Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2152 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.322
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2152 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 21-06-2012 |
| Datum publicatie: | 21-06-2012 |
| Zaaknummer(s): | c2011.322 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster verwijt verweerder, internist en consulterend arts , 1) dat hij een foute diagnose heeft gesteld die tot het overlijden van patiënt zou hebben geleid, 2) dat hij een onjuiste behandeling heeft ingesteld en 3) dat hij aanvankelijk geen gehoor heeft gegeven aan het verzoek tot overplaatsing van patiënt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht voor wat betreft het eerste en het derde onderdeel ongegrond en voor wat betreft het tweede onderdeel gedeeltelijk gegrond en zij legt de arts de maatregel van waarschuwing op en tevens publicatie van de beslissing. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van de arts dat hij ten aanzien van het tweede klachtonderdeel had ingesteld. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2011.322 van:
A., internist, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.N. Kampherbeek, advocaat te Rotterdam,
tegen
C., wonende te D., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. - hierna te noemen klaagster - heeft op 25 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 juli 2011, onder nummer 2010-014e, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en bepaald dat de beslissing wordt gepubliceerd, echter eerst nadat deze onherroepelijk zal zijn geworden. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 april 2012, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door
mr. A.N. Kampherbeek, en klaagster, bijgestaan door haar dochter E..
2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. In eerste aanleg zijn de feiten als volgt.
“ 2. De feiten
Klaagsters echtgenoot, F., verder te noemen patiënt, geboren op 10 november 1934 werd in de nacht van 1 op 2 november 2009 opgenomen in het ziekenhuis vanwege benauwdheidsklachten.
Bij patiënt was in 2006 een pneumonie en herpes zoster geconstateerd met een matige nierfunctie. In 2007 was patiënt opgenomen geweest vanwege progressieve dyspnoe en oedeem, waarna controle bij een internist vanwege verdenking op chronische immuunziekte en bij een cardioloog vanwege cardiale problematiek had plaatsgevonden. Vanaf 2008 werd patiënt gezien op de polikliniek wegens collapsneiging, waarna patiënt tot medio september 2009 onder controle is gebleven.
Na de opname op 1 november 2009 werden bij patiënt onder andere ernstige nierfunctiestoornissen en hartfalen geconstateerd, mede op basis van hypertensie, waarop aanvankelijk een behandeling met als doel het optimaliseren van de cardiale toestand is ingezet met behulp van medicatie. Toen deze behandeling niet tot het gewenste resultaat leidde is aan de familie verteld dat nierdialyse niet mogelijk was en de prognose zeer somber was. Patiënt is op verzoek van de familie en patiënt op
17 november 2009 overgeplaatst naar het G., waar na drie weken alsnog nierdialyse heeft plaatsgevonden .”
2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.
“ 3. De klacht
Toen de toestand van patiënt na de opname in de nacht van 1 op 2 november 2009 verslechterde vertelde de cardioloog aan de familie dat patiënt stervende was. Volgens de cardioloog was de benauwdheid het gevolg van vocht achter de longen en had patiënt een slecht hart waardoor zijn nieren niet meer goed functioneerde. De cardioloog liet weten dat volgens de arts nierdialyse vanwege het slechte hart niet mogelijk was. Na meerdere gesprekken werd verteld dat patiënt nog maximaal drie weken te leven had. De cardioloog ging over op de voor terminale patiënten bestemde comfortregeling. De toestand van patiënt verslechterde en hij kreeg dagelijks morfine.
Op 13 november 2011 wilde de zaalarts de medicijnen van patiënt gaan stoppen, omdat deze niet hielpen. Daarna zou patiënt na ongeveer drie dagen in coma raken en overlijden. Afgesproken werd de medicatie toch nog even voort te zetten, omdat familie uit H. zou overkomen om afscheid te nemen. Een van de familieleden die in de daaropvolgende dagen afscheid kwam nemen was werkzaam als verpleegkundige op de dialyseafdeling van een ander ziekenhuis dan waar patiënt verbleef. Volgens haar was overlijden echter niet noodzakelijk en zou nierdialyse nodig zijn. Vanwege het gebrek aan dit specialisme in het ziekenhuis, mede in verband met de overlevingsdrang van patiënt, is vervolgens door patiënt en zijn familie meerdere malen verzocht om overplaatsing naar een ander ziekenhuis. Zowel de dienstdoende arts als de cardioloog en de arts weigerden dit. Nadat met een wilsverklaring waarin een verzoek om een second opinion door patiënt nogmaals bij de arts op overplaatsing was aangedrongen, werd patiënt uiteindelijk een week na het eerste verzoek daartoe overgeplaatst naar het G.. Daar bleek na onderzoek dat de benauwdheid van patiënt veroorzaakt werd door bloed achter de longen en sprake was van een lekkende hartklep. Patiënt bleek wel degelijk gedialyseerd te kunnen worden. De toestand verbeterde, de bloeddruk normaliseerde en de kleplekkage was niet meer aanwezig. Na een verblijf van drie weken is patiënt uit het ziekenhuis ontslagen met voortgaande dialyse.
