ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2257 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2010.296

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2257
Datum uitspraak:	24-07-2012
Datum publicatie:	24-07-2012
Zaaknummer(s):	c2010.296
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers zijn de echtgenoot resp. dochter van patiënte, die na een morrow resectie in het ziekenhuis is overleden. Obductie heeft uitgewezen dat het ostium bij het sluiten van de aorta is overhecht. Klagers verwijten verweerder patiënte onjuiste informatie over de persoon van de operateur en onzorgvuldig handelen voor, tijdens en na de operatie. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht gegrond voor wat betreft het informeren over de operateur en deels gegrond waar het onzorgvuldig handelen tijdens de operatie betreft doordat verweerder een te afwachtende houding heeft aangenomen bij langdurige ritmestoornissen. Zowel verweerder als klagers komen in beroep; beide beroepen worden door het Centraal Tuchtcollege verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.296 van:

A., cardio-thoracaal chirurg, werkzaam te B., appellant, tevens verweerder in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht,

tegen

C. en D., beiden wonende te E., verweerders in beroep, tevens appellanten in incidenteel beroep, klagers in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. P. van der Nat.

1. Verloop van de procedure

C. en D. - hierna klagers - hebben op 16 september 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

29 juni 2010, onder nummer 08/256 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift houdende incidenteel beroep ingediend. Van de arts is een verweerschrift in incidenteel beroep ontvangen.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 mei 2012, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door

mr. P. van der Nat voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. M.J.J. de Ridder, eveneens voornoemd. Als deskundige is gehoord F., cardio-thoracaal chirurg, wonende te G. (H.).

De beide gemachtigden hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

Klagers zijn de echtgenoot respectievelijk dochter van I., verder te noemen patiënte. Verweerder was bij opname van patiënte in het J. te K. aldaar werkzaam als cardio-thoracaal chirurg. Per 1 oktober 2006 is hij als hoogleraar cardio-thoracaal chirurgie werkzaam in het L. te B..

Patiënte is in april 2006 in verband met een symptomatische hypertrofische obstructieve cardiomyopathie door een ander ziekenhuis verwezen naar het J.. Daar is op 28 juni 2006 door een cardioloog een angiogram gemaakt en is besloten een Morrowprocedure uit te voeren met resectie van septaal spierweefsel.

Op 22 september 2006 is patiënte in het J. opgenomen, teneinde de operatie te laten plaatsvinden op 25 september 2006. De operatiedatum is vervolgens uitgesteld tot

27 september 2006 omdat patiënte de wens had uitgesproken door verweerder te worden geopereerd en verweerder op 25 september 2006 was verhinderd.

Op de avond voor de operatie heeft M., verder te noemen M., aan patiënte medegedeeld dat de operatie zou worden verricht door verweerder met assistentie van hemzelf.

De operatie is uiteindelijk, in ieder geval gedeeltelijk, door M. verricht.

Over de persoon van de operateur heeft verweerder in zijn brief van 3 januari 2007 aan de klachtencommissie van het J. geschreven:

‘De gang van zaken was als volgt: vanwege mijn afwezigheid op dinsdag

26 september 2006 heeft collega M. het gesprek over de operatie met haar gevoerd. Dat hij in dat gesprek ervan uitging dat ik de operatie zou uitvoeren is ook niet onbegrijpelijk. Er was immers geen overleg geweest over wie de operatie zou uitvoeren. Gezien de chirurgische kwaliteiten van collega M. is hij goed in staat om deze operatie te kunnen uitvoeren. Op woensdag 27.09.2006 heb ik in het kader van mijn vertrek naar B. collega M. in de gelegenheid gesteld om nog meer ervaring op te doen met deze operatietechniek bij de hypertrofische obstructieve cardiomyopathie van I.. Dit houdt in dat hij volledig onder mijn supervisie de operatie heeft uitgevoerd, hetgeen inhoudt dat de uitvoering van alle handelingen onder mijn supervisie hebben plaatsgevonden. Ik voel mij dan ook volledig verantwoordelijk voor de gang van zaken.’

Tijdens de operatie zijn na het afhalen van de aortaklem bij patiënte langdurig ventriculaire ritmestoornissen opgetreden en was sprake van een matig contraherend rechter ventrikel. De (rechter) ventrikel bleek niet te pacen. De ritmestoornissen werden door verweerder en M. geduid als zijnde veroorzaakt door een CO2-embolisatie. Na een lange perfusietijd heeft patiënte weer een eigen sinusritme gekregen, de bloeddruk verbeterde enigszins waarna de hart-longmachine is gestopt en de wond is gesloten.

