ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1999 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.071

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1999
Datum uitspraak:	08-05-2012
Datum publicatie:	08-05-2012
Zaaknummer(s):	c2011.071
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verblijft in een forensisch psychiatrisch centrum. Hij heeft huidklachten rondom zijn geslachtsorganen en nadien ook last van een drukkend gevoel in dat gebied. Hij verwijt de aan het centrum verbonden huisarts dat deze ondanks herhaald verzoek heeft nagelaten zijn volledige naam en het medisch dossier te verstrekken, alsook het niet volledig bijhouden van dat dossier; dat de arts de klager onheus bejegend zou hebben; dat hij te laat een (juiste) diagnose zou hebben gesteld; dat hij klager zou hebben overbehandeld met geneesmiddelen en dat hij ten onrechte niet (tijdig)zou hebben doorverwezen naar een dermatoloog en een uroloog. De klachten worden ongegrond verklaard.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.071 van:

A., verblijvende in het Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) B. te C., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mw.mr. A.L. Louwerse, advocaat te Hoofddorp,

tegen

D., arts, wonende te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mw.mr. S. Slabbers, jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 14 september 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen huisarts D. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 september 2010, onder nummer 2009 T 179a heeft dat College de klacht, als kennelijk ongegrond en zonder nader onderzoek, in raadkamer afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 maart 2012, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door

mr. Louwerse voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Slabbers voornoemd.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. Louwerse heeft dat namens klager gedaan aan de hand van aantekeningen die zij in enkelvoud aan de secretaris heeft overgelegd; namens de arts is ermee ingestemd dat overhandiging aan hem achterwege is gebleven.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Sinds 17 juni 2008 verblijft klager in het FPC B.. In verband met al langer bestaande huidklachten van irritatie/roodheid rondom zijn geslachtorganen meldde klager zich al gauw bij de arts. Klager kreeg Nizoral crème voorgeschreven ter bestrijding van een schimmelinfectie. Er is een SOA test afgenomen, die negatief bleek te zijn.

Wegens aanhouden van de klachten werd in overleg met een dermatoloog Diflucan voorgeschreven, waarna het iets beter leek te gaan. Op 21 augustus 2008 heeft de arts nogmaals Diflucan voorgeschreven. Klager had nu ook last van een drukkend gevoel in het gebied tussen zijn testikels en anus.

Op 9 oktober 2008 schreef de arts de crème Fucidine voor, waarna in verband met bijwerkingen op 23 oktober 2008 een 3^e kuur Diflucan werd voorgeschreven. Daar klager wederom last had van bijwerkingen werd nu ook de Diflucan stopgezet en schreef de arts Aerius voor.

In verband met de aanhoudende huidklachten is er in november 2008 bloedonderzoek verricht. Daarnaast heeft de arts Movicolon voorgeschreven, vanwege de klachten in de perineum-regio. Er heeft een urine-onderzoek plaatsgevonden en de PSA in het bloed werd bepaald.

Op 9 april 2009 bezocht klager de arts wederom in verband met de aanhoudende huidklachten. De arts schreef na overleg met de dermatoloog Dactacort voor.

Op 7 mei 2009 meldde klager zich opnieuw bij de arts. Klager werd doorverwezen naar een uroloog. Begin juni 2009 is klager door de uroloog gezien, waarna klager is doorverwezen naar een fysiotherapeut.

In juni 2009 is klager doorverwezen naar een dermatoloog voor zijn huidproblemen ”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. De klacht

Ondanks dat klager de arts meermalen heeft verzocht om een verwijzing naar een specialist voor zijn (huid)klachten, weigerde de arts daar gehoor aan te geven. Klager heeft uiteindelijk 11 maanden moeten wachten op een afspraak bij een uroloog en meer dan 14 maanden op een afspraak bij een dermatoloog. Klager acht dit onredelijk en onbillijk. Klager heeft door de handelwijze van de arts onnodige pijn gehad.

De arts heeft meerdere behandelingen voorgeschreven, telkens ter bestrijding van schimmelinfecties, echter steeds zonder resultaat. Daarbij heeft de arts klager nooit laten testen op een eventuele aanwezige schimmel. Klager voelt zich niet serieus genomen door de arts, nu de arts tijdens een consult heeft aangegeven dat het wellicht tussen de oren van klager zat.

Klager verwijt de arts, kort samengevat, dat hij:

- te laat een (juiste) diagnose heeft vastgesteld;

- heeft overbehandeld met geneesmiddelen;

- ten onrechte niet (tijdig) heeft doorverwezen naar een dermatoloog c.q. een

uroloog

4. Het standpunt van de arts

De arts is als huisarts sinds medio 2008 werkzaam in het FPC B..

