ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2130 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.061

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2130
Datum uitspraak:	14-06-2012
Datum publicatie:	15-06-2012
Zaaknummer(s):	c2011.061
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen apotheker. Klager klaagt over onzorgvuldig handelen door de apotheker bij de receptafhandeling en de bezorging van de medicatie (pijnstilling wegens rugpijn). Het RTG oordeelt dat geen sprake is van een structurele tekortkoming in de werkwijze van de apotheker en dat hier slechts sprake is van een menselijke vergissing. De klacht wordt afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.061 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., apotheker, werkzaam te B., verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 11 juni 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de apotheker - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 oktober 2010, onder nummer 10/171Ap heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De apotheker heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Alhoewel daartoe behoorlijk opgeroepen, zijn partijen niet ter zitting verschenen.

De zaak is derhalve, buiten aanwezigheid van partijen, in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 april 2012.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten.

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

Op 14 mei 2010 heeft klager in verband met rugklachten rond 16.00 uur telefonisch contact opgenomen met zijn huisarts.

De huisarts heeft Diclofenac voorgeschreven en klager beloofd dat zij de apotheek zou vragen om deze medicatie thuis bij klager te laten bezorgen. Toen bezorging uitbleef, heeft klager rond 20.00 uur de dienstdoende nachtapotheek gebeld. Omdat deze geen verzoek tot bezorging van de medicatie had ontvangen, heeft  klager vervolgens de dienstdoende huisartsenpost gebeld. Om 24.00 uur is de medicatie door de nachtapotheek bij klager afgeleverd. Op 15 mei 2010 heeft klager per e-mail zijn beklag gedaan bij verweerder over de gang van zaken.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld bij de receptafhandeling en de bezorging van de voorgeschreven medicatie bij klager.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

Verweerder heeft in reactie op de klacht onder meer het volgende gesteld. Hij heeft op maandag 16 mei 2010 het e-mailbericht van klager gelezen met daarin de klacht over het niet bezorgen van het geneesmiddel. Verweerder heeft toen met klager telefonisch contact opgenomen en toegezegd dat hij een en ander zou uitzoeken.  Op dat moment kon hij vast stellen dat het geneesmiddel op vrijdagmiddag de apotheek had verlaten, maar niet wat er was misgegaan. Achteraf bleek dat de medicatie abusievelijk bij de bezorging aan een bejaardentehuis was aangeboden. Op 18 mei 2010 is het pakketje door een medewerker van het bejaardentehuis geretourneerd. Bij onderzoek naar het incident bleek dat het pakje in een verkeerde tas was terecht gekomen Verweerder heeft de procedure van de aflevering van medicijnen aan een extra interne audit onderworpen en daarbij geen structurele afwijkingen geconstateerd. Tevens heeft hij het incident opgenomen in het klachtenregister van de apotheek, aldus steeds verweerder.

Naar het oordeel van het college is er geen aanleiding om uit de door verweerder beschreven gang van zaken, die door klager op zichzelf niet is bestreden, af te leiden dat hier sprake is van een structurele tekortkoming in de werkwijze van verweerder. Daarmee moet worden aangenomen dat het hier een eenmalig incident betreft, waarbij klager de dupe is geworden van een menselijke vergissing. Hoe vervelend het ook voor klager is geweest om enkele uren tevergeefs te wachten op pijnstillers, van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder is gelet op het bovenstaande geen sprake geweest.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1.            Met zijn beroep beoogt klager de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in de kern neer op een herhaling van de stellingen die hij reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2.            De apotheker heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3.            In aansluiting op hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, gaat het Centraal Tuchtcollege, gelet op de gedingstukken, uit van het volgende.

4.4.            De apotheker heeft onder meer gesteld dat hij op maandag 17 mei 2010  het

e-mailbericht van klager heeft gelezen met daarin de klacht over het niet bezorgen van het geneesmiddel. De apotheker heeft toen met klager telefonisch contact opgenomen en toegezegd dat hij een en ander zou uitzoeken. Op dat moment kon hij vaststellen dat het geneesmiddel op vrijdagmiddag de apotheek had verlaten, maar niet wat er was misgegaan. Op 18 mei 2010 bleek dat de medicatie bij de bezorging abusievelijk aan een bejaardentehuis was aangeboden. Bij onderzoek naar het incident bleek dat het pakje in een verkeerde tas was terecht gekomen. De apotheker heeft de procedure van de aflevering van medicijnen aan een extra interne audit onderworpen en daarbij geen structurele afwijkingen geconstateerd. Tevens heeft hij het incident opgenomen in het klachtenregister van de apotheek, aldus de apotheker.

4.5.      Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat er geen aanleiding is om uit de door de apotheker beschreven gang van zaken, die door klager op zichzelf niet is bestreden, af te leiden dat hier sprake is van een structurele tekortkoming in de werkwijze van de apotheker. Het college is van oordeel dat voldoende is komen vast te staan dat de receptafhandeling op een juiste wijze heeft plaatsgevonden en dat het geneesmiddel tijdig ter bezorging gereed is gemaakt. Doordat het geneesmiddel abusievelijk in de verkeerde tas terecht is gekomen, is het geneesmiddel niet bij klager bezorgd maar bij een bejaardentehuis. Nu niet is gebleken dat er sprake is van een verwijtbaar tekort aan toezicht, valt niet in te zien dat de apotheker deze kennelijke vergissing van een van zijn medewerkers had kunnen vermijden. De foutieve bezorging kan de apo theker dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten.  

4.6.      Gelet op het vorenstaande is de klacht door het Regionaal Tuchtcollege terecht

ongegrond verklaard en wordt het beroep van klager verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, prof.mr. J.K.M. Gevers en mr. M. Zandbergen, leden-juristen en drs. J.W. Harting en drs. E.C. Smakman-Nossbaum, leden-beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 juni 2012.                           Voorzitter   w.g.                     Secretaris   w.g.