ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2153 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.326

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2153
Datum uitspraak:	21-06-2012
Datum publicatie:	21-06-2012
Zaaknummer(s):	c2011.326
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder, cardioloog en hoofdbehandelaar, 1) dat hij een foute diagnose heeft gesteld die tot het overlijden van patiënt zou hebben geleid, 2) dat hij een onjuiste behandeling heeft ingesteld en 3) dat hij aanvankelijk geen gehoor heeft gegeven aan het verzoek tot overplaatsing van patiënt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht voor wat betreft het eerste en het derde onderdeel ongegrond en voor wat betreft het tweede onderdeel gedeeltelijk gegrond en zij legt de arts de maatregel van waarschuwing op en tevens publicatie van de beslissing. De arts heeft principaal beroep aangetekend. Klaagster heeft incidenteel beroep ingesteld. Volgens haar is het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte voorbijgegaan aan de omstandigheid dat de arts in eerste instantie heeft geweigerd in te gaan op de wens van klaagster en de familie om de patiënt over te plaatsen naar een ander ziekenhuis. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het principale beroep van de arts en zij acht het incidentele beroep van klaagster gegrond. Het Centraal Tuchtcollege bekrachtigt de maatregel van waarschuwing die in eerste aanleg is opgelegd alsmede bekendmaking van de beslissing in de Nederlandse Staatscourant .

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.326 van:

A., cardioloog, wonende te B., appellant in het principaal appel, verweerder in het incidenteel appel, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. L. Beij, advocaat te Utrecht

tegen

C., wonende te D., verweerster in het principaal appel, appellante in het incidenteel appel, klaagster in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna te noemen klaagster - heeft op 25 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 juli 2011, onder nummer 2010-014a, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en bepaald dat de beslissing wordt gepubliceerd, echter eerst nadat deze onherroepelijk zal zijn geworden. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep tevens inhoudende incidenteel appel ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 12 april 2012, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. L. Beij, en klaagster, bijgestaan door haar dochter E.. Ter zitting heeft de arts verweer in het incidenteel appel gevoerd en een pleitnota aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de feiten als volgt.

            “2. De feiten

Klaagsters echtgenoot F., verder te noemen patiënt, geboren op 10 november 1934 werd in de nacht van 1 op 2 november 2009 opgenomen in het G.-ziekenhuis te H. (hierna: het ziekenhuis) vanwege benauwdheidsklachten.

Bij patiënt was in 2006 een pneumonie en herpes zoster geconstateerd met een matige nierfunctie. In 2007 was hij opgenomen geweest vanwege progressieve dyspnoe en oedeem, waarna controle bij een internist vanwege verdenking op chronische immuunziekte en bij een cardioloog vanwege cardiale problematiek had plaatsgevonden. Vanaf 2008 werd patiënt gezien op de polikliniek wegens collapsneiging, waarna hij tot medio september 2009 onder controle is gebleven.

Na de opname op 1 november 2009 werden bij patiënt onder andere ernstige nierfunctiestoornissen en hartfalen geconstateerd, mede op basis van hypertensie, waarop aanvankelijk een behandeling met als doel het optimaliseren van de cardiale toestand  met behulp van medicatie is ingezet. Toen deze behandeling niet tot het gewenste resultaat leidde is aan de familie verteld dat nierdialyse niet mogelijk was en de prognose zeer somber was. Patiënt is op verzoek van de familie en patiënt op

17 november 2009 overgeplaatst naar het I., waar na drie weken alsnog nierdialyse heeft plaatsgevonden. ”

2.2. De            in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

            “ 3. De klacht

Toen de toestand van patiënt na de opname in de nacht van 1 op 2 november 2009 verslechterde vertelde de arts aan de familie dat patiënt stervende was. Volgens de arts was de benauwdheid het gevolg van vocht achter de longen en had patiënt een slecht hart waardoor zijn nieren niet meer goed functioneerden. De arts gaf aan dat volgens de internist nierdialyse  vanwege het slechte hart niet mogelijk was. Na meerdere gesprekken met de arts werd verteld dat patiënt nog maximaal drie weken te leven had. De arts ging over op de voor terminale patiënten bestemde comfortregeling. De toestand van patiënt verslechterde en hij kreeg dagelijks morfine.