De arts heeft op 23 juni 2008 Nizoral crème voorgeschreven op verdenking van schimmelinfectie penis. Uit voorzorg is een urineonderzoek gedaan. De uitslag luidde: geen bijzonderheden. Op 10 juli 2008 heeft de arts een SOA-test gedaan. De uitslag was negatief. De nizarol crème werd afgebouwd, omdat de klachten waren verminderd.

Op 31 juli 2008 heeft de arts voorgesteld een dermatoloog te consulteren. Aangezien het maken van een afspraak een lange wachttijd met zich meebrengt, heeft de arts, in overleg met klager, telefonisch contact opgenomen met een dermatoloog. Op advies van de dermatoloog heeft de arts Diflucan voorgeschreven en heeft een glucosemeting plaatsgevonden.

Op 21 augustus 2008 klaagde klager over een drukkend gevoel. De arts ziet na inspectie geen aanleiding om op dat moment opnieuw contact op te nemen met de dermatoloog. Het recept voor de Diflucan werd verlengd.

Op 9 oktober 2008 bezocht klager een collega van de arts vanwege irritatie aan de penis. In verband met verdenking van overbehandeling schrijft de collega Fucidine crème voor.

Op 23 oktober 2008 wordt in verband met een mogelijke bijwerking de Fucidine crème gestopt en heeft de arts opnieuw Diflucan voorgeschreven.

Op 20 november 2008 zag klager opnieuw de collega van de arts. Uit voorzorg werd opnieuw laboratorisch onderzoek verricht. Dit leverde wederom geen bijzonderheden op.

Op 5 maart 2009 heeft de collega van de arts klager weer gezien. De arts wijst voor dit consult naar de patiëntenkaart: “uitgebreid gesprek over fixatie op kruis-angsten en het gevoel niet serieus genomen te voelen. BEL: ter compensatie en uitsluiten van: urine onderzoek en PSA in bloed bepalen”. De uitslagen waren opnieuw normaal, waarna een expectatief beleid volgde.

Op 9 april 2009 heeft de arts de dermatoloog geconsulteerd. Deze raadde aan Dactacort crème gedurende twee weken en bij geen resultaat Cutivate crème.

Op 7 mei 2009 vond een verwijzing naar de uroloog plaats. Beide crèmes hadden geen resultaat opgeleverd en er was sprake van klachten van een niet normaal gevoel tussen anus en penis. De uroloog heeft op 9 juni 2009 geen bijzonderheden vastgesteld en vermoedde het pelvisch stress syndroom. Op advies van de uroloog werd klager naar de fysiotherapeut verwezen. Er werd niet geadviseerd klager door te verwijzen naar een dermatoloog.

Op 25 juni 2009 vond op verzoek van de psychiater van klager een verwijzing plaats naar een dermatoloog. Deze constateerde geen afwijkingen. Er was geen vervolgconsult.

De arts betwist dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij behoorde te betrachten ten opzichte van klager. De arts heeft juist medisch specialisten om consult gevraagd, klager doorverwezen en de medicijnen voorgeschreven die, mede gezien de adviezen van de medisch specialisten, voor de hand lagen. Het ging om een gecompliceerde casus, waarbij het zoeken was naar de juiste diagnose en behandeling. De arts heeft klager daarbij wel degelijk altijd serieus genomen. De arts heeft daarbij ook geconstateerd dat klager een buitengewone fixatie had op bepaalde lichaamsdelen. Dit heeft de arts met (respect voor) klager besproken. Een uitspraak als ‘dat het tussen de oren van klager zat’, heeft de arts nimmer gedaan.

De arts betwist dat klager continue om een doorverwijzing naar een dermatoloog heeft verzocht. Tevens betwist de arts dat er sprake was van overbehandeling en voorts (ten dele) dat de klachten van klager nooit zijn opgelost. Het is namelijk met tijden wel goed gegaan ”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De beoordeling

Na bestudering van de ingekomen stukken constateert het College dat de klacht een drietal klachtonderdelen omvat. Een vierde klachtonderdeel, met betrekking tot de interactie tussen Seroquel en Azolen, is bij repliek ingetrokken. Over dit klachtonderdeel zal het College zich derhalve verder niet uitlaten. De drie resterende klachtonderdelen zullen hieronder elk afzonderlijk worden behandeld.

