ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2035 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.181

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2035
Datum uitspraak:	15-05-2012
Datum publicatie:	15-05-2012
Zaaknummer(s):	c2011.181
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater. Klaagster verwijt haar ernstige nalatigheid, laconiek en verwijtbaar handelen, strijdig met hetgeen van een arts in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht. Meer in het bijzonder verwijt zij de psychiater patiënte, klaagsters dochter, die was opgenomen met een rechterlijke machtiging en suïcidaal was met verlof te hebben laten gaan met nauwelijks geld op zak en geen actie te hebben ondernomen toen patiënte niet terugkeerde. Tenslotte verwijt zij de psychiater slechte nazorg door de inrichting. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat er geen aanwijzing is dat patiënte daadwerkelijk specifiek is behandeld voor de al langer bestaande forse psychiatrische aandoeningen en dat de arts signalen van suïcidaliteit heeft gemist en acht het eerste klachtonderdeel in zoverre gegrond. Ook het tweede klachtonderdeel acht het college gegrond en legt de maatregel van berisping op. Het beroep van de arts tegen de gegrondverklaring van beide klachtonderdelen slaagt. In dit stadium van de behandeling mocht worden volstaan met het wegnemen van de gevaren waarvoor de RM was verleend door te werken aan stabiliseren van de alcohol- en medicijnverslaving, het opbouwen van de vertrouwensrelatie en het op geleide en onder voorwaarden geven van vrijheden o.a. in de vorm van korte verloven. Er was voor arts geen aanleiding om het verlof van 6 op 7 januari waarvan patiënte niet terugkeerde niet toe te staan. De keuze van de arts om niet onmiddellijk in te grijpen toen patiënte niet op het afgesproken tijdstip van verlof terugkeerde acht het Centraal Tuchtcollege onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.181 van:

A., psychiater, wonende te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr. P. van den Berg, advocaat te Middelburg,

tegen

C., wonende te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 9 maart 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 maart 2011, onder nummer 2010-042, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van berisping opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 maart 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door I., en de arts, bijgestaan door mr. Van den Berg. Partijen hebben hun beroep en verweer over en weer doen toelichten aan de hand van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

2.1 Klaagster is de moeder van E., geboren op 22 september 1979 en door suïcide overleden in januari 2009, hierna: patiënte of E.. Bij patiënte was al vele jaren sprake van een eetstoornis (Anorexia), terwijl zij tevens bekend was met andere psychiatrische aandoeningen waarvoor zij onder behandeling was.

2.2 Op 6 oktober 2008 is door de rechtbank een voorlopige machtiging tot opname in een psychiatrisch ziekenhuis (RM) verleend voor de duur van zes maanden. Dit op grond van een stoornis van de geestvermogens in de vorm van borderline in combinatie met alcoholafhankelijkheid, waardoor het gevaar bestaat dat patiënte zich in ernstige mate zal verwaarlozen. Diezelfde dag is E. opgenomen op de Intensive Care (IC) van het ziekenhuis in F., na een overdosis drank en aspirine. Op 8 oktober 2008 is patiënte opgenomen in het psychiatrisch Ziekenhuis G., waar E. onder behandeling van de arts kwam te staan. Deze behandeling heeft met name bestaan uit het successievelijk toekennen van meer vrijheden, dit met het oog op het streven naar ontslag en het betrekken van een eigen woning.

2.3 Patiënte heeft op 6 januari 2009 toestemming gekregen voor verlof tot 7 januari 2009 om 12.00 uur, dit onder de voorwaarde dat zij geen alcohol zou gebruiken. E. woog toen tussen de 28 en 30 kilo. Toen E. niet van verlof terugkwam is aanvankelijk - zonder resultaat – geprobeerd haar telefonisch te bereiken. De arts heeft vervolgens besloten om af te wachten en niet de politie in te schakelen. Omdat de ambulante behandelaar van E. op 8 januari vrij was heeft de arts besloten om te wachten tot 9 januari 2009. Op 9 januari 2009 is uiteindelijk met behulp van de politie de woning betreden, alwaar patiënte levenloos werd aangetroffen.