Op 13 november 2011 wilde de zaalarts de medicijnen van patiënt gaan stoppen, omdat deze niet hielpen. Daarna zou patiënt na ongeveer drie dagen in coma raken en overlijden. Afgesproken werd de medicatie toch nog even voort te zetten, omdat familie uit J. zou overkomen om afscheid te nemen. Een van de familieleden die in de daaropvolgende dagen afscheid kwam nemen was werkzaam als verpleegkundige op de dialyseafdeling van een ander ziekenhuis dan waar patiënt verbleef. Volgens haar was overlijden echter niet noodzakelijk en zou nierdialyse nodig zijn. Vanwege het gebrek aan dit specialisme in het ziekenhuis, mede in verband met de overlevingsdrang van patiënt, is vervolgens door patiënt en zijn familie meerdere malen verzocht om overplaatsing naar een ander ziekenhuis. Zowel de dienstdoende arts als de internist als de arts vonden overplaatsing niet zinvol. Nadat met een wilsverklaring van patiënt waarin een verzoek om een second opinion nogmaals bij de arts op overplaatsing was aangedrongen, werd patiënt uiteindelijk een week na het eerste verzoek daartoe overgeplaatst naar het I.. Daar bleek na onderzoek dat de benauwdheid van patiënt veroorzaakt werd door vocht achter de longen en sprake was van een lekkende hartklep. Patiënt bleek wel degelijk gedialyseerd te kunnen worden. De toestand verbeterde, de  bloeddruk normaliseerde en de kleplekkage was niet meer aanwezig. Na een verblijf van drie weken is patiënt uit het ziekenhuis ontslagen met voortgaande dialyse.

Klaagster verwijt de arts dat hij een foute diagnose heeft gesteld, die zou hebben geleid tot het overlijden van patiënt, en dat hij daarna patiënt niet juist behandeld heeft. Bovendien is het gehoor geven aan het verzoek tot overplaatsing te lang vertraagd.

4. Het standpunt van de arts .

De arts heeft patiënt in de ochtend van 2 november 2009 voor het eerst gezien en na anamnese lichamelijk onderzoek verricht en de voorgeschiedenis bestudeerd. Er was sprake van een forse nierfunctiestoornis, waarschijnlijk mede op basis van hypertensie. In consultatie stelde de internist dat de oorzaak van de nierfunctiestoornis niet primair renaal, maar cardiaal was. Volgens de internist bestond op dat moment (nog) geen indicatie voor dialyse en hij adviseerde primaire behandeling van de decompensatio cordis. Eerst na optimalisering van de cardiale situatie zou patiënt eventueel in aanmerking komen voor nierdialyse. Op basis van het advies van de internist heeft de arts een beleid ingesteld met als doel het optimaliseren van de cardiale toestand.

Na 2 november 2009 was de arts met name werkzaam op de polikliniek en in nachtdienst en is de arts niet meer bij de behandeling betrokken geweest. De arts-assistente heeft patiënt op 3 en 6 november 2009  gezien. Zij heeft, waarschijnlijk omdat de toestand van patiënt ondanks het ingestelde beleid niet verbeterde, opnieuw contact gehad met de internist. Deze heeft vervolgens bevestigd dat geen indicatie voor nierdialyse bestond omdat de oorzaak met name cardiaal was.

Op 7 november 2009 heeft de arts bij patiënt een toename van de dyspnoe  en het oedeem, verhoging van de bloeddruk en verslechtering van de nierfunctie geconstateerd. De ingestelde behandeling had niet tot verbetering van de cardiale toestand geleid zodat niet alleen de uiteindelijk gewenste verbetering van de nierfunctie niet was gevolgd, maar ook geen nierdialyse aan de orde was.

De arts heeft vervolgens uitgelegd dat hij weinig mogelijkheden tot (cardiale) behandeling zag en het welbevinden en de rust van patiënt centraal wilde stellen. Het ingestelde beleid bestond uit Monocedocard, Zofil en Temazepam en bij benauwdheid diuretica.