5.1 Het eerste klachtonderdeel betreft het verwijt dat de arts te laat een (juiste) diagnose heeft gesteld. Klager bezocht de arts vanwege een irritatie aan de penis. De symptomen waren niet specifiek voor een bepaalde aandoening. In een latere fase speelden ook klachten van een drukkend gevoel tussen de anus en penis.

Uit alle overgelegde gegevens blijkt dat er op geen enkel moment een zekere “correcte” diagnose is gesteld, noch initieel door de arts noch later door de huidarts en tenslotte de uroloog. Immers, geen van deze artsen heeft bij onderzoek afwijkingen kunnen vaststellen die eenduidig op een bepaalde diagnose wezen. Op grond van de door klager aangegeven klachten is een ‘proef’-behandeling gestart, gericht op de meest frequent voorkomende oorzaak van soortgelijke klachten, namelijk een schimmelhuidinfectie. Er is terecht door de arts geen kweek op schimmels ingezet. Het College merkt daarbij op dat ook in een later stadium de uroloog daar geen aanleiding voor heeft gezien. Het College constateert dat ook bij de latere urologische controle - waarbij gedacht werd aan een prostaatafwijking als oorzaak van de later opgetreden klachten - geen zekere diagnose is gesteld. Er werd slechts een bekkenbodemdysfunctie vermoed.

Bij het ontbreken van een definitieve, classificerende diagnose, alsmede gelet op de uit de stukken gebleken afwezigheid van objectiveerbare afwijkingen, kan er in ieder geval geen sprake zijn van het te laat stellen van een juiste diagnose. Dit eerste klachtonderdeel dient derhalve te worden verworpen.

5.2 Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt dat de arts klager heeft overbehandeld met geneesmiddelen. Het staat vast dat klager 150 mg Diflucan tweemaal per maand kreeg voorgeschreven en later korte tijd 150 mg tweemaal per week. Beide hoeveelheden zijn door de arts voorgeschreven conform het advies van de dermatoloog en zijn te beschouwen als een in de dermatologie niet ongewoon doseringsschema. Het College concludeert derhalve dat niet is gebleken dat er sprake is geweest van overbehandeling met Diflucan. Het College wil hierbij opmerken dat de aantekening ‘overbehandeling’, zoals vermeld in het dossier van klager, niet afkomstig is van de arts, maar van een collega die slechts een vermoeden had van overbehandeling. De conclusie luidt dat ook dit tweede klachtonderdeel ongegrond dient te worden verklaard.

5.3 Het derde, en laatste, klachtonderdeel betreft het verwijt dat de arts ten onrechte niet (tijdig) heeft doorverwezen naar een dermatoloog c.q. een uroloog.

De eerste consultatie bij de arts vond plaats op 23 juni 2008. Klager en de arts zijn het er niet over eens of, en zo ja wanneer precies, klager wel of niet verzocht heeft doorverwezen te worden naar een specialist. Vast staat dat de arts al in een vroeg stadium, namelijk op 7 augustus 2008 - en later nog op 9 april 2009 -, telefonisch met de dermatoloog overleg heeft gepleegd.

Op 7 mei 2009 wordt in het medisch dossier aangegeven dat klager persisteert in “verzoek tot verwijzing naar specialist”, maar niet is te achterhalen wanneer klager een dergelijk verzoek eerder deed. Het College is het met de arts eens dat een patiënt vanzelfsprekend op elk moment het recht heeft een verzoek tot doorverwijzing te doen, maar dat het niet vanzelfsprekend is dat de arts direct ieder verzoek honoreert. De arts heeft een eigen verantwoordelijkheid of hij het noodzakelijk vindt specialistische beoordeling en zorg in te roepen. Het College constateert dat de klachten van klager niet van dien aard waren dat de arts eerder een specialistische poliklinische beoordeling had moeten vragen. In dit geval verblijft de patiënt (klager) in een TBS-kliniek. Het College heeft er alle begrip voor dat de arts er de voorkeur aan heeft gegeven een specialist telefonisch te consulteren. Een dergelijk consult verloopt immers vlotter en dit is ook in het belang van de patiënt.

Ook dit laatste klachtonderdeel dient te worden verworpen.

Gelet op hetgeen hierboven is overwogen, komt het College tot de slotsom dat de klacht in haar geheel in raadkamer als kennelijk ongegrond dient te worden afgewezen ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1..

