ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2094 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2010.051

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2094
Datum uitspraak:	07-06-2012
Datum publicatie:	07-06-2012
Zaaknummer(s):	c2010.051
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft in een privé-kliniek een borstvergroting ondergaan. Wegens aanhoudende pijnklachten zijn de (PIP-)protheses uiteindelijk door een andere chirurg in een andere kliniek verwijderd. Klaagster stelt dat de chirurg fouten heeft gemaakt op het gebied van de informatievoorziening vooraf, de wijze van opereren en de begeleiding en de bejegening van klaagster achteraf. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten ongegrond geoordeeld. Het Centraal Tuchtcollege onderzoekt eerst de ontvankelijkheid van klaagster in verband met de beroepstermijn van artikel 73 lid 1 Wet BIG en verwerpt vervolgens het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.051 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: aanvankelijk mw mr. C. Prins en nadien de heer C., verbonden aan D. te E., respectievelijk te F.,

tegen

G., chirurg, werkzaam te H. (I.), wonende te I., verweerder  in beide instanties, gemachtigde: mr. J.C. Pels, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 17 maart 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen chirurg G. -  hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 december 2009 onder nummer 0947 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing in hoger beroep gekomen De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 april 2010, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door de heer C. voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Pels voornoemd.

De zaak is over en weer bepleit. De heer C. heeft dat namens klaagster gedaan aan de hand van notities die hij uitsluitend aan de secretaris heeft overgelegd; daartegen is van de zijde van de arts geen bezwaar aangetekend.

2.         De ontvankelijkheid van het hoger beroep

2.1.      Tijdens een eerdere openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van de onderhavige zaak – op 10 maart 2011 – is ter sprake geweest dat klaagster haar beroep te laat zou hebben ingediend. Ten gevolge van een administratieve vergissing is de heer C., noch klaagster daarvan vooraf op de hoogte gesteld. Om die reden is de zaak aangehouden.

2.2.      De heer C. heeft zijn standpunten dienaangaande toegelicht bij brief van 21 maart 2011. Daarop heeft mr. Pels gereageerd bij brief van 15 april 2011.

2.3.      Uit de overgelegde stukken is het Centraal Tuchtcollege gebleken dat het Regionaal Tuchtcollege zijn beslissing bij brief van 28 december 2009 heeft verzonden. Beroep tegen die beslissing dient op grond van artikel 73 lid 1 Wet BIG te worden ingesteld binnen zes weken na die dag van verzending, dat wil zeggen uiterlijk op 8 februari 2010. Op die datum heeft mr. Prins om 19.29 uur getracht het beroepschrift per fax te verzenden, althans de heer C. heeft een foutmelding, gedateerd 8 februari van dat tijdstip overgelegd. Navraag heeft geleerd dat het Regionaal Tuchtcollege het faxapparaat destijds buiten kantooruren uitschakelde, waardoor het faxbericht  niet met succes kon worden verzonden. De volgende ochtend is de desbetreffende fax – na telefonische navraag bij het Regionaal Tuchtcollege – wederom verstuurd en wel aangekomen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster onder die omstandigheden ontvankelijk is in haar beroep. Die beslissing is door de voorzitter van het college ter terechtzitting aan partijen meegedeeld.

3.         Beslissing in eerste aanleg

3.1.      In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 10 juni 2008 heeft verweerder klaagster geopereerd in een privé-kliniek in verband met een borstvergroting. Voordat de operatie plaatsvond, had klaagster op 21 mei 2008 (met een medewerkster van de kliniek) en op 27 mei 2008 (met verweerder) gesprekken gehad. Zij heeft papieren mee naar huis gekregen om door te lezen, in te vullen en te ondertekenen. Klaagster heeft een medische vragenlijst gedateerd 9 juni 2008 ingevuld en ondertekend en een formulier geheten ‘Informed consent Borstvergroting’ dat zij met dagtekening 10 juni 2008 heeft ondertekend.

Bij de operatie is prothesemateriaal van de firma J. gebruikt, 330 cc volume; tevoren was gesproken over een volume van 290 cc.

De operatie is uitgevoerd onder sedatie in combinatie met locale verdoving.

Verweerder houdt zich uitsluitend bezig met esthetische borstchirurgie.

Wegens aanhoudende pijnklachten is verweerster op 27 oktober 2008 naar de huisarts gegaan; van daar werd zij verwezen naar een ziekenhuis, waar op 30 oktober 2008 haar protheses door een andere chirurg zijn verwijderd ”.