Patiënt is op 8 en 9 november 2009 door de arts-assistente is gezien. De arts heeft op 10 november 2009 geconstateerd dat de bloeddruk en pulmonaaldrukken hersteld waren. Het ingestelde beleid is gecontinueerd met toevoeging van Sildefanil aan de medicatie ter bestrijding van de pulmonale hypertensie. Blijkens de status heeft de waarnemend cardioloog op 11 november 2009 bij patiënt opnieuw een bezoek afgelegd en was de toestand niet verbeterd. Op 13 november 2009 is patiënt gezien door de arts-assistente. Op 14 november 2009 vernam de arts dat de familie had verzocht om een second opinion. Hierop heeft de arts contact opgenomen met de internist, die overleg zou plegen met het I.. De volgende dag heeft de arts-assistente contact gehad met het I., waarnaar patiënt uiteindelijk op 17 november 2009 werd overgeplaatst.

De arts heeft patiënt naar behoren behandeld en de vereiste zorg betracht. In verband met een forse nierfunctiestoornis heeft de arts de internist geconsulteerd. Naar aanleiding van het advies van de internist heeft de arts vanaf 2 november 2009 een cardiale behandeling ingesteld. Aan het advies van de internist behoefde de arts niet te twijfelen. Hij had in de week van 2 november 2009 nachtdienst, zodat hij overdag niet door de arts-assistente is geraadpleegd. De arts heeft patiënt op 9 en

10 november 2009 gezien en het beleid aangepast. De overige dagen in die week is hij niet door de arts-assistente geraadpleegd.

Bij patiënt bleek na veelvuldig onderzoek sprake van een uitgesproken lastig en complex ziektebeeld. Er was een combinatie van hypertensie, decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, vasculaire ondervulling gepaard met perifere overvulling, dyspnoe, hartkleppeninsufficiëntie, atriumhypertrofie, hypertensieve nefropathie met ernstige nierfunctiestoornissen, een onbegrepen hoge bezinking en tot slot mogelijk nog een pneunomie. Door de arts en de overige behandelend cardiologen en internisten werd de prognose als (uiterst) somber ingeschat. Toen de behandeling met diuretica en afterloadverlaging niet aansloeg is met de familie besproken dat de therapeutische mogelijkheden gering waren. Toen de toestand van patiënt verder verslechterde, patiënt suffer werd, aanwijzingen bestonden voor HB-daling, de bloeddruk en pulmonaaldrukken zakten en de nierfunctie achteruit ging, leek het onvermijdelijk dat patiënt zou komen te overlijden.

Naar aanleiding van het kort daarna gevolgde verzoek van de familie om een second opinion heeft de arts bij zijn collega internisten aangedrongen op de daarna tijdig gevolgde overplaatsing naar het I., waar patiënt pas na drie weken voor dialyse in aanmerking kwam. Het is niet juist dat de arts patiënt niet zou hebben willen doorverwijzen naar een specialist. Overplaatsing op kortere termijn was niet mogelijk. ”

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 5. De beoordeling

5.1.  De arts heeft ter zitting bevestigd dat hij als hoofdbehandelaar vanaf de opnameverantwoordelijk was voor de behandeling van patiënt.  Het eerste klachtonderdeel behelst het verwijt dat de arts een onjuiste diagnose heeft gesteld. Bij patiënt was sprake van hartklachten en ernstige nierfunctiestoornissen op basis van een hoge bloeddruk, welke klachten elkaar onderling beïnvloedden. De arts heeft de invloed van de combinatie van deze klachten onderkend. Het College is daarom van oordeel dat het eerste klachtonderdeel dient te worden afgewezen.

5.2. Het tweede klachtonderdeel behelst het verwijt dat de arts een verkeerde behandeling heeft ingesteld. Het College is van oordeel dat de arts juist heeft gehandeld door aanvankelijk in aansluiting op het advies van de geconsulteerde internist zijn beleid te richten op het cardiale aspect van de klachten van patiënt. Hij heeft aanvankelijk juist gehandeld omdat denkbaar was dat met deze cardiale behandeling (ook) de nierfunctiestoornissen zouden verbeteren. Toen echter bleek dat de behandeling met medicatie onvoldoende effect had op de verbetering van de vochtcirculatie en toen de nierfunctie op 10 november 2009 verslechterde, had de arts alternatieven moeten overwegen en had van hem meer actie verlangd worden, alvorens over te gaan tot het instellen van de comfortregeling.