Bij de overdracht van patiënte aan de Intensive Care is melding gemaakt van (voorbije) ritmestoornissen en het niet goed functioneren van het rechter ventrikel tijdens de operatie en dat dit te wijten was aan een CO2-embolisatie.

In de dagen na de operatie is de situatie van patiënte ernstig verslechterd, waarna patiënte op 30 september 2006 is overleden. Op dat moment had verweerder het J. al verlaten om per 1 oktober 2006 in B. te beginnen.

Op het lichaam van patiënte is sectie verricht. In het obductieverslag van 25 oktober 2006 zijn

de bevindingen van de patholoog vastgelegd. De uitkomst van de obductie komt er op neer

dat gebleken is dat bij het sluiten van de aortaincisie het ostium van de rechter

coronairarterie (RCA) ongeveer 0,5 centimeter boven de aortaklep is overhecht.

Op 7 december 2006 heeft klager bij de klachtencommissie van het J. tegen onder anderen verweerder en M. een klacht ingediend. De klachtencommissie heeft deze klacht op 20 juni 2007 op onderdelen gegrond verklaard.

3. Het standpunt van klagers en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. patiënte in de pre-operatieve fase onzorgvuldig heeft behandeld door haar onvoldoende te onderzoeken, waardoor hij ten onrechte niet heeft opgemerkt dat bij patiënte sprake was van een afwijkende ligging van het ostium van de RCA;

2. patiënte in de pre-operatieve fase onjuist heeft geïnformeerd over de persoon van de operateur;

3. patiënte in de per-operatieve fase onzorgvuldig heeft behandeld door:

a) de operatie technisch onzorgvuldig uit te voeren door het ostium van de RCA te overhechten, en door

b) ten onrechte nader onderzoek naar de ventriculaire ritmestoornissen achterwege te laten en deze ritmestoornissen te duiden als zijnde veroorzaakt door een CO2-embolisatie;

4. patiënte in de post-operatieve fase onzorgvuldig heeft behandeld door:

a) een onvolledige overdracht aan de afdeling Intensive Care te verzorgen, en

b) (de familie van) patiënte niet van de ritmestoornissen in kennis te stellen.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

Ad 1: In tegenstelling tot hetgeen klagers hebben gesteld, is het college van oordeel dat verweerder, gelet op de zeldzaamheid van de hoge ligging van het ostium, volgens de ter terechtzitting gehoorde deskundige in 1-2% van de gevallen, geen nader onderzoek had behoeven te doen naar de ligging van het ostium. Verweerder mocht afgaan op de bevindingen van de cardioloog die het angiogram van 28 juni 2006 had beoordeeld en geen afwijking had gemeld. Verder heeft ook verweerder zelf het angiogram voor de operatie als routinehandeling bekeken en geen bijzonderheden gezien. Vóór de operatie waren er dan ook geen aanwijzingen die verweerder ertoe hadden moeten brengen nader onderzoek te doen naar de ligging van het ostium terwijl niet gezegd kan worden dat de afwijkende ligging door verweerder ten onrechte niet is opgemerkt. Het feit dat een meer proximale incisie in de aorta werd gemaakt, waarbij dichter dan gebruikelijk bij de oorsprong van de RCA kon worden gekomen, maakt het voorgaande niet anders. Op dit onderdeel valt verweerder dan ook geen verwijt te maken, zodat dit klachtonderdeel ongegrond wordt geacht.

