard en dat de aan de arts opgelegde maatregel van waarschuwing komt te vervallen.

4.3 Klaagster heeft hiertegen gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het principaal beroep te verwerpen.

Incidenteel beroep

4.4 Klaagster heeft in incidenteel beroep een tweetal grieven geformuleerd, waarin zij heeft aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte het rapport van deskundige E. in de beoordeling heeft betrokken en de beslissing op dit punt gebrekkig heeft gemotiveerd en voorts dat de beslissing innerlijk tegenstrijdig is wat betreft de rechtsoverwegingen 5.6 (klachtonderdeel 2) en 5.10 klachtonderdelen 3, 4 en 5). Het incidentele beroep strekt ertoe dat op genoemde punten de gronden van de beslissing alsnog worden verbeterd dan wel alsnog gegrond worden verklaard.

De arts heeft hiertegen gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie dat klaagster in het incidentele appel niet-ontvankelijk wordt verklaard omdat het incidenteel beroep te laat is ingesteld en voorts is gericht tegen gegrondverklaarde klachtonderdelen, dan wel dat het incidentele beroep wordt verworpen.

Omvang hoger beroep

4.5 Klaagster heeft geen incidenteel beroep ingesteld tegen de ongegrond-verklaring van de klacht dat de arts klaagster niet de nadelen of risico’s van een vaginale bevalling heeft gemeld (klachtonderdeel 1) en evenmin tegen de ongegrondverklaring van de klacht dat de arts klaagster na het gesprek op

31 augustus 2009 niet heeft gewezen op de mogelijkheden om een klacht in te dienen (klachtonderdeel 6). Deze verwijten zijn in hoger beroep derhalve niet aan de orde.

4.6 De arts heeft ter terechtzitting in hoger beroep betoogd dat de kwestie van de al dan niet bovenmatige toediening van de oxytocine buiten de rechtsstrijd van het hoger beroep dient te blijven omdat dit punt - kort gezegd - voor het eerst ter zitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2012 door het College als mogelijk klachtwaardig handelen aan de orde is gesteld. Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit verband dat het College voor een zorgvuldige beoordeling van de klacht alle relevante feiten in ogenschouw dient te nemen. De kwestie van de toediening van de oxytocine dient in dit verband te worden bezien. Het betreft één van de feiten die uit het dossier naar voren komt en een feit dat in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onder 2.5 als vaststaand is aangemerkt. Het feit van de toediening van oxytocine als zodanig kan daarom door het Centraal Tuchtcollege worden betrokken bij de beoordeling van de verwijten dat de arts niet tijdig heeft ingegrepen (klachtonderdeel 3) en dat de arts onnodig veel risico heeft genomen (klachtonderdeel 4). Daarbij wordt nog opgemerkt dat de Wet BIG een volledige toetsing van de klacht beoogt (zoals tot uitdrukking komt in artikel 74, lid 4, Wet BIG) en dat daarmee ook in overeenstemming is dat voormeld feit in de beoordeling wordt betrokken, ook wanneer de arts dit feit in haar beroep niet aan de orde heeft gesteld (kennelijk) omdat de klachtonderdelen 3 en 4 waarin het feit een rol zou hebben kunnen spelen, in zoverre ongegrond waren verklaard. Partijen hebben voorts voldoende gelegenheid gehad te debatteren over de betekenis van dit feit voor de beoordeling van het hoger beroep van de arts. Het door de arts geuite bezwaar treft derhalve geen doel.

Beoordeling van het principale en incidentele beroep

Klachtonderdeel 2

4.7 De arts heeft in principaal beroep een grief gericht tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van het tweede klachtonderdeel inhoudende dat de arts klaagsters wens om door middel van een keizersnede te bevallen, heeft genegeerd.