De arts heeft gesteld dat uit de status blijkt dat de arts-assistente opnieuw contact heeft gehad met de afdeling interne geneeskunde, waarschijnlijk omdat de toestand van patiënt ondanks het ingestelde beleid niet was verbeterd. Daarop is wederom bevestigd dat op dat moment geen indicatie voor dialyse bestond omdat de problemen van patiënt met name cardiaal waren. Aangezien de betreffende internist ter zitting heeft weersproken dat een tweede gesprek over patiënt heeft plaatsgevonden en de status daarover onvoldoende duidelijkheid biedt, kan het College niet vaststellen dat deze consultatie daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Het is het College bovendien niet gebleken dat de arts destijds zijn verdere beleid hierop heeft gebaseerd.

Alvorens tot de comfortregeling te besluiten had de arts hoe dan ook zijn eigen verantwoordelijkheid moeten nemen. Hij had zelfstandig de alternatieve mogelijkheid van dialyse althans een CVVH, die geldt als integraal onderdeel van een cardiale behandeling, moeten beoordelen en daartoe zo nodig via overplaatsing naar een ander ziekenhuis moeten besluiten. Dit geldt te meer nu de prognose zonder verdere behandeling zonder meer het overlijden van patiënt binnen afzienbare termijn zou betekenen. Het had in de lijn der verwachting gelegen als de arts zelf hierover contact had opgenomen en de regie over het multidisciplinaire overleg had gehouden, in plaats van de uitvoering van de behandeling over te laten aan de arts-assistente, met de internist voor overleg, toen bleek dat de behandeling met medicatie niet voldoende had geholpen. In zoverre acht het College het klachtonderdeel over de onjuiste behandeling door de arts dan ook gegrond.

5.3.  Het staat vast dat op 17 november 2009, een dinsdag, overplaatsing heeft plaatsgevonden van patiënt naar het I.. De arts heeft gesteld dat hij op vrijdag 14 november 2009 kennis heeft genomen van het verzoek tot overplaatsing van patiënt en de familie en de arts heeft ontkend dat overplaatsing is geweigerd. Vanuit de op dat moment bestaande verwachting dat de situatie levensbedreigend en derhalve uiterst acuut was, was eerdere actie passend geweest. Het College kan echter niet vaststellen dat de arts in dit verband verwijtbaar tekort is geschoten, nu goed denkbaar is dat het tussen liggende weekend op de besluitvorming en uitvoering daarvan in het andere ziekenhuis ook van invloed is geweest.

5.4. De klacht wordt voor een deel gegrond verklaard. De hierna vermelde maatregel acht het College passend.

5.5.  Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt .”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en zoals hierboven onder 2.1. weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. Het beroep van de arts heeft alleen betrekking op de overwegingen die ten grondslag liggen aan het klachtonderdeel dat gegrond is verklaard, te weten sub 5.2. van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De arts concludeert - samengevat - tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, en opnieuw rechtdoende, de klacht alsnog geheel ongegrond te verklaren, althans zodanig te beslissen als het Centraal Tuchtcollege juist zal achten.

4.2. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen het principale appel van de arts. Het Centraal Tuchtcollege heeft uit dat verweer begrepen dat klaagster tevens een incidenteel appel heeft ingesteld.

4.3. De arts heeft ter zitting gemotiveerd verweer gevoerd tegen het incidentele appel.  Beoordeling in het principale appel

4.4. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de eerste alinea van haar beoordeling onder 5.2., is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts niet juist heeft gehandeld door aanvankelijk in aansluiting op het advies van de geconsulteerde internist zijn beleid te richten op de cardiale aspecten van de klachten van de patiënt. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de arts als hoofdbehandelaar, na kennis te hebben genomen van het advies van de internist, contact met de internist moeten opnemen, teneinde in dialoog te treden over diens advies. Uit dit advies (productie 1 bij dupliek in eerste aanleg) blijkt immers niet dat de internist bloed- en/of urineonderzoek heeft verricht en ook niet dat hij ander onderzoek dan lichamelijk onderzoek heeft verricht. Gelet op de forse nierfunctiestoornissen van de patiënt, de hoge bloeddruk alsmede de ruime verdubbeling van de kreatininewaarden in korte tijd, met een klinisch beeld van overhydratatie, had de arts bij de internist moeten vragen naar een diepgaand onderzoek naar een mogelijk nefrologische oorzaak van de klachten. Gesteld noch gebleken is dat hij dat heeft gedaan. Dat de arts in dialoog had moeten treden met de internist geldt temeer, daar de kreatininewaarde van de patiënt in de dagen na het advies van de internist nog verder is gestegen. Voorts is gesteld noch gebleken dat de arts een andere arts of  specialist heeft geconsulteerd om de gecompliceerde combinatie van klachten van de patiënt te bespreken. Juist nu duidelijk was dat het advies van de internist klaarblijkelijk niet op diepgaand onderzoek gebaseerd was, had hij dat wel moeten doen. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de arts zijn behandelbeleid te lichtvaardig heeft afgestemd op het advies van de internist, waardoor hij niet de zorg heeft betracht die hij had behoren te betrachten.  

