Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2154 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.343
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2154 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 21-06-2012 |
| Datum publicatie: | 21-06-2012 |
| Zaaknummer(s): | c2011.343 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klager is na verwijzing door zijn huisarts gezien op de SEH, aanvankelijk door een arts-assistent en in een later stadium door verweerster, neuroloog. Na een aanvankelijke verdenking van CVA is, op basis van de uitkomst van een CT-scan de differentiaal diagnose metastase of hooggradig glioom gesteld. Later bleek dat sprake was van een hersenabces waaraan klager is geopereerd. Klager verwijt verweerster -kort gezegd- een verkeerde diagnose gesteld te hebben. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht deels gegrond in de zin dat verweerster naar het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege een meer proactieve houding had moeten aannemen bij het beschikbaar krijgen van de resultaten van een MRI en legt verweerster de maatregel van waarschuwing op onder gelasting van publicatie van de uitspraak. Zowel verweerster als klager komen in beroep; beide beroepen worden door het Centraal Tuchtcollege verworpen. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2011.343 van:
A., neuroloog, werkzaam te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, verbonden aan stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,
tegen
C., wonende te D., verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde:
mr. drs. M.C. Hoogendam, verbonden aan ARAG rechtsbijstand te Leusden.
1. Verloop van de procedure
C. - hierna klager - heeft op 25 juni 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 augustus 2011, onder nummer 1093b heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie van de uitspraak gelast.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift tevens houdende incidenteel beroep ingediend. Van de arts is een verweerschrift in incidenteel beroep ontvangen.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 april 2012, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door
mr. Hoogendam voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Hielkema, eveneens voornoemd.
De arts en haar gemachtigde en de gemachtigde van klager hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende:
Op 24 februari 2005 is klager na verwijzing door zijn huisarts op de Spoedeisende Hulp (SEH) door een arts-assistent neurologie gezien. Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd, na overleg met verweerster als supervisor geconcludeerd dat waarschijnlijk sprake was van een cerebrovasculair accident (CVA). De door de huisarts van klager voorgeschreven Ascal is in een hogere dosis gecontinueerd en voor klager is een afspraak op 7 maart 2005 in de TIA-polikliniek gemaakt voor nader onderzoek.
Op 25 februari 2005 is klager omstreeks 12.00 uur wederom op de SEH door voormelde arts-assistent gezien. Toen werd na overleg met een andere supervisor de differentiaal diagnose ‘CVA bloeding, CVA ischemie, RIP’ (ruimte innemend proces) gesteld. Klager werd voor verdere diagnostiek opgenomen op de afdeling neurologie. De behandeling van klager is voortgezet door een andere arts-assistent neurologie. Er werd bloedonderzoek verricht en een CT-scan van de hersenen gemaakt. In verband met het weekend mocht klager naar huis. Hem werd dexamethason voorgeschreven. Diezelfde dag keerde klager omstreeks 21.00 uur terug in het ziekenhuis vanwege epileptische aanvallen. Op 27 februari 2005 is klager door verweerster gezien. In de ochtend van 28 februari 2005 is een door verweerster aangevraagde MRI-scan vervaardigd. De klinische situatie van klager ging die dag achteruit en resulteerde in een status epilepticus, die werd behandeld en in verband waarmede klager is overgeplaatst naar de stroke-unit. Op 1 maart 2005 is in overleg met verweerster een EEG aangevraagd, dat diezelfde dag werd verricht. Op 2 maart 2005 heeft verweerster naast de reeds geplande CT-thorax en abdomen een controle CT cerebrum laten verrichten. Deze liet een toename van het proces in de rechter hemisfeer zien, verdacht voor een hersenabces. Klager is vervolgens overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie van het E. en aldaar diezelfde avond geopereerd.
3. Het standpunt van klager en de klacht
Klager verwijt verweerster het navolgende:
1. verweerster heeft een verkeerde diagnose gesteld;
2. ondanks signalen daartoe heeft het onderzoek zich beperkt tot beeldvormend
onderzoek en is materiaal onderzoek uitgebleven;
3. zonder een eenduidige diagnose is dexamethason toegediend; deze had niet
mogen worden toegediend;
4. op 28 februari 2005 zijn de resultaten van de MRI-scan zoekgeraakt;
5. op 2 maart 2005 heeft verweerster een onverantwoorde bijna fatale vertraging
veroorzaakt bij de overdracht van klager aan het E..