4.8 De behandeling in hoger beroep heeft op dit punt geen duidelijkheid gebracht. Klaagster is heel stellig in haar verklaring dat zij haar wens om door middel van een sectio te bevallen op meerdere momenten kenbaar heeft gemaakt. De arts is echter even stellig in haar bewering van het tegendeel en heeft daartoe aangevoerd dat de status geen melding maakt van klaagsters wens om door middel van een keizersnede te bevallen, dat dit bij de overdracht niet aan de orde is geweest en dat klaagster haar daar ook zelf geen mededeling van heeft gedaan. Nu hetgeen partijen hierover stellen niet eensluidend is en aanwijzingen die het standpunt van één van partijen meer aannemelijk maken ontbreken, kan het Centraal Tuchtcollege niet vaststellen of de wens van klaagster om met een keizersnee te bevallen al dan niet aan de arts kenbaar is gemaakt. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege - anders dan het Regionaal Tuchtcollege - het tweede klachtonderdeel ongegrond verklaart. Dit oordeel berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van de arts, maar berust op het uitgangspunt dat alvorens kan worden beoordeeld of het handelen of nalaten van de arts dat ter toetsing aan de tuchtrechter is voorgelegd de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan, dit handelen of nalaten eerst met voldoende mate van zekerheid vast moet komen te staan. Dit laatste is hier niet het geval.

Klachtonderdelen 3 en 4

4.9 De arts heeft in principaal beroep een grief (grief III) gericht tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van de klachtonderdelen 3 en 4 inhoudende dat de arts niet tijdig heeft ingegrepen (klachtonderdeel 3) en dat de arts onnodig veel risico heeft genomen (klachtonderdeel 4). Het Centraal Tuchtcollege zal deze klachtonderdelen wegens hun onderlinge samenhang gezamenlijk bespreken.

4.11 Op basis van de stukken van het dossier, de behandelingen ter zitting in hoger beroep, gehoord de deskundige E. en gelezen de deskundigenrapportages van E., J. en K. overweegt het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van hetgeen zich in de avond/nacht van klaagsters bevalling van 13 op 14 juli 2009 heeft voorgedaan als volgt.

4.12 De door de arts vanaf de overdracht om 17:30 uur tot 21:30 uur verleende zorg ontmoet bij het Centraal Tuchtcollege geen bezwaren. Op het moment dat de arts op 13 juli 2009 om 17:30 uur de dienst van haar collega-gynaecoloog overnam en zij klaagster als patiënte overgedragen kreeg, was de arts op de hoogte van het feit dat klaagster bekend was met (lichte) pre-eclampsie (7 juli 2009) en dat bij klaagster na plaatsing van een ballonkatheter (10 en 11 juli 2009) de bevalling niet op gang was gekomen, alsmede van het feit dat klaagster een littekenuterus had van een eerdere bevalling door middel van een sectio. Daarmee was klaagster aan te merken als een patiënte met een verhoogd risico op een uterusruptuur, waarvan de arts zich naar eigen zeggen ook bewust is geweest. Bij de overdracht werd aan de arts medegedeeld dat om 17:00 uur klaagsters vliezen kunstmatig waren gebroken en dat er was gestart met het weeënstimulerende middel oxytocine, waarna de ontsluiting op gang was gekomen. Na de overdracht heeft de arts de door haar voorganger ingeslagen weg van de vaginale bevalling vervolgd.

4.13 Het Centraal Tuchtcollege heeft er begrip voor dat de arts in dit stadium van de behandeling de door haar voorganger en collega-gynaecoloog ingezette bevalling via vaginale weg heeft gecontinueerd, zonder eerst opnieuw klaagsters wensen ten aanzien van de bevalling te inventariseren. Voorts is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege blijkens het medisch dossier de volgende vier en een half uur de voortgang van de baring onder verantwoordelijkheid van de arts zorgvuldig bewaakt. Weliswaar verliep in deze periode de bevalling langzaam en waren er signalen dat de baring niet zo wilde vlotten - getuige het niet optimale CTG (duidelijk variabele deceleraties om 19:54 uur), de stijgende behoefte aan het weeënstimulerende middel oxytocine en de door klaagster gewenste epidurale pijnstilling (om 20:15 uur) - , maar de baring vorderde wel en van risico’s die medisch ingrijpen van de arts vergden was op dat moment (nog) geen sprake. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan van de periode van de overdracht tot 21:30 uur niet worden gezegd dat de arts niet tijdig heeft ingegrepen of dat zij onnodig veel risico heeft genomen.