4.5. Voor het overige onderschrijft en neemt het Centraal Tuchtcollege over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder 5.2. met als gevolg dat het principaal appel wordt verworpen.

Beoordeling in het incidentele appel

4.6. Het incidentele appel van klaagster richt zich op hetgeen is overwogen onder 5.3. van de beoordeling van het Regionaal Tuchtcollege. Volgens klaagster is het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte voorbijgegaan aan de omstandigheid dat de arts in eerste instantie heeft geweigerd in te gaan op de wens van klaagster en de familie om de patiënt over te plaatsen naar een ander ziekenhuis. Volgens haar zijn er diverse getekende verklaringen van familieleden tijdens de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege in het geding gebracht waaruit blijkt dat de arts in eerste instantie heeft geweigerd om de patiënt over te plaatsen naar een ander ziekenhuis. Pas nadat klaagster een door haar vader op zaterdag 15 november 2009 ondertekende wilsverklaring voor de overplaatsing naar een ander ziekenhuis aan de arts heeft laten zien en daarbij benadrukte dat zij juridische stappen niet zou schuwen om de  overplaatsing van de patiënt te realiseren, is de arts overstag gegaan en is bewerkstelligd dat de patiënt op dinsdag 17 november 2009 overgeplaatst kon worden naar een ander ziekenhuis, aldus klaagster ter zitting. 

4.7. Ter zitting heeft de gemachtigde van de arts aangevoerd dat de arts op

14 november 2009 door de familie van de patiënt is verzocht om overplaatsing, dat hij aanvankelijk weigerachtig was om hieraan mee te werken, omdat dit volgens hem zeer belastend, zo niet levensbedreigend voor de patiënt zou zijn, en dat de arts vervolgens zijn volledige medewerking heeft verleend aan overplaatsing toen de familie van de patiënt daarop bleef aandringen.

4.8. Gelet op de hierboven weergegeven standpunten van partijen staat vast dat de arts in eerste instantie weigerachtig is geweest zijn medewerking te verlenen aan overplaatsing van de patiënt. Toen de familie van de patiënt in eerste instantie met het verzoek tot overplaatsing kwam, was vanuit de bestaande verwachting de situatie van de patiënt levensbedreigend en derhalve uiterst acuut. In dat licht bezien had de arts toen zijn medewerking moeten verlenen aan overplaatsing van de patiënt. Dat de toestand van de patiënt overplaatsing niet toeliet is onvoldoende gebleken. Door zijn medewerking op dat moment niet te verlenen, maar pas in latere instantie, na aanhoudend aandringen van de familie van de patiënt en na verloop van een aantal dagen na het eerste verzoek daartoe en zonder dat aannemelijk is geworden dat de toestand van patiënt wezenlijk was veranderd, heeft de arts niet de zorg geboden die hij als arts had behoren te bieden. Dit betekent dat het incidentele appel slaagt en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dit punt niet in stand kan blijven.  

4.9. De voorgaande overwegingen leiden tot de conclusie dat het Centraal Tuchtcollege onder verbetering van gronden het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege deelt dat de arts niet de zorg heeft geboden waartoe hij jegens de patiënt gehouden was en dat dit de arts tuchtrechtelijk moet worden aangerekend. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel passend en juist is, ook nu het de arts gemaakte tuchtrechtelijke verwijt groter is.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het principale appel:

verwerpt het beroep;

In het incidentele appel:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin het  derde klachtonderdeel ongegrond is verklaard en opnieuw rechtdoende:

verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond op de hierboven vermelde gronden;

bekrachtigt de in de beslissing in eerste aanleg opgelegde waarschuwing;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en dr. A.A. de Rotte, leden-beroepsgenoten en mr.drs. E.E. Rippen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 21 juni 2012.                 Voorzitter   w.g.                                   Secretaris  w.g.