Klaagster verwijt de arts dat hij een foute diagnose heeft gesteld, die zou hebben geleid tot het overlijden van patiënt, waardoor patiënt niet juist behandeld is. Bovendien is het gehoor geven aan het verzoek tot overplaatsing te lang vertraagd.
4. Het standpunt van de arts .
De betrokkenheid van de arts bij de behandeling van patiënt is beperkt tot één consultatie op 6 november 2009. De arts heeft patiënt toen op verzoek van de cardioloog tevens hoofdbehandelaar gezien en de medische toestand beoordeeld. De arts concludeerde dat de verminderde nierfunctie voornamelijk een gevolg was van geconstateerd hartfalen en heeft geadviseerd de cardiale situatie te optimaliseren, ervan uitgaande dat daarmee ook de nierfunctie zou verbeteren. Dit advies was op dat moment uit medisch oogpunt niet onjuist en niet onzorgvuldig.
Door de arts is niet geoordeeld dat nierdialyse niet aan de orde zou kunnen of behoren te komen. Hij heeft althans niet gesteld dat hartfunctieverbetering een vereiste is voor het inzetten of achterwege laten van nierdialyse. Nierfunctievervanging in de vorm van nierdialyse is vrijwel altijd mogelijk. Hiervan wordt alleen afgezien in geval van ernstige co-morbiditeit (begeleidende ziekte), zoals bijvoorbeeld uitgezaaide en vergevorderde kwaadaardige ziekte.
Bij de verdere behandeling is kennelijk geconcludeerd dat nierdialyse niet aan de orde zou kunnen komen. Hierbij is de arts niet (nogmaals) betrokken geweest. Voor deze beslissing althans foutieve interpretatie van het advies van de arts is hij niet verantwoordelijk.
De arts herinnert zich niet op of omstreeks 12 november 2009 in een informeel overleg door de arts-assistente over patiënt te zijn benaderd. De arts was van 12 tot en met 15 november 2009 niet aanwezig. Op 16 november 2009 was de overplaatsing van patiënt in volle gang. Hierbij is de arts niet betrokken geweest. ”
2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“ 5. De beoordeling
5.1. Het eerste klachtonderdeel behelst het verwijt dat de arts een onjuiste diagnose heeft gesteld. Bij patiënt was sprake van een combinatie van hartklachten en ernstige nierfunctiestoornissen op basis van een hoge bloeddruk, welke klachten elkaar onderling beïnvloedden. De arts heeft deze klachten onderkend. Het College is daarom van oordeel dat het eerste klachtonderdeel dient te worden afgewezen.
5.2. Het tweede klachtonderdeel behelst het verwijt dat de arts een verkeerde behandeling heeft ingesteld. Het College is van oordeel dat de arts juist heeft gehandeld door in consult aan de cardioloog te adviseren aanvankelijk het beleid te richten op het cardiale aspect van de klachten van patiënt. Hij heeft juist gehandeld omdat denkbaar was dat met deze cardiale behandeling (ook) de nierfunctiestoornissen zouden verbeteren.