Ad 2: Vaststaat dat patiënte had aangegeven door verweerder te willen worden geopereerd en dat de operatie vanwege die wens van patiënte nog is verplaatst naar een latere datum. M. heeft verder de avond voor de operatie aan patiënte bevestigd dat verweerder haar zou opereren. Dit maakt dat patiënte ervan mocht uitgaan dat dit ook zou gebeuren. Patiënte had er geen rekening mee behoeven te houden dat verweerder, zoals ter zitting naar voren is gebracht, alleen de kernoperatie, te weten het weghalen van overtollig myocardweefsel, zou verrichten. Ten aanzien van dit punt bestaat overigens een discrepantie tussen hetgeen verweerder in zijn brief van 3 januari 2007 aan de klachtencommissie van het J. heeft geschreven en hetgeen hij ter zitting heeft verklaard. Het college heeft dan ook niet kunnen vaststellen of hij de kernoperatie daadwerkelijk zelf heeft verricht. Wat daar ook van zij, in ieder geval had van verweerder verwacht mogen worden dat hij als supervisor van M. aan patiënte had laten uitleggen dat de operatie in teamverband zou worden verricht en dat verweerder hoogstens een gedeelte van de operatie op zich zou nemen. Door dit na te laten heeft verweerder verwijtbaar gehandeld. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad 3 onder a): Vanwege de zeldzaamheid van de afwijkende ligging van het rechter coronair ostium wordt het overhechten van het ostium beschouwd als een complicatie die verweerder niet kan worden verweten. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Ad 3 onder b): Vaststaat dat na het sluiten van de aortaincisie tijdens de operatie bij patiënte ventriculaire ritmestoornissen zijn opgetreden terwijl het hart niet kon worden gepaced. Dit alles kan in beginsel het gevolg zijn van een CO2-embolisatie, maar, zoals de deskundige ter zitting uiteen heeft gezet, zijn de ritmestoornissen in dat geval binnen uiterlijk een half uur verdwenen. Indien de ritmestoornissen langer dan een half uur voortduren moet naar de mening van de deskundige aan een andere oorzaak worden gedacht en daarnaar onmiddellijk onderzoek worden gedaan, zodat in de cruciale periode vlak na de operatie nog adequaat kan worden gereageerd, bijvoorbeeld door het plaatsen van een bypass. Bij patiënte is dat niet gebeurd. Verweerder is ook nadat de ritmestoornissen langer dan een half uur aanhielden gebleven bij de diagnose CO2-embolisatie. Hij had echter onder de gegeven omstandigheden een ECG en een TEE moeten laten maken die hij door een cardioloog specifiek op deze situatie had moeten laten beoordelen. De peroperatief gemaakte TEE is niet door een cardioloog op de functie van de rechter kamer beoordeeld en de tijdens de operatie op de monitor getoonde ECG’s, die evenmin door een cardioloog zijn bestudeerd, waren daartoe onvoldoende. De omstandigheid dat de situatie van patiënte op enig moment een verbetering liet zien maakt dit niet anders, aangezien dat ook kan worden toegeschreven aan een restfunctie van het hart, zoals door de deskundige is opgemerkt. Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat verweerder op dit punt verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel wordt dan ook gegrond geacht.

Ad 4 onder a): Vaststaat dat patiënte na de operatie aan de Intensive Care is overgedragen met de vermelding dat bij haar sprake is geweest van een CO2-embolisatie, waardoor deze verkeerde diagnose op de Intensive Care betekenis heeft gehouden. Dat dit is gebeurd vloeit echter voort uit de onjuiste veronderstelling bij verweerder dat er daadwerkelijk sprake was van een CO2-embolisatie, zoals hiervoor onder Ad 3 is besproken. Aan dit onderdeel van de klacht kan dan ook geen zelfstandige waarde worden toegekend. Om die reden zal het als ongegrond worden afgewezen.

Ad 4 onder b): Het college volgt klagers niet in hun stelling dat verweerder (de familie van) patiënte op de hoogte had moeten stellen van de ritmestoornissen. Onder de gegeven omstandigheden waarbij de ritmestoornissen op enig moment waren verdwenen en verweerder ervan uitging dat de operatie was geslaagd, behoefde hij dergelijke informatie niet aan (de familie van) patiënte te verstrekken. Dit klachtonderdeel is dan ook eveneens ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt en/of diens naasten had behoren te betrachten.

Na te melden maatregel zal worden opgelegd.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In eerste aanleg hebben klagers tegen de arts een uit zes (sub)onderdelen bestaande klacht ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de beslissing waarvan beroep - samengevat weergegeven - overwogen dat de arts mevrouw I. , de echtgenote respectievelijk moeder van klagers - hierna patiënte - onjuist heeft geïnformeerd over de persoon van de operateur en ten onrechte nader onderzoek naar de ventriculaire ritmestoornissen achterwege heeft gelaten en daarmee klachtonderdeel twee en het tweede gedeelte van klachtonderdeel drie gegrond verklaard. Voor het overige is de klacht door het Regionaal Tuchtcollege afgewezen.

4.2 Onder aanvoering van de volgende grieven is de arts van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in beroep gekomen:

I ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de arts nalatig is geweest met betrekking tot de aan patiënte verstrekte informatie over de persoon van de operateur;

II ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat het de arts valt aan te rekenen dat onderzoek naar de ventriculaire ritmestoornissen achterwege is gelaten en dat deze ritmestoornissen zijn geduid als veroorzaakt door een CO2-embolisatie.