Klager heeft daartoe - kort en zakelijk weergegeven - het navolgende naar voren gebracht.
Het feit dat klager in het verloop van enkele dagen progressief neurologische uitval had waarbij er op het beeldvormend onderzoek sprake was van een ruimte innemend proces van onbekende origine met omringend oedeem, had reden moeten zijn klager eerder naar de neurochirurg te verwijzen. Dat klager epileptische aanvallen had en hiervoor medicatie kreeg, had geen reden mogen zijn de verwijzing uit te stellen. Klager beseft dat verweerster als supervisor niet elke handeling van de arts-assistent kan controleren, maar is van mening dat verweerster zich ervan dient te overtuigen dat de anamnese en diepgang van het onderzoek adequaat is; dat de aangereikte informatie adequaat is en met de juiste pregnantie wordt aangeleverd; dat er een double check moet plaatsvinden zodra daar aanleiding toe is en dat die extra checks zeker bij eerste jaars arts-assistenten in opleiding moeten worden gedaan. In weerwil van de klinische signalen liet verweerster op vrijdagavond c.q. zaterdag geen nader onderzoek verrichten. Bij het ontbreken van een eenduidige diagnose had geen dexamethason voorgeschreven mogen worden. Dat middel kent in geval van een abces een contra-indicatie. Verweerster heeft geen kennis genomen van het door haarzelf aangevraagde MRI onderzoek. De overdracht op 2 maart 2005 heeft te lang geduurd. Verweerster had het dossier kennelijk niet op orde; het verzoek om ambulancevervoer is te lang uitgebleven en het ambulancepersoneel heeft zelfs nog moeten wachten. Het besluit tot overdracht is genomen om 16.00 uur en de aankomst in het E. was 19.30 uur; uren waarin een dramatische verslechtering van klager is opgetreden en voor zijn leven moest worden gevreesd.
4. Het standpunt van verweerster
Omdat er op 24 februari 2005 zeer lichte hemiverschijnselen links werden geconstateerd, werd onder verdenking van een CVA/minor stroke rechter hemisfeer onderzoek via de TIA-service aangevraagd. Op 25 februari 2005 is progressie van de symptomen geconstateerd en daarnaar is ook gehandeld in de zin van beeldvorming en opname. De differentiaal diagnose op grond van de klinische verschijnselen en de uitkomst van de CT-scan, waarbij een metastase of een hooggradig glioom het meest waarschijnlijk werd geacht, was naar de mening van verweerster zeer verdedigbaar. Nader onderzoek werd ingezet om deze werkdiagnose te verifiëren. Klager is zorgvuldig bewaakt en behandeld en toen de neurologische toestand van klager ernstig bleef, is meer en ander onderzoek ingezet. Toen bleek dat er waarschijnlijk sprake was van een hersenabces hebben alle betrokken artsen onmiddellijk daarnaar gehandeld en is klager zonder enige beperking of aarzeling overgeplaatst.
Bij de opname waren er geen klinische signalen die in de richting van een hersenabces wezen. Klager had in zijn voorgeschiedenis geen predisponerende factoren voor een hersenabces. Het is in die omstandigheden niet gebruikelijk om direct tot cerebraal weefselonderzoek over te gaan. Het voorschrijven van dexamethason is het logisch gevolg van het feit dat klager onder de verdenking van een metastase/ hooggradig glioom werd opgenomen. Als er in aanvang aan een hersenabces zou zijn gedacht, zou klager niet met dexamethason zijn behandeld.
De MRI werd door verweerster met spoed in de zin van zo spoedig mogelijk aangevraagd en is op 28 februari 2005 uitgevoerd. Verweerster was daar niet van op de hoogte. Volgens vaste werkafspraken nemen de collegae radiologen contact op met de behandelend specialist bij een afwijkende uitslag, een belangrijke verandering van het radiologisch beeld of bij het vermoeden van een andere diagnose en zeker in geval van een vermoeden van een hersenabces. Kennelijk heeft de radioloog geen aanleiding gezien om contact met verweerster of haar collegae te zoeken. Er is altijd de mogelijkheid om een scan ad hoc op afdeling te bekijken, maar op dat moment had verweerster niet de indruk dat er iets anders uit de scan zou komen, anders zou zij er wel achter heen hebben gezeten. Het schriftelijk verslag van de MRI is pas op 22 maart 2005 opgesteld toen de diagnose hersenabces al bekend was.
