ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2168 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.006

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2168
Datum uitspraak:	26-06-2012
Datum publicatie:	27-06-2012
Zaaknummer(s):	c2011.006
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt arts dat zonder zijn toestemming is besloten om zijn meerderjarige dochter bij complicaties niet meer te reanimeren. RTG oordeelt dat ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst toestemming van een patiënt nodig is (art.7:450 lid 1 BW) tenzij er sprake is van wilsonbekwaamheid (art.7:465 BW) of van een noodsituatie (art.7:466 BW). Patiënte was in coma, moest beschouwd worden als niet in staat tot redelijke waardering van haar belangen althans wilsonbekwaam. In die situatie moet behandelend arts bepalen jegens welke persoon de verplichtingen jegens patiënt moeten worden nagekomen. Nakoming dient voor alles verenigbaar te zijn met zorg van goed hulpverlener. In de situatie waarin patiënte verkeerde kon de arts in redelijkheid tot dit besluit komen. Klacht wordt afgewezen. In beroep bevestigt het CTG grotendeels het oordeel van het RTG. Beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.006 van:

A., wonende althans verblijvende te B., C., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde D. te E.,

tegen

M., neuroloog, wonende te R., verweerder in beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr. A.M. den Hertog-de Visser, als jurist verbonden aan het P. te J..

1. Verloop van de procedure

Appellant - hierna klager - heeft op 18 november 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s- Gravenhage tegen verweerder - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 oktober 2010, onder nummer 2008 H 178e, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijk met de zaken onder nummer C2011.003 (klager / I., internist), C2011.004 (klager / K., neuroloog), C2011.005 (klager / L., neuroloog), C2011.007 (klager / N., neuroloog) en C2011.008 (klager / O., arts maatschappij en gezondheid) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 mei 2012. Verschenen zijn de gemachtigde van klager, D. en de arts, bijgestaan door mr. A.M. den Hertog- de Visser. Klager is niet ter terechtzitting aanwezig. Hij heeft tevoren bericht van verhindering gezonden.

D. en mr. Den Hertog- de Visser hebben de standpunten van partijen over en weer toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen, die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2, Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op 27 mei 2008 kreeg klagers dochter, H. geboren op 17 april 1987, verder te noemen patiënte, hevige hoofdpijn en koude rillingen. In de loop van de volgende ochtend kon zij plotseling niet meer lopen en kreeg zij moeite met ademhalen. Na een telefonisch verzoek van klagers echtgenote heeft de huisarts een visite afgelegd, waarna patiënte in coma raakte en na een hartstilstand werd gereanimeerd. Met een traumahelikopter werd patiënte naar het ziekenhuis gebracht, waar werd geconstateerd dat er sprake was van een meningokokkensepsis.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat zonder zijn toestemming is besloten om bij complicaties van patiënte niet meer te reanimeren en de afdeling IC er niet meer bij te betrekken. Volgens de artsen had klager, zonder uitspraak van de rechtbank dat klager de wettelijke vertegenwoordiger was van de meerderjarige patiënte, geen zeggenschap over haar behandeling. Dit werd bevestigd door de ziekenhuisdirectie, ziekenhuisjurist en klachtencoördinator. Volgens klager is dit niet juist ingevolge artikel 7:465 lid 3 Burgerlijk Wetboek. In de brief van 11 juli 2010, waarin klager berichtte verhinderd te zijn voor de zitting van 31 augustus 2010, heeft klager de verwijten jegens de arts aangevuld.

4. Het standpunt van de arts

Patiënte was met een multipel orgaan falen op basis van een meningokokken sepsis opgenomen op de afdeling IC van 28 mei 2008 tot 19 juni 2008, waarna zij nog steeds in comateuze toestand werd overgeplaatst naar de afdeling neurologie. Van

20 juni 2008 tot 27 juni 2008 superviseerde de arts de zaalarts van deze afdeling. Bij overname op de afdeling betrof de beste motorische respons buigen op een pijnprikkel. De Glasgow coma score bedroeg E1 M4 V1. Op 23 juni 2008 sprak de arts in het bijzijn van de zaalarts met de ouders. De arts stelde een PEG-sonde voor om voldoende voeding en vochtintake te garanderen, hetgeen kan leiden tot een beter herstel. Klager gaf aan hierover te willen nadenken. De arts legde daarnaast uit dat de kansen op zelfstandig functioneren in zijn ogen zeer gering waren en dat bij hernieuwde calamiteiten de kans op herstel eigenlijk nihil zou zijn. De arts gaf aan dat hieruit naar zijn mening volgde dat reanimatie en een hernieuwde opname op de afdeling IC niet zinvol zouden zijn. Uit de non-verbale reactie van klager meende de arts te kunnen begrijpen dat klager dit begreep en hiermee instemde, waarop de niet-reanimatiebeslissing op gebruikelijke wijze in het verpleegkundig dossier is vastgelegd. Klager is tijdens de volgende gesprekken op de beslissing niet teruggekomen. Op 4 juli 2008 verzocht de secretaris van de klachtencommissie namens klager om het besluit om niet te reanimeren en niet te intuberen bij calamiteiten terug te nemen. Hieraan heeft de arts in overleg met de op dat moment behandelend neuroloog gehoor gegeven. De reden daarvan was niet dat de arts tot andere medische inzichten was gekomen, maar een poging om het vertrouwen te herstellen en in afwachting van een op dat moment reeds verzochte second opinion over het behandelbeleid.