4.14 Met betrekking tot de periode daarna - vanaf 21:30 uur - oordeelt het Centraal Tuchtcollege anders. Tussen 21:30 en 21:45 uur werd klaagster voor de eerste maal door de arts in persoon gezien en onderzocht. Blijkens het medisch dossier komt bij dit onderzoek (21:38 uur) de verdenking op een ‘positieve handgreep van Osborne’ naar voren, hetgeen wijst op een mogelijke mechanische baringsstoornis vanwege een wanverhouding tussen het voorliggende kindsdeel en het bekken van klaagster. Dit is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op zichzelf al een dermate zorgwekkende medische toestand voor klaagster en haar ongeboren kind dat reeds op dat moment medisch ingrijpen gerechtvaardigd was geweest. In de twee daaropvolgende uren was bij klaagster sprake van een traag ontsluitingsbeloop en werden aan klaagster (geleidelijk aan) steeds hogere doses oxytocine toegediend om de weeënactiviteit te bevorderen en werd vanwege de toenemende pijnstillingsbehoefte van klaagster eveneens in (geleidelijk) toenemende mate de epidurale pijnstilling verhoogd. Om 23:30 uur werd klaagster door de arts-assistent onderzocht en ontstond bijkomend een mogelijke verdenking op een afwijkende stand van het hoofd van de baby (asynclitisme).

4.15 Het Centraal Tuchtcollege is zich ervan bewust dat de voortekenen van een (dreigende) uterusruptuur moeilijk als zodanig te herkennen zijn, maar acht vanaf 21:38 uur de cumulatie van risicofactoren bij klaagster, te weten een verdenking op een positieve handgreep van Osborne, een suboptimaal CTG, het trage ontsluitingsbeloop, de steeds hogere doses oxytocine, de toenemende behoefte aan epidurale pijnstilling, de verdenking op asynclitisme en dit alles bij een patiënte die reeds vanaf de opname bekend is met een littekenuterus en dus verhoogd risico heeft op een uterusruptuur, dermate zorgwekkend dat dit de arts ertoe had moeten brengen om in ieder geval om 23:30 uur tot medisch ingrijpen over te gaan. Het mag zo zijn dat een uterusruptuur moeilijk te voorspellen is, voormelde risicofactoren zijn wel een voorbode van mogelijke problemen in die richting. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts deze risicofactoren niet tijdig als problematisch herkend.

4.16 Niet in geschil is dat de arts om 23:30 uur telefonisch contact met de arts-assistent heeft gehad en dat zij zich toen - zo heeft zij ter terechtzitting in hoger beroep verklaard - heeft verbaasd over het feit dat klaagster nog steeds niet bevallen was. De arts heeft klaagster toen niet bezocht. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege was het beter geweest als de arts op dat moment had besloten klaagster wel zelf te zien. Klinisch instinct speelt binnen de verloskunde een belangrijke rol en door klaagster niet zelf te zien heeft de arts zich de kans ontnomen om een op eigen klinische waarneming gebaseerde risico-inschatting te maken van de toestand van klaagster en haar ongeboren kind. Dat klaagster zojuist was gezien door de arts-assistent doet daaraan niet af.

4.17 Het Centraal Tuchtcollege acht aannemelijk dat er vervolgens om 23:30 uur overleg heeft plaatsgevonden tussen de arts en de arts-assistent over klaagsters toestand en het te voeren medische beleid. De arts heeft bij voormeld overleg kennelijk het reeds ingezette vaginale bevallingsbeleid tot uitgangspunt genomen en het overleg is vooral gericht geweest op de vraag of er op dat moment wel concrete aanleiding was om - met een sectio - van dat beleid af te stappen. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege was op dat moment, gelet op de cumulatie van risicofactoren, echter een herijking van het bevallingsbeleid op zijn plaats geweest, waarbij de arts zich, alle risicofactoren in aanmerking genomen, opnieuw de fundamentele vraag had moeten stellen wat voor klaagster de meest aanwezen manier was om te bevallen: vaginaal of met een sectio. Wellicht dat bij een bredere en meer fundamentele heroverweging, waarbij de arts ook klaagsters eigen visie in haar oordeelsvorming had kunnen betrekken, de beslissing van de arts na het overleg van 23:30 uur anders was uitgevallen. In zoverre is het Centraal Tuchtcollege dan ook van oordeel dat de arts niet tijdig heeft ingegrepen en onnodig veel risico heeft genomen.

4.18 Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts toen zij later die nacht om 03:18 uur door de arts-assistent telefonisch werd ingelicht over een mogelijk dreigende uterusruptuur en nogmaals om 03:25 uur toen de diagnose uterusruptuur door de arts-assistent was gesteld, adequaat heeft gehandeld door onmiddellijk te besluiten tot een spoedsectio en tot de organisatie daarvan over te gaan. In aanmerking genomen dat een compleet operatieteam in het ziekenhuis ’s nachts niet permanent beschikbaar was, kan niet gezegd worden dat de arts op dat moment niet tijdig heeft ingegrepen of onnodig veel risico heeft genomen.