3. De klacht

3.1 De arts wordt ernstige nalatigheid, laconiek en verwijtbaar handelen verweten, strijdig met hetgeen van een arts in de gegeven omstandigheden verwacht mag worden. Meer in het bijzonder wordt de arts verweten (i) dat zij E. met nauwelijks geld op zak, terwijl patiënte per 6 oktober 2008 een rechterlijke machtiging had en suïcidaal was op verlof heeft laten gaan op een moment dat zij door haar extreme ondergewicht thuishoorde in een ziekenhuisbed, (ii) dat het zo lang heeft geduurd voordat men E. ging zoeken, alsmede (iii) de slechte nazorg door de inrichting (onder meer bestaande uit het teruggeven van de spullen van E. in een vuilniszak met beschimmeld eten). Volgens klaagster had E. wel degelijk eerder zelfmoordpogingen gedaan. Klaagster noemt in dit verband 2004 toen E. een overdosis slaappillen had geslikt en de gebeurtenissen op 6 oktober 2008 toen E. op de IC belandde.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts voert aan dat de behandeling bestond uit het langzaam toekennen van meer vrijheden, dit ter verwerving van ziekte-inzicht en met het oog op uiteindelijk ontslag.

Patiënte hield zich heel behoorlijk aan de afspraken. Slechts twee maal heeft zij zich in december 2008 niet aan de afspraken gehouden, maar dit is steeds zonder problemen goed gekomen. Er was daarom geen reden voor de arts om de verloven in te trekken en de met patiënte gemaakte afspraken te verbreken. De arts hecht eraan te benadrukken dat de eetstoornis van patiënte – of haar verzwakte lichaam – niet de oorzaak is geweest van haar overlijden. De reden van het overlijden was suïcidaliteit. Weliswaar liet patiënte chronisch destructief gedrag zien, maar zij was niet bekend met actieve suïcidale handelingen. In het medisch dossier van patiënte speelt suïcidaliteit nauwelijks een rol, terwijl de RM evenmin op die grond was verleend. Ondanks het geringe lichaamsgewicht van patiënte, leek het goed met haar te gaan. Het lage lichaamsgewicht vormde voor de arts daarom geen reden om E. elke vrijheid te ontnemen.

De arts achtte het in het belang van patiënte om niet onmiddellijk de politie in te schakelen toen ze op 7 januari 2009 niet terugkwam, dit om de opgebouwde vertrouwensrelatie niet kapot te maken en een goede behandeling in de weg te staan. Er waren volgens de arts geen aanwijzingen dat sprake was van acuut gevaar. Wél heeft de arts op 8 januari 2009 intensief overleg gepleegd met de crisisdienst van G..

Tot slot betwist de arts dat zij de problemen van E. te lichtvaardig heeft opgevat en dat haar een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden.

5. De beoordeling

5.1 Klaagster wordt als moeder van de overleden patiënte als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 Wet BIG aangemerkt.

5.2 Het College stelt het volgende voorop. Vaststaat dat bij patiënte sprake was van reeds langer bestaande anorexia nervosa, leidend tot een extreem laag lichaamsgewicht. Daarnaast was al langer sprake van forse psychiatrische aandoeningen, waarbij patiënte in 2005 als borderline was gediagnosticeerd. De complete behandelverantwoordelijkheid ten aanzien van patiënte lag bij de arts, zoals de arts ter zitting aangaf, inclusief die met betrekking tot het inzetten van lichamelijk onderzoek en behandeling. Er is echter geen aanwijzing, noch blijkend uit het medisch dossier noch anderszins, dat patiënte daadwerkelijk specifiek voor deze ernstige aandoeningen is behandeld. Een opnameverslag, verslag van psychiatrisch onderzoek of behandelplan is in het medisch dossier niet aangetroffen, terwijl de arts, desgevraagd ter zitting, daarvan ook geen melding heeft kunnen maken. Noch van behandeling (door een internist) van de anorexia en/of behandeling met medicatie, noch van deugdelijke (gespreks)therapeutische behandeling is sprake geweest. Volstaan is met het successievelijk, op geleide van (vermeend) resultaat, toekennen van meer vrijheden en het opbouwen van vertrouwen. Dit wordt in de gegeven omstandigheden ontoereikend geacht.

Daarbij komt dat de arts signalen van suïcidaliteit heeft gemist. Het gaat niet aan om de overdosis van 2004 en 6 oktober 2008 louter toe te schrijven aan behoefte aan rust en een protest tegen de verleende RM en daarbij andere risicofactoren, zoals de anorexia en de afhankelijkheid van alcohol en pillen, buiten beschouwing te laten. De ernstige lichamelijke verzwakking van patiënte is onmiskenbaar een niet te verwaarlozen factor geweest. Alhoewel het College begrijpt en ook klaagster inziet dat zelfmoord niet steeds is te voorkomen, had van de arts meer aandacht voor dit gevaar verwacht mogen worden. Ontoereikend in dit verband is de stelling van de arts dat klaagster zich niet suïcidaal uitte. De klacht is in zoverre en met name ten aanzien van klachtonderdeel (i) gegrond.