3.2. In aanvulling daarop stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat bij klager op

16 maart 2010 een circumcisie heeft plaatsgevonden en dat er toen door de uroloog een schimmelkweek op urine is uitgezet. De uitslag van die kweek was negatief. Na een gewenningsperiode was volgens klager de huidirritatie verdwenen; in zijn medisch dossier komen te dien aanzien geen klachten meer voor. Ten aanzien van de klachten over een drukkend gevoel tussen de anus en de penis werd – eveneens in 2010 – door de uroloog de diagnose prostatodynie gesteld, waarvoor ontspanningsoefeningen en pijnstillers werden voorgeschreven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Hij voert aan dat behalve de drie door het Regionaal Tuchtcollege geformuleerde klachten hij nog twee andere klachten heeft aangevoerd waarover dat College niet heeft geoordeeld. Voor alle klachten concludeert hij tot vernietiging van de bestreden beslissing en tot gegrondverklaring van zijn klacht met oplegging van een maatregel.

4.2. Van de niet beoordeelde klachten betreft de eerste het ondanks herhaaldelijk verzoek niet verstrekken door de arts van zijn volledige naam en van het medisch dossier alsook het niet correct bijhouden van het medisch dossier: daarin staat niet ieder verzoek tot doorverwijzing genoteerd.

4.3. Met de tweede niet beoordeelde klacht wordt geklaagd over onheuse bejegening door de arts: hij zou tijdens het consult op 7 mei 2009 tegen klager hebben gezegd dat het “tussen de oren ligt”.

4.4. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.5. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat klager de twee niet beoordeelde klachten – hierna aan te duiden als het eerste en het tweede klachtonderdeel – inderdaad al in eerste aanleg aan de orde heeft gesteld, zodat hij in zoverre ontvankelijk is in zijn beroep.

4.6. Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het Centraal Tuchtcollege dat klager zijn correspondentie en verzoeken niet tot de arts zelf heeft gericht – ook niet mondeling tijdens zijn bezoeken aan de arts – maar aan (de medische dienst van) het FPC. Niet gebleken is dat de arts daarvan op de hoogte was of behoorde te zijn zodat de arts in dat opzicht geen verwijt kan worden gemaakt. Het overgelegde patiëntendossier voldoet naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege alleszins aan de eisen die daaraan kunnen worden gesteld. Dit onderdeel van de klacht faalt derhalve.

4.7. Nu de arts ontkent dat hij zou hebben gezegd dat de klachten van klager “tussen de oren zitten”, is niet komen vast te staan dat de arts zich aldus heeft uitgelaten en moet dit tweede klachtonderdeel worden verworpen.

4.8. Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding om de bezwaren van klager inzake de drie oorspronkelijke klachten – thans als het derde, het vierde en het vijfde onderdeel aan te duiden – gezamenlijk te behandelen. Het handelen van de arts is niet ongebruikelijk geweest: aanvankelijk heeft hij gehandeld in de veronderstelling dat er sprake was van een – veel voorkomende – schimmelinfectie. Die behandeling heeft hij in een vroeg stadium telefonisch afgestemd met de dermatoloog. Het bezoeken van specialisten buiten het FPC werd destijds vanuit de leiding vanwege de daaraan verbonden risico’s en kosten ontmoedigd. De behandeling leek ook steeds enig effect te hebben. De specialisten naar wie klager nadien wel is verwezen, hebben aanvankelijk evenmin een eenduidige en juiste diagnose gesteld. Achteraf gezien, zou het beter zijn geweest als er eerder gerichte diagnostiek had plaatsgevonden door het uitzetten van een kweek of door het doorverwijzen van klager. De arts heeft aangegeven dat er inmiddels in het FPC tot dat doel maatregelen zijn genomen en dat gewerkt wordt aan verbeterde protocollen ter zake. Maar die constatering achteraf maakt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet dat de arts in tuchtrechtelijke zin een verwijt kan worden gemaakt van zijn handelen destijds. Hem kan in de gegeven omstandigheden niet worden verweten dat hij te laat een (juiste) diagnose heeft gesteld en ten onrechte niet (tijdig) heeft doorverwezen naar een specialist. Wat betreft het vierde klachtonderdeel wordt nog overwogen dat overbehandeling niet is komen vast te staan. De daartoe strekkende opmerking in het patiëntendossier is afkomstig van een collega van de arts en betreft, zoals het Regionaal Tuchtcollege ook heeft overwogen, slechts een vermoeden. Het beroep van klager wordt derhalve ook ten aanzien van de laatste drie klachten verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en H.J. Blok en prof. dr. R.Willemze, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 mei 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.