3.2.      De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster stelt dat verweerder fouten heeft gemaakt op het gebied van

- informatieverstrekking vooraf

- begeleiding en informatieverstrekking achteraf

- de manier van opereren

- laster en intimidatie

Klaagster heeft haar klacht nader toegelicht. Het college zal hierna op deze toelichting ingaan.

4. Het standpunt van verweerder

Het is de gewoonte van verweerder om zowel mondeling als schriftelijk informatie te geven over de (risico’s van de) ingreep, die overigens een routine-ingreep met een laag risico betreft. Een nulrisico bestaat echter niet.

De keuze voor een J.-implantaat was gerechtvaardigd; dit voldoet, als alle implantaten die binnen de EU worden aangeboden, aan CE-certificering.

De (pijn)klachten van klaagster na de operatie waren aspecifiek. Verweerder heeft klaagster gevraagd of de klachten niet aan hyperventilatie gerelateerd waren.

De door verweerder gehanteerde operatietechniek is internationaal geaccepteerd. Met deze techniek heeft verweerder ongeveer 1500 ingrepen gedaan zonder één complicatie.

De grootte van het implantaat wordt vooraf besproken maar het uiteindelijke volume hangt af van de weefselomstandigheden gedurende de ingreep. Een maximumvolume is niet afgesproken. Een perfect (symmetrisch) resultaat is bijna nooit haalbaar.

Pockets worden tijdens de ingreep gemaakt onder visuele controle, maar de spier kan (verschillend) druk uitoefenen op de prothese.

Heroperatie was niet (spoed)geïndiceerd.

Verweerder betwist de gestelde laster en intimidatie ”.

3.3.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd:

“ 5. De overwegingen van het college

De informatie vooraf.

Voorafgaande aan de operatie hebben twee informatieve gesprekken, waaronder een met verweerder, plaatsgevonden. Daarnaast heeft klaagster een informatieformulier ter bestudering mee naar huis gekregen. In beginsel kan daarmee de informatie als voldoende worden aangemerkt. In het formulier wordt niet gewezen op het risico van chronische pijn en niet is gesteld of gebleken dat daarop in de gesprekken is gewezen. Daargelaten de vraag of de door klaagster beschreven chronische pijn een gevolg is van de borstoperatie is het college van oordeel dat het niet tot de ten tijde van de operatie geldende professionele standaard behoorde om patiënten te waarschuwen voor dergelijke pijn.

De operatie

Het college overweegt in de eerste plaats dat de gebruikte J.-protheses, waarover klaagster zich beklaagt, voldoen aan de daaraan in redelijkheid te stellen eisen, ook als rekening wordt gehouden met bijzondere fysiologische eigenschappen van klaagster.

Dat de voorwaarden waaronder werd geopereerd niet adequaat waren is, gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door verweerder, niet komen vast te staan of aannemelijk geworden; evenmin is komen vast te staan dat verweerder, die een zeer ruime ervaring heeft met esthetische borstoperaties, niet bekwaam zou zijn een dergelijke operatie uit te voeren, ondanks het feit dat hij geen plastisch chirurg is.

Naar het oordeel van het college kan niet worden vastgesteld dat de pockets te groot waren. De operateur heeft geen volledige invloed op de omvang van de pockets; bovendien was de oorspronkelijke omvang ten tijde van de verwijdering van de protheses niet meer vast te stellen. Het college volgt niet de redenering van de voor een second opinion door klaagster inschakelde plastisch chirurg, die spreekt van overmatige speling van de pockets, nu ten tijde van de second opinion de mate van de speling niet meer met zekerheid kon worden vastgesteld.

Ook is niet gebleken dat de borsten ten gevolge van de operatie te ver naar de zijkant geplaatst zouden zijn op zodanige wijze dat verweerder daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. In dit verband overweegt het college dat niet mag worden verwacht dat een dergelijke operatie een aan een ideaalbeeld beantwoordend resultaat zal hebben. 

Een punt van aandacht is wel, dat peroperatief is besloten grotere protheses te gebruiken dan preoperatief besproken. Hoewel voor een dergelijke beslissing goede redenen kunnen bestaan, had daarover wel overlegd moeten worden. Het verschil in grootte is echter zodanig gering dat terzake geen tuchtrechtelijk verwijt op zijn plaats is.

De begeleiding achteraf en intimidatie

Na de operatie, te beginnen met de volgende dag, is er nog wel contact geweest. Op zeker moment is echter de vertrouwensbasis komen te ontvallen, zeker nadat klaagster een second opinion had ingewonnen. Dat verweerder echter op tuchtrechtelijk verwijtbare wijze is tekortgeschoten in de hem betamende nazorg is het college niet gebleken.