5. De beoordeling

5.1 Voor verrichtingen ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van een patiënt (7:450 lid 1 BW of wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)), tenzij er sprake is van een wilsonbekwame patiënt (7:465 WGBO) of een noodsituatie (7:466 WGBO) waarin toestemming niet kan worden afgewacht omdat direct moet worden ingegrepen. Patiënte was bij opname in het ziekenhuis in coma, waardoor zij niet in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen althans als wilsonbekwaam beschouwd diende te worden. In dat geval dient een behandelend arts te bepalen jegens welke persoon zijn verplichtingen nagekomen moeten worden. Dit kan een door de rechter benoemde vertegenwoordiger zijn (curator of mentor) of een door een patiënt zelf schriftelijk gemachtigde, en bij gebreke daarvan een niet als zodanig benoemde vertegenwoordiger, doorgaans partner of een familielid (artikel 7:465 lid 3 BW). Wie van de familieleden dit is, is afhankelijk van de omstandigheden en door de arts te bepalen. Bij deze keuze zal de arts de feitelijke relatie tot de patiënt moeten meewegen, aangezien het er immers om gaat of het betreffende familielid ook geacht kan worden daadwerkelijk de wil van patiënte naar voren te brengen. Deze nakoming dient echter voor alles verenigbaar te zijn met de zorg van een goed hulpverlener (artikel 7:465 lid 4 BW). Dit laatste kan er in uitzonderingsgevallen toe leiden dat de wilsuiting van een vertegenwoordiger niet hoeft te worden gevolgd, indien deze kennelijk niet in het belang van de patiënt is. Aldus dient buiten een noodsituatie zonder toestemming van de vertegenwoordiger een behandeling van een wilsonbekwame patiënt niet plaats te vinden, tenzij de zorg van een goed hulpverlener met zich meebrengt dat de patiënt toch behandeld dient te worden.

5.2 Aangezien van patiënte geen partner of andere familieleden bekend waren, lag het in dit geval voor de hand om de verplichtingen jegens haar ouders na te komen. Dit geldt ook voor het overleg over de niet-reanimatiebeslissing; een afspraak tussen de in het ziekenhuis bij de behandeling betrokkenen om in verband met een eventuele ademhalings- of circulatiestilstand geen actie te ondernemen. De afspraak tot niet-reanimeren berust in beginsel op een zelfstandig besluit van de arts op basis van alle relevante omstandigheden, zoals de aard van de ziekte en de leeftijd van een patiënt. Bij dit besluit staat de wens en het belang van de patiënt centraal. Indien reanimeren door de arts als niet zinvol wordt beschouwd althans indien geen redelijke kans van slagen aanwezig wordt geacht is geen toestemming nodig van de patiënt, maar dient de patiënt of diens vertegenwoordiger en/of familie hierover voldoende te worden geïnformeerd.

5.3 Indien de arts van oordeel is dat reanimatie medisch gezien niet kansloos is, maar het resultaat niet in het belang van een patiënt zal zijn, en de wens van de patiënt zelf vanwege wilsonbekwaamheid niet kan worden nagegaan, dient overleg plaats te vinden met de vertegenwoordiger van de patiënt. De wens van een vertegenwoordiger dient te worden gerespecteerd, tenzij de arts van oordeel is dat deze niet in het belang is van de patiënt althans in strijd met goed hulpverlenerschap.

5.4 In dit geval was de wens van patiente niet bekend en kon deze vanwege haar comateuze toestand ook niet worden nagegaan. Het College heeft van de arts begrepen dat hij de eventuele reanimatie medisch gezien niet zinloos achtte, en kans op levensverlenging niet uitsloot, maar het resultaat van eventuele reanimatie niet in het belang van patiënte achtte.