5.3 Ook klachtonderdeel (ii) is gegrond. Uit het voorgaande vloeit voort dat de arts zich teveel heeft gefixeerd op de door haar ingezette behandeling bestaande uit het toekennen van meer vrijheden en het opbouwen van vertrouwen. Het daarmee verband houdende “afwachten” is in lijn hiermee wel te verklaren, maar daardoor nog niet juist. Gelet op het voorgaande had de arts eerder dienen in te grijpen.

5.4 Omtrent klachtonderdeel (iii) overweegt het College dat het handelen van G. op dit punt niet direct aan de arts kan worden toegerekend. In zoverre faalt dit klachtonderdeel.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de arts duidelijk onder de maat is gebleven. Dit leidt ertoe dat deze klacht gegrond is, behoudens ten aanzien van klachtonderdeel (iii) waarvan de arts geen persoonlijk verwijt kan worden gemaakt.

Het College acht na te melden maatregel, gelet op de ernst van de zaak, passend en geboden.”

Ontvankelijkheid

Anders dan klaagster betoogd heeft de arts de aanvullende gronden van het beroepschrift tijdig per fax ingediend zodat het verzoek om deze niet ontvankelijk te verklaren wordt afgewezen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2. De feiten, met dien verstande dat niet vaststaat dat E. toen zij op 6 januari 2009 met verlof ging tussen de 28 en 30 kilo woog, zoals klaagster stelt, nu dat uitdrukkelijk door de arts wordt betwist.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. In deze procedure gaat het – kort samengevat – om het volgende. De rechtbank D. heeft bij beschikking van 6 oktober 2008 voorlopige machtiging verleend tot het doen opnemen en het doen verblijven van E. in een psychiatrisch ziekenhuis voor de duur van zes maanden. De rechtbank heeft daartoe het volgende overwogen:

“ Uit de geneeskundige verklaring en uit de verklaringen van de gehoorde personen blijkt dat betrokkene lijdt aan een stoornis van de geestesvermogens in de vorm van borderline in combinatie met alcoholafhankelijkheid. Onder invloed van deze stoornis is er bij betrokkene sprake van een gestoord realiteitsbesef, geen ziekte-inzicht, het verzetten tegen aangeboden hulp, het niet na komen van afspraken met huisarts en behandelend psychiater, het verwaarlozen van de woning en onbetrouwbaarheid met betrekking tot het innemen van medicatie.

Betrokkene veroorzaakt door deze stoornis van de geestvermogens gevaar, dat niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Het gevaar bestaat hierin dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen.[…] “

In het kader van de voorlopige rechterlijke machtiging is E. op 8 oktober 2008 bij G. opgenomen. Vanaf die datum was de arts haar behandelaar. E. keerde niet terug van een haar van 6 tot 7 januari 2009 verleend verlof. Op 9 januari 2009 bleek dat zij door suïcide was overleden.

4.2. Klaagster heeft de arts in eerste aanleg ernstige nalatigheid, laconiek en verwijtbaar handelen verweten. In het bijzonder houdt de klacht in dat

(i) de arts E. met nauwelijks geld op zak, met een rechterlijke machtiging en suïcidaal met verlof heeft gestuurd,

(ii) toen E. niet van verlof terugkeerde eerder gezocht had moeten worden en

(iii) de nazorg slecht was.

4.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen dat de arts, bij wie de behandelverantwoordelijkheid lag, E. niet heeft behandeld voor de al langer bij haar bestaande forse psychiatrische aandoeningen en dat de arts signalen van suïcidaliteit heeft gemist. In zoverre is de klacht met name ten aanzien van het eerste klachtonderdeel gegrond, aldus het Regionaal Tuchtcollege. Ook het tweede onderdeel van de klacht is door het Regionaal Tuchtcollege gegrond bevonden. De arts had eerder moeten ingrijpen toen E. niet terugkeerde van verlof.

Het derde onderdeel van de klacht achtte het Regionaal Tuchtcollege ongegrond omdat het handelen van G. niet aan de arts toegerekend kon worden.