Verder lopen de lezingen van de partijen met betrekking tot de gestelde intimidatie van klaagster door verweerder uiteen.

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dat berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Slotsom

Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat de klacht ongegrond is ”..

4.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 3.1..

5.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

5.1.      Klaagster heeft negen grieven ingediend en beoogt in essentie de zaak – met uitzondering van de luchtbehandeling in de operatiezaal – in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Wat zij daartoe aanvoert, komt neer op een herhaling van haar stellingen  in eerste aanleg. Aangenomen mag worden dat klaagster de bestreden beslissing vernietigd wenst te zien, met gegrondverklaring van haar klachten.

5.2.      De arts heeft – onder verwijzing naar zijn in eerste aanleg aangevoerde argumenten – verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

Beoordeling

5.3.      Nu klaagster de zaak grotendeels in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voorlegt, oordeelt dit college het opportuun om die zaak te behandelen in dezelfde volgorde als het Regionaal Tuchtcollege dat heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

De informatie vooraf

5.4.      Het Centraal Tuchtcollege is, met het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat de informatie vooraf als voldoende kan worden aangemerkt. Hoewel er bij een cosmetische operatie als de onderhavige hogere eisen mogen worden gesteld aan de preoperatieve informatie dan bij een medisch noodzakelijke ingreep, kan niet worden vastgesteld dat die informatie in dit geval ontoereikend is geweest. De kans op chronische pijn is bij de onderhavige ingreep niet dusdanig groot dat voorafgaande informatie ter zake op zijn plaats was, nog daargelaten de vraag of de in het onderhavige geval opgetreden pijn het gevolg is geweest van de ingreep als zodanig.

De operatie

5.5.      Eveneens in overeenstemming met het Regionaal Tuchtcollege, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de gebruikte protheses – rekening houdend met de bijzondere fysiologische eigenschappen van klaagster – qua merk en uitvoering voldeden aan de destijds in redelijkheid te stellen eisen. Uitvoering van de onderhavige ingreep onder lokale verdoving met sedatie is niet ongebruikelijk; de arts valt ter zake dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Anders dan klaagster, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het de arts evenmin tuchtrechtelijk valt te verwijten dat hij klaagster niet heeft voorgelicht over de voor- en nadelen van toegepaste J.-protheses, vergeleken met andere protheses. Dat de arts – die, hoewel hij geen plastisch chirurg is, een zeer ruime ervaring heeft met esthetische borstoperaties – niet bekwaam zou zijn een dergelijke operatie uit te voeren, is geenszins aannemelijk geworden.

Wat betreft de omvang van de pockets stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat steeds enige speling nodig is om de gewenste contouren te bereiken en dat van overmatige speling niet is gebleken. De implantaten zijn inmiddels verwijderd en daarbij heeft geen objectief onderzoek plaatsgevonden, althans er is geen objectieve informatie (in de vorm van foto’s, metingen en dergelijke) overgelegd. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan niet uitsluitend op basis van de verklaring van de plastisch chirurg die door klaagster is ingeschakeld voor een second opinion, worden geconcludeerd dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Datzelfde geldt de locatie van de pockets (en daarmee van de implantaten). Bij een en ander tekent het Centraal Tuchtcollege nog aan dat na vijf maanden in de regel nog geen definitieve eindsituatie is te verwachten.

Tot slot speelt de vraag of de arts ten onrechte grotere implantaten (van 330 cc) heeft aangebracht dan als maximum door klaagster zou zijn aangegeven (300 cc). De arts ontkent niet dat er voorafgaand aan de ingreep over de maximale omvang van de implantaten is gesproken, maar stelt wel dat hij dienaangaande nimmer een harde toezegging heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt die stelling van de arts aannemelijk. Wat de meest geëigende omvang van de implantaten is, kan immers  - afhankelijk van de aangetroffen fysieke omstandigheden – pas tijdens de ingreep goed worden vastgesteld. Waar voorts het verschil tussen 300 cc en 330 cc visueel, ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, valt te verwaarlozen, en niet aannemelijk is geworden dat de keuze voor 330 cc in dit geval onjuist is geweest, valt de arts ter zake geen verwijt te maken.

De begeleiding achteraf en intimidatie

5.6.      De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege op dit punt geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

Slotsom

5.7.      Met het voorgaande behoeven de namens klaagster geformuleerde grieven geen nadere bespreking meer. Daarmee dient het beroep van klaagster te worden verworpen.

6.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, prof.mr. J.K.M. Gevers en mr. M. Zandbergen, leden-juristen, dr. R.T. Ottow en drs. R.E.F. Huijgen, leden- beroepsgenoten, en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 7 juni 2012.               Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.