Verweerster kan zich de tijdstippen van de diverse acties op 2 maart 2005 niet herinneren. Wel dat er toen zij door de arts-assistent werd gebeld over de uitslag van de CT-scan, direct is besloten tot overplaatsing naar het E. en dat zij toen direct naar het ziekenhuis is gegaan, waar zij ongeveer 10 minuten later arriveerde. Vrijwel gelijktijdig met haar aankomst arriveerde ook de ambulance. Volgens informatie van de GGD arriveerde de ambulance om 18.36 uur en vertrok deze weer 30 minuten later. Op grond hiervan moet het besluit tot overplaatsing later dan 16.00 of 17.00 uur, waarschijnlijk na 18.00 uur zijn genomen.
5. De overwegingen van het college
Naar het oordeel van het college was er, gelet op de uitslagen van het laboratorium en het klinisch beeld, geen enkele reden om meteen aan een abces te denken. De diagnose abces lag op dat moment niet voor de hand. Het bekende feit dat klager 9 à 10 maanden geleden wondroos had gehad, heeft terecht geen rol gespeeld bij de waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat er geen causaal verband kon bestaan.
In de onderhavige situatie moest eerst het beeldvormend onderzoek worden uitgebreid. Zolang de waarschijnlijkheidsdiagnose metastase is, bestaat er voor neurochirurgisch ingrijpen geen aanleiding.
Omdat de waarschijnlijkheidsdiagnose metastase was, was een direct vervaardigde thoraxfoto bij opname wel zinvol geweest. Indien de thoraxfoto op een primair longproces of metastasen had gewezen, dan zou dat de waarschijnlijkheidsdiagnose sterk gesteund hebben.
Gelet op de diagnose metastasen c.q. hooggradig glioom was het voorschrijven van dexamethason terecht.
De op deze onderdelen gebaseerde klachten zijn dan ook ongegrond.
Hoewel verweerster met spoed de MRI heeft aangevraagd, heeft zij zich verlaten op de met de radiologen gemaakte afspraken. Zij heeft zich reactief in plaats van pro-actief opgesteld. Naar het oordeel van het college had het op haar weg gelegen zich op de hoogte te stellen dan wel instructies te geven haar op de hoogte te laten stellen van de datum en het uur waarop de MRI zou worden gemaakt en bij gebreke van informatie van de kant van de radioloog zelf naar de uitslag te (laten) informeren. Ook toen de zaalarts, werkzaam onder supervisie van verweerster, op 1 maart 2005 vernam dat de MRI al was gemaakt, is er geen overleg geweest met verweerster en is er geen navraag naar de uitslag gedaan dan wel laten doen. Op de MRI is duidelijk te zien dat het RIP evident was toegenomen, namelijk tweemaal zo groot was geworden, in vergelijking met de CT-scan van 25 februari 2005. Verweerster heeft naar het oordeel van het college ten onrechte vertrouwd op adequate en snelle terugkoppeling door de radioloog. Dit is verweerster tuchtrechtelijk aan te rekenen. Immers bij pro-actief reageren door verweerster op 28 februari dan wel op 1 maart 2005 had op grond van de uitslag van de MRI eerder effectief optreden in de vorm van overdracht van klager aan de neurochirurgische afdeling van het E. kunnen plaatsvinden. Dit onderdeel van klacht is dan ook in zoverre gegrond.
Met betrekking tot de tijdstippen waarop een en ander plaatsvond in het kader van de overdracht op 2 maart 2005 bestaat geen eenduidigheid.
Klager gaat uit van een om 16.00 uur genomen besluit tot overdracht, terwijl verweerster terugredenerend uitkomt bij een tijdstip gelegen na 18.00 uur. Uit het GGD rapport blijkt dat de ambulance er om 18.36 uur was en dat deze na een half uur weer vertrok.
Hoewel het tijdsverloop na de uitslag van de CT-scan aan de ruime kant lijkt, kan niet als vaststaand worden aangenomen dat de overdracht onnodig lang heeft geduurd. Dit onderdeel van de klacht behoort dan ook ongegrond te worden verklaard.
Gelet op alle omstandigheden acht het college de maatregel van waarschuwing te dezen passend. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal worden bepaald dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en aan het Medisch Contact ter publicatie zal worden aangeboden.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 In eerste aanleg heeft klager tegen de arts een uit vijf onderdelen bestaande klacht ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de beslissing waarvan beroep - kort gezegd - overwogen dat de arts zich niet voldoende proactief heeft opgesteld en heeft daarmee het vierde onderdeel van de klacht deels gegrond verklaard. Voor het overige is de klacht door het Regionaal Tuchtcollege afgewezen.