4.3 Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd en zijn op hun beurt in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voorzover daarin het eerste deel van klachtonderdeel drie ongegrond is verklaard en het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat het overhechten van het ostium beschouwd dient te worden als een complicatie die de arts niet kan worden verweten.

Beoordeling

In het principaal beroep

4.4 Met betrekking tot grief I blijven partijen in hoger beroep verdeeld over de vraag of patiënte, voorafgaand aan de operatie, adequaat is geïnformeerd over de persoon van de operateur. Klagers stellen dat patiënte de avond voor de operatie is medegedeeld dat de operatie door de arts zelf zou worden uitgevoerd. De arts stelt dat patiënte door zijn collega, M., is geïnformeerd over het feit dat de operatie door de arts en M. samen zou worden uitgevoerd.

4.5 Vooropgesteld zij dat uit de stukken en uit hetgeen ter zitting in hoger beroep is besproken niet eenduidig is af te leiden door wie de kernoperatie (Morrow procedure) nu werkelijk is uitgevoerd. Gelet op de inhoud van de brief van de arts van 3 januari 2007 en die van de brief van M. van 11 januari 2007 aan mevrouw N. van de klachtencommissie van het J. komt het het Centraal Tuchtcollege onaannemelijk voor dat de kernoperatie verricht is door de arts en niet door M.. Onder de door de arts in voornoemde brief genoemde operatietechniek, waar zijn collega door middel van het uitvoeren van deze operatie meer ervaring mee op kon doen, kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moeilijk anders worden verstaan dan de kernoperatie, aangezien M., als cardio-thoracaal chirurg ook destijds al geacht moet worden over voldoende ervaring met het deel van de operatie dat geen onderdeel vormde van de Morrow procedure te hebben beschikt. Ook hetgeen M. in zijn brief verklaart, nl. dat in de ochtend van

27 september 2006 is besloten dat de operatie door hem verricht zou worden onder superviserende assistentie van de arts, wijst in die richting. In een door de arts in hoger beroep overgelegde brief d.d. 13 april 2012 van M. verklaart deze nu, ruim vijf jaar na dato, dat niet hij maar de arts de kernoperatie heeft uitgevoerd.

4.6 Gelet op het voorgaande concludeert het Centraal Tuchtcollege dat de arts in hoger beroep onvoldoende heeft kunnen weerleggen wat door hem in zijn brief van 3 januari 2007 is gesteld en door M. in diens brief van 11 januari 2007 is bevestigd. Maar ook al ware dit anders, dan was in het onderhavige geval, waar verhindering van de arts om op de eerder afgesproken datum te opereren voor patiënte aanleiding vormde de operatie twee dagen uit te stellen, extra zorgvuldigheid met betrekking tot de persoon van de operateur en informatie daarover aan patiënte op zijn plaats geweest. Het feit dat deze zorgvuldigheid naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onvoldoende in acht is genomen kan de arts worden verweten. In dat verband is niet van belang of de arts dan wel M. in deze onvoldoende zorgvuldig is geweest: de arts was de hoofdbehandelaar van patiënte en het behoorde tot zijn verantwoordelijkheid er voor te zorgen dat bij patiënte geen misverstand kon bestaan over de persoon van de operateur en dat patiënte daarover alle relevante informatie kreeg.

Grief I faalt derhalve.

4.7 Met betrekking tot de tweede grief volgt het Centraal Tuchtcollege, mede gelet op hetgeen door de deskundige ter zitting is verklaard, het Regionaal Tuchtcollege in zijn oordeel dat de arts verwijtbaar heeft gehandeld door, toen de ritmestoornissen langer dan een half uur aanhielden, vast te blijven houden aan de diagnose van CO2-embolisatie en niet naar een andere oorzaak op zoek te gaan. De arts heeft hiermee onvoldoende alert gehandeld.

De tweede grief faalt eveneens.

4.8 Het voorgaande tezamen leidt tot het oordeel dat het principaal beroep moet worden verworpen.

In het incidenteel beroep

4.9 Met betrekking tot de grief in incidenteel beroep bevestigt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat, mede gelet op hetgeen daarover door de deskundige ter zitting is verklaard, vanwege de zeldzaamheid van de afwijkende ligging van het rechter coronair ostium, het overhechten van dat ostium de arts niet kan worden verweten. Het incidenteel beroep moet daarom eveneens worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het principaal en incidenteel beroep:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. M. Zandbergen, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 24 juli 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.