Aangezien de arts heeft weersproken dat een tweede gesprek over patiënt heeft plaatsgevonden, toen bleek dat de behandeling met medicatie onvoldoende effect had op de verbetering van de vochtregulatie en de nierfunctie verslechterde, en de status daarover geen duidelijkheid biedt, kan bij gebreke van aanvullend bewijs voor het standpunt van klaagster het College niet vaststellen dat deze tweede consultatie daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
Dit neemt echter niet weg dat het op de weg van de arts had gelegen bij de eerste consultatie direct te wijzen op de mogelijkheid van een bijdrage van andere oorzaken van de klachten dan wel het ziektebeloop van patient te vervolgen en bij een beloop anders dan verwacht opnieuw te adviseren. De arts werd geconsulteerd vanuit zijn deskundigheid als internist en heeft de vraag van de cardioloog in consultatie onvoldoende beantwoord door zijn advies te beperken tot op de aanpak van de cardiologische oorzaak gericht beleid en niet (tevens) zijn consult heeft uitgestrekt tot zijn eigen vakgebied. Gezien de complexiteit en de onderlinge samenhang van de klachten alsmede de ernst van de situatie van de patiënt op de IC, was structureel multidisciplinair overleg vereist. Van de arts had daarom verlangd mogen worden actief bij de behandeling betrokken te blijven voor het geval navolging van zijn advies niet tot de gewenste verbetering zou leiden. De arts had in dit verband tenminste expliciet in overweging moeten geven hem in dat geval nogmaals te raadplegen. Door dit niet te doen heeft hij, gezien zijn deskundigheid als nefroloog, zijn taak als consulterend arts te beperkt opgevat en uitgevoerd. In zoverre acht het College het klachtonderdeel over de onjuiste behandeling door de arts dan ook gegrond.
5.3. De arts heeft gesteld dat hij niet bij het verzoek tot overplaatsing betrokken is geweest.
Het College heeft geen aanwijzingen dat de arts in dit verband een verwijt te maken valt.
5.4. De klacht wordt voor een deel gegrond verklaard. De hierna vermelde maatregel acht het College passend.
5.5. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en zoals hierboven onder 2.1. weergegeven.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. Met het beroep beoogt de arts de zaak voor wat betreft het tweede en tevens gegrond verklaarde klachtonderdeel aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Het beroep strekt in zoverre tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en opnieuw rechtdoende tot ongegrondverklaring van de klacht van klaagster.
4.2. Klaagster heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Zij concludeert - samengevat - tot ongegrondverklaring van het beroep.
4.3. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van het tweede klachtonderdeel, te weten dat de arts door de cardioloog en tevens hoofdbehandelaar werd geconsulteerd vanuit zijn deskundigheid als internist, dat het op de weg van de arts had gelegen om bij de consultatie op 6 november 2009 direct te wijzen op de mogelijkheid van een bijdrage van andere oorzaken aan de klachten en dat hij de vraag van voornoemde cardioloog onvoldoende heeft beantwoord door zijn advies te beperken tot op de aanpak van de cardiologische oorzaak gericht beleid en niet (tevens) zijn consult heeft uitgestrekt tot een mogelijke nefrologische oorzaak. Hieraan wenst het Centraal Tuchtcollege het volgende toe te voegen.
4.4. Ter zitting heeft de arts verklaard dat hij tijdens de opname en ook vanuit het verleden bekend was met nierfunctiestoornissen bij de patiënt. Tevens heeft de arts verklaard dat hij tijdens het consult op 6 november 2009 op basis van een elektronische uitdraai met daarop de patiëntgegevens, kreatininewaarden uit september 2009 en november 2009, een echo van de nieren en lichamelijk onderzoek heeft geconcludeerd dat er sprake was van een cardiologische en niet van een nefrologische oorzaak van de problemen bij de patiënt. Gelet op de bekendheid van de patiënt met nierfunctiestoornissen bij de patiënt zowel tijdens de opname als - zij het in veel minder sterke mate - vanuit het recente verleden, een hoge bloeddruk alsmede de sterke verhoging van de kreatininewaarden, met een klinisch beeld van overhydratatie, is de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op
6 november 2009 te snel en te lichtvaardig tot zijn conclusie gekomen en had hij in ieder geval specifieker bloed- en urineonderzoek moeten (laten) uitvoeren. Op basis van de hem bekende gegevens kon immers een in de nieren zelf gelegen oorzaak van de snelle achteruitgang van de nierfunctie (bijvoorbeeld door een zogenaamd “snel progressieve glomerulonefritis”) geenszins op voorhand worden uitgesloten. Een dergelijk onderzoek had zijn positie voor het vervolg van het behandeltraject van de patiënt nader ingevuld. Door dit na te laten, alsmede door de cardioloog bij het behandeladvies niet in overweging te geven de arts nogmaals te raadplegen indien zijn advies niet tot de gewenste verbetering zou leiden, heeft hij zijn taakopvatting als consulterend arts te beperkt opgevat en uitgevoerd.
4.5. Het voorgaande brengt mee dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht voor wat betreft het tweede klachtonderdeel terecht gegrond heeft verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing heeft opgelegd. Het hoger beroep slaagt daarom niet.
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. J.P. Balkema en
mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en dr. A.A. de Rotte, leden-beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 21 juni 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.