4.4. De arts is onder aanvoering van drie grieven en met een aantal algemene opmerkingen van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat twee klachtonderdelen gegrond zijn en van de haar opgelegde maatregel van berisping in beroep gekomen. Tegen het oordeel dat het derde klachtonderdeel ongegrond is door partijen geen beroep ingesteld. Dat deel van de klacht is in beroep niet meer aan de orde.

4.5. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd met impliciet de conclusie tot verwerping van het beroep.

4.6. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De voorlopige rechterlijke machtiging is verleend vanwege het gevaar van ernstige verwaarlozing veroorzaakt door een stoornis van de geestvermogens in combinatie met verslaving aan medicatie en alcohol. De opname van E. bij G. was er op gericht de gevaren waarvoor de rechterlijke machtiging was verleend af te wenden door de alcohol- en medicatieverslaving te stabiliseren, vertrouwen te winnen om een behandelrelatie op te bouwen en in nauwe samenwerking met sociaal psychiatrisch verpleegkundige mevrouw H. een basis te leggen voor een toekomstige ambulante behandeling. In dat beleid paste het E. –zo mogelijk- geleidelijk meer vrijheid te geven. Op

2 december 2008, ongeveer twee maanden na haar opname bij G., mocht E. voor het eerst kort met verlof tot 4 december 2008. Hierna volgden nog een zestal korte verloven, die steeds goed zijn verlopen. Er was naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voor de arts geen aanleiding om niet in te stemmen met het verlof van 6 op 7 januari 2009. De aan het verlof gestelde voorwaarden over het tijdstip van terugkeren en het verbod alcohol te gebruiken kwam E. steeds na. Tweemaal heeft zij tijdens een verlof telefonisch gemeld dat zij niet op het afgesproken tijdstip kon terugkeren. Beide keren kwam zij terug op het nader afgesproken tijdstip. Ook de eetstoornis, waar E. aan leed, was geen contra-indicatie voor het verlenen van verlof. Binnen de instelling was bekend dat er bij E. al jaren sprake was van anorexia en uit het medisch dossier kan worden opgemaakt dat er voldoende aandacht is besteed aan mogelijke gevaren die deze aandoening voor E. kon meebrengen.

Voorts is niet gebleken dat er specifieke signalen waren, die de arts niet had mogen missen, dat er bij E. sprake was van suïcidaliteit.

De behandeling in het kader van de rechterlijke machtiging bij G. was, zoals hiervoor al is overwogen, primair gericht op het afwenden van de gevaren waarvoor de rechterlijke machtiging was verleend en nog niet op de behandeling van de onderliggende psychiatrische stoornissen. De crisisopname was bedoeld om de situatie van E. te stabiliseren en een vertrouwensrelatie op te bouwen, onder andere door het geleidelijk meer toestaan van vrijheden in de vorm van verlof om de onderliggende stoornissen daarna vanuit de thuissituatie ambulant te kunnen behandelen. Dit beleid acht het Centraal Tuchtcollege niet onjuist en daarom niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Al het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat het eerste onderdeel van de klacht ongegrond is.

4.7. Dat geldt ook voor het tweede onderdeel van de klacht. De arts heeft ervoor gekozen E. de kans te geven om, zoals zij ook tweemaal eerder had gedaan, de gemaakte afspraken na te komen en alsnog zelf van verlof terug te komen. Toen dat niet gebeurde en E. telefonisch onbereikbaar bleef, heeft de arts in overleg met het crisisteam van G. besloten nog een dag af te wachten, om mevrouw H., die verlof had, te vragen de volgende dag naar de woning van E. te gaan. De arts wilde de opgebouwde vertrouwensrelatie niet verstoren door een bezoek aan de woning door onbekenden. Toen mevrouw H. ook de volgende dag geen gelegenheid bleek te hebben, heeft de arts besloten niet langer te wachten en heeft zij andere medewerkers van G. gevraagd met behulp van de politie de woning binnen te gaan. De door de arts gemaakte keuze is in overleg met het crisisteam en op rationele gronden gemaakt en kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onder de gegeven omstandigheden de toets der kritiek doorstaan.

4.8. Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing voor zover de klachtonderdelen (i) en (ii) gegrond zijn verklaard vernietigen en opnieuw rechtdoende ook deze klachtonderdelen ongegrond verklaren. De opgelegde maatregel van berisping komt hiermee te vervallen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin klachtonderdelen (i) en (ii) gegrond zijn verklaard en aan de arts de maatregel van berisping is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende;

wijst de klachtonderdelen (i) en (ii) af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. M. Drost en drs. A.C.L. Allertz, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 15 mei 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.