4.2 De arts is onder aanvoering van de volgende grieven van die beslissing in beroep gekomen:
I ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de arts geen proactieve houding heeft aangenomen, richting de radioloog en anderszins;
II ten onrechte gaat het Regionaal Tuchtcollege er in zijn overwegingen van uit dat bij de op 28 februari 2005 aangevraagde MRI sprake was van een spoedaanvraag;
III ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de arts zich op de hoogte had moeten stellen van de datum en het uur waarop de MRI zou worden gemaakt;
IV ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege overwogen dat de arts zelf bij de radioloog naar de uitslag van de MRI had moeten informeren.
4.3 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en is op zijn beurt in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover in die beslissing de klachtonderdelen ongegrond zijn verklaard.
Beoordeling
In het principale beroep
4.4 Het Centraal Tuchtcollege zal eerst grief II en daarna, vanwege hun onderlinge samenhang, de overige grieven tezamen bespreken.
Op grond van de stukken en het besprokene ter zitting in hoger beroep kan worden vastgesteld dat de aanvraag voor een MRI op 28 februari 2005 inderdaad geen spoedaanvraag betrof. Dat dit wel het geval was valt uit het dossier niet op te maken en de vermelding daarover op pag. 6 van het verweerschrift in eerste aanleg van de arts berust, naar het college is gebleken, op een vergissing. Grief II slaagt derhalve.
Met betrekking tot de grieven I, III en IV overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.
Nadat de arts op 28 februari 2005 de MRI had aangevraagd heeft zij zich verlaten op de met de radiologen gemaakte algemene werkafspraken. Op dit punt heeft de arts zich reactief opgesteld waar een proactieve houding vereist was. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het op de weg van de arts had gelegen zich in dit geval op de hoogte te stellen, dan wel instructies te geven haar op de hoogte te laten stellen, van de datum en het uur waarop de MRI zou worden gemaakt en bij het uitblijven van informatie zelf naar de uitslag te (laten) informeren. Dit klemt te meer nu de toestand van klager kennelijk zodanig was dat de arts zich dagelijks, en soms meerdere malen per dag, persoonlijk op de hoogte stelde van die toestand. Ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de arts in dit geval niet zonder meer mogen vertrouwen op adequate en snelle terugkoppeling door de radioloog. Dit kan de arts tuchtrechtelijk worden verweten.
Het voorgaande betekent dat de grieven I, III en IV falen.
4.5 Het voorgaande tezamen leidt tot het oordeel dat, hoewel grief II slaagt, het Regionaal Tuchtcollege het vierde klachtonderdeel terecht deels gegrond heeft verklaard. Met het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van waarschuwing passend.
In het incidentele beroep
4.6 Voor zover klager zich met het incidentele beroep richt tegen de ongegrondverklaring van de klachtonderdelen 1 t/m 3 overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.
De door de arts gestelde diagnose metastase c.q. hooggradig glioom was, ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, gelet op de uitslagen van het laboratorium en het klinisch beeld, niet onwaarschijnlijk noch onlogisch en het voorschrijven van dexamethason was daarmee aangewezen en terecht. Het Centraal Tuchtcollege deelt ook het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat bij deze gestelde diagnose eerst het beeldvormend onderzoek diende te worden uitgebreid, zodat er op dat moment geen indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen bestond.
Wat betreft klachtonderdeel 5 lijkt, zoals ook gesteld door het Regionaal Tuchtcollege, het tijdsverloop tussen de uitslag van de CT-scan en het vertrek van klager per ambulance naar het E. aan de ruime kant. Het Centraal Tuchtcollege kan echter, op basis van de beschikbare gegevens, niet tot het oordeel komen dat dit de arts te verwijten valt.
4.7 Het voorgaande brengt mee dat de klachtonderdelen 1 t/m 3 en 5 ook in hoger beroep niet slagen zodat het incidenteel beroep moet worden verworpen. Tegen het ongegrond verklaarde deel van klachtonderdeel 4 is geen grief gericht.
4.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principale beroep:
verwerpt het beroep;
in het incidentele beroep
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. R.P. Kleyweg en dr. M.M. Veering, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 21 juni 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.