5.5 Het College is van oordeel dat de arts op grond van de toestand waarin patiënte verkeerde in redelijkheid tot dit besluit heeft kunnen komen. Het staat vast dat patiënte in een ernstige situatie verkeerde en dat bij ontwaken uit haar coma een zelfstandig leven naar redelijke verwachting niet mogelijk zou zijn. Bij het reeds bestaande ernstige neurologische beeld zou na een calamiteit, waarbij reanimatie en opname op de IC nodig zou zijn, de te verwachten irreversibele schade groter zijn. Dat nog niet de uitslagen van alle nodige onderzoeken bekend waren, neemt niet weg dat men voorbereid diende te zijn op mogelijk zich voordoende calamiteiten. De arts heeft juist gehandeld door zijn voorgenomen beleid met klager in aanwezigheid van de zaalarts en een verpleegkundige te bespreken. Aangezien een beslissing van een arts tot niet-reanimeren door patiënten en familie daarvan in het algemeen moeilijk is te aanvaarden, mogen aan de informatieplicht en omgang van de arts met de patiënt of diens vertegenwoordiger en familie hoge eisen worden gesteld. De arts heeft toegelicht dat hij naar aanleiding van de reactie van klager concludeerde dat klager het beleid begreep en hiermee instemde. Het College acht het aannemelijk dat de communicatie van de arts op dit punt beter had gekund, door klager bijvoorbeeld uitdrukkelijk naar zijn mening te vragen. De arts had na kunnen gaan of klager de grondslag en de eventuele gevolgen van het voorgenomen beleid begrepen had en hem in de gelegenheid kunnen stellen hierover vragen te stellen. Klager heeft echter niet gesteld dat hij bezwaar heeft gemaakt tijdens de bespreking en ook niet onderbouwd welke redenen daaraan ten grondslag lagen althans dat of waarom hij het voorgestelde beleid niet in het belang of conform de wens van patiënte achtte. Dat de arts, nadat hem via de secretaris van de klachtencommissie bekend werd dat klager hiermee niet instemde, het beleid ondanks nagenoeg gelijke medische inzichten heeft gewijzigd, kan het College in het licht van de (uitzonderlijke) omstandigheden van dit geval billijken. Gezien de aard en omvang van de discussies die tot dat moment tussen klager en de behandelend artsen over de behandelingen van patiente hadden plaatsgevonden, was het toen in het belang van de behandeling van patiënte om de vertrouwensrelatie met klager te verbeteren.

5.6 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht van klager zal worden afgewezen. ( Centraal Tuchtcollege heeft verwijderd: / grond verklaard zal worden.). De klachtonderdelen tegen de arts, waarmee klager zijn klacht bij repliek heeft uitgebreid, zijn door de arts gemotiveerd bestreden. De gegrondheid van ook deze klachtonderdelen is niet komen vast te staan. De overige uit de klachtonderdelen voortvloeiende verwijten zijn door klager eerst na sluiting van het vooronderzoek gepresenteerd, zodat de arts daarop niet meer behoorlijk heeft kunnen reageren en het gelet op het beginsel van goede procesorde niet gerechtvaardigd is daarop – voor zover in het vorenstaande niet is gebeurd – afzonderlijk nog te beslissen.

5.7 Het is gewenst dat aan deze uitspraak bredere bekendheid wordt gegeven. Daarom wordt op de voet van artikel 71 van de Wet BIG om redenen, aan het algemeen belang ontleend, bepaald dat deze beslissing zodra zij onherroepelijk is zal worden gepubliceerd.”

3. Beoordeling van het beroep

3.1. Het gaat in deze zaak om het volgende. Klager is de vader van H., geboren op 17 april 1987 - verder patiënte te noemen -. Patiënte was van 28 mei 2008 tot 25 juli 2008 opgenomen in het P. te J.. Van 20 juni 2008 tot 27 juni 2008 superviseerde de arts de zaalarts van de afdeling neurologie. De arts heeft in een gesprek met klager uitgelegd dat de kansen op herstel tot zelfstandig functioneren van patiënte in zijn ogen zeer gering waren en dat bij hernieuwde calamiteiten de kans op herstel eigenlijk nihil zouden zijn. Naar de mening van de arts was in zo’n geval reanimatie en een hernieuwde opname op de afdeling IC niet zinvol. De arts meende uit de non verbale reactie van klager te mogen opmaken dat hij een en ander had begrepen en hiermee instemde. De niet reanimatiebeslissing is vervolgens op de gebruikelijke manier in het verpleegkundig dossier vastgelegd. Kern van het verwijt dat klager de arts in eerste aanleg heeft gemaakt is dat zonder zijn toestemming is besloten bij complicaties patiënte niet meer te reanimeren en de afdeling IC niet meer bij de behandeling te betrekken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen.

3.2. Met zijn beroep beoogt klager zijn oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.

3.3. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

3.4. De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven om ten aanzien van de beslissing tot niet reanimeren anders te overwegen en te beslissen dan het Regionaal Tuchtcollege heeft gedaan. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts op grond van de toestand waarin patiënte verkeerde in redelijkheid tot dit besluit heeft kunnen komen en neemt het over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de overwegingen 5.1. tot en met de eerste zin van 5.5. en in de overwegingen 5.6. en 5.7.en maakt deze tot de zijne. Hetgeen het Regionaal Tuchtcollege overigens in rechtsoverweging 5.5. heeft overwogen wordt niet overgenomen.

3.5. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen is het belang aan een afzonderlijke publicatie van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zoals in die beslissing is bepaald komen te ontvallen.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr.J.P. Balkema en

mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, leden-juristen en dr. M.M. Veering en dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen , secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 26 juni 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.