4.19 Het Centraal Tuchtcollege acht de klachtonderdelen 3 en 4 derhalve deels gegrond en deels ongegrond als hiervoor overwogen.

Klachtonderdeel 5

4.20 Het klachtonderdeel dat de arts de arts-assistent de bevalling heeft laten verrichten zonder zelf als verantwoordelijke arts aanwezig te zijn, waardoor tientallen minuten verloren zijn gegaan met telefonisch contact, acht het Centraal Tuchtcollege ongegrond. De dienstdoende arts-assistent was in het zesde jaar van haar opleiding tot gynaecoloog en aan te merken als bevoegd, ervaren en bekwaam in het verrichten van de aan haar - onder verantwoordelijkheid van de arts - opgedragen handelingen, daaronder begrepen ingrijpen bij mogelijke afwijkingen in het bevallingsverloop. Dat de arts zelf in de nacht van 13 op 14 juli 2009 vanaf 24:00 uur niet bij de bevalling in het verloskamercomplex aanwezig was, acht het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, nu de arts in het zusterhuis verbleef dat op een loopafstand van drie tot vier minuten van het verloskamercomplex verwijderd is. Het door klaagster gestelde tijdverlies van tientallen minuten ten gevolge van telefonisch contact is voor het Centraal Tuchtcollege, zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet komen vast te staan.

In het incidentele beroep

Grief I

4.21 De door klaagster in incidenteel beroep opgeworpen grief I dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte het rapport van E. in de beoordeling heeft betrokken, treft geen doel. Het is aan het oordelende College om te bepalen of en zo ja, in hoeverre een schriftelijke rapportage of een ter zitting afgelegde mondelinge verklaring van een (partij)deskundige bij de oordeelsvorming wordt betrokken. De voor de beslissingen van een tuchtcollege geldende motiveringsplicht gaat niet zover dat een College gehouden is in een beslissing te vermelden waar en op welke wijze een deskundigenrapportage of -verklaring bij de overwegingen is meegewogen.

4.22 Nu de arts daarbij geen belang meer heeft, zal het Centraal Tuchtcollege het door de arts in dit verband gevoerde verweer in incidenteel beroep (verder) onbesproken laten.

Grief II

4.23 Wat betreft de tweede door klaagster in incidenteel beroep opgeworpen grief overweegt het Centraal Tuchtcollege dat klaagster geen belang meer heeft bij de beoordeling van de vraag of de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege al dan niet innerlijk tegenstrijdig is wat betreft rechtsoverweging 5.6 (klachtonderdeel 2) en rechtsoverweging 5.10 (klachtonderdelen 3, 4 en 5). Indien hier sprake is geweest van een verzuim, is dit inmiddels hersteld door de beoordeling van deze klachtonderdelen in het principale beroep. Deze grief (incidentele grief II) behoeft daarom geen (verdere) bespreking.

4.24 Nu het tweede klachtonderdeel ongegrond is verklaard heeft ook de arts geen belang meer bij haar in dit verband tegen klaagsters (incidentele grief II) opgeworpen verweer, zodat deze geen (verdere) bespreking behoeft.

Slotsom

4.25 Het principale beroep slaagt in die zin dat het Centraal Tuchtcollege de gronden van de beslissing zal verbeteren overeenkomstig hetgeen hiervoor onder 4.8 t/m 4.23 is overwogen. Nu het Centraal Tuchtcollege over het tweede klachtonderdeel anders oordeelt dan het Regionaal Tuchtcollege, zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij het tweede klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond is verklaard worden vernietigd. Het incidentele beroep zal worden verworpen.

Maatregel en publicatie

4.26 Alles in aanmerking genomen acht het Centraal Tuchtcollege - evenals het Regionaal Tuchtcollege - de oplegging van de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

4.27 Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In principaal beroep

verklaart het beroep gegrond voor zover hierboven weergegeven;

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarbij de klacht overeenkomstig het door het Regionaal Tuchtcollege onder 5.6 overwogene gedeeltelijk gegrond is verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart het tweede klachtonderdeel ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige;

In incidenteel beroep

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. J.S. Pöll en dr. R.A. Verweij, leden- beